X-linked Retinoschisis

Retinoscisis (XLRS) é uma doença hereditária da retina que pode causar perda de visão precoce nos homens. Retinoschis é uma doença rara congénita da retina causada por mutações no gene RS1, que codifica retinoschisina, uma proteína envolvida na adesão intercelular e provável organização celular da retina. Retinoschis é também referida como: retinoschis juvenil, retinoschis congênita, degeneração/distrofia macular juvenil, retinoschis degenerativa e véus vítreos da retina.

a doença

retinoscísia associada a X, com uma prevalência de cerca de 1 em 15 000 a 30 000, é uma das principais causas de degeneração macular juvenil nos homens. Caracteriza-se por um envolvimento macular bilateral simétrico que começa na primeira década de vida. É causada por uma grande variedade de mutações no gene RS1 em Xp22.1-p22.3, que codifica a proteína retinoscisina. Esta proteína está envolvida na adesão intercelular e provável organização celular da retina. Retinoschis é herdada de uma maneira X-ligada com penetância completa e expressividade variável. A maioria dos indivíduos afetados são homens, já que as fêmeas heterozigóticas raramente são afetadas. No entanto, foi notificada retinoscite em mulheres não consanguíneas. O fenótipo pode ser marcadamente variável, mesmo dentro do mesmo genótipo, e pode envolver a retina periférica.

a fisiopatologia

a retinoscísica associada a X está ligada a mutações na RS1 em Xp22.1-p22.3. O gene codifica uma proteína de 224 aminoácidos chamada retinoscisina, que é secretada por fotorreceptores. Esta proteína é encontrada em toda a retina, e pensa-se estar envolvida na adesão célula-célula e desenvolvimento da arquitetura da retina de matriz intercelular através de interações com a Cristalina αβ e a β2-laminina. No exame histopatológico, a divisão em retinoscisos ligados a X ocorre predominantemente na camada de fibra nervosa.

diagnóstico

pacientes normalmente presentes na idade escolar queixando-se de má visão, embora possam estar presentes na infância com nistagmo, estrabismo, hiperopia, ectopia foveal, hemorragia, ou descolamento da retina. No entanto, existe uma grande variabilidade na gravidade da doença, que vai da visão normal à cegueira legal, mesmo entre os pacientes portadores da mesma mutação. Retinoscísica associada a X pode também apresentar-se como hemorragia vítrea espontânea ou descolamento da retina. Estas complicações ocorrem com frequência e são as principais causas da perda completa da visão.

inquirir sobre um histórico familiar consistente com a herança de X-linked.

exame Físico

Optos foto de uma criança com foveal retinoschisis

Há uma grande variação na gravidade da doença entre os pacientes, mesmo entre pacientes com a mesma mutação genética. Os pacientes tipicamente apresentam queixas de dificuldade na escola, embora os pacientes mais jovens possam apresentar mais cedo com estrabismo ou nistagmo. A acuidade Visual pode variar de 20/20 a cegueira, e depende da quantidade e localização de schisis. Na primeira apresentação, os machos afetados tipicamente têm uma acuidade visual de 20/60 a 20/120. Durante a primeira e segunda décadas de vida, a acuidade visual pode deteriorar-se ligeiramente, mas, em seguida, permanece relativamente estável até a quinta ou sexta década, quando a atrofia macular lentamente progressiva pode surgir. A perda Visual pode posteriormente progredir para a cegueira legal (acuity <20/200). A visão periférica pode ser normal nas áreas não afectadas. Scotomas absolutos podem estar presentes em áreas de retinoscis periférica, que são muitas vezes inferotemporal. A visão de cores é normalmente normal.

no exame fundoscópico, 98-100% dos pacientes têm cisis foveal, observado como um padrão de roda falante irradiando a partir da fovea e uma elevação domelike de uma camada fina de retina. Pode ser mais facilmente identificado com oftalmoscopia usando uma luz sem Vermelho. O schisisis está mais frequentemente na mácula, mas ocorre na periferia em mais de metade dos pacientes. Os retinoscis touro podem melhorar ao longo do tempo. Indivíduos > 50 anos de idade geralmente têm alterações pigmentárias e atrofia do epitélio pigmento retinal na macula. A retina interna do retinoschis pode desenvolver grandes aberturas ovais.Pode também estar presente fibrose Linear Subretinal, pigmentação, manchas brancas na retina, atenuação vascular e bainha vascular. Em casos extremos, a camada interna está ausente apenas com o vaso retiniano flutuando na cavidade vítrea, que é chamado de véu vítreo. Pode notar-se a lesão dendritiforme periférica que consiste em vasos esclerosados.

a função Visual pode ser severamente limitada com a progressão para descolamento da retina, que é mais frequentemente rhegmatógena e ocorre em 5-20% dos casos. Hemorragia vítrea é outra complicação comum, especialmente com cisis periféricos, e pode resultar em privação ambliopia. Hemorragia também pode ocorrer dentro da cavidade de schisis. Outras complicações incluem divisão intretinal, exsudado subretinal, glaucoma neovascular, arrastamento macular e atrofia óptica.

procedimentos Diagnósticos

• Digital fundus fotografia: pode ajudar com o exame de uma criança
• Vermelho-livre iluminação: pode ajudar a destacar a área de foveal schisis
• Fundo autofluorescence: aumento do fundo autofluorescence ajuda a destacar as áreas de foveal schisis

Fundo autofluorescence foto de uma criança com foveal retinoschisis

• Optical coherence tomography (OCT): schisis no superficial neural da retina e afinamento da retina. Na maioria das crianças em idade escolar, existem muitas vezes pequenos espaços císticos peri-foveal e grandes espaços císticos dentro da fovea. Após a adolescência, os espaços císticos podem não ser tão evidentes por causa do achatamento de quistos com idade crescente. Estes espaços císticos ocorrem predominantemente na camada de fibra nervosa. Os PTU podem revelar áreas de schisis que podem não ser visíveis no exame fundus.

OCT de uma criança com foveal retinoschisis

• a angiografia com Fluoresceína: pode diferenciar foveoschisis (não petaloid vazamento, pode mostrar agrupamento de corante em schisis cavidades na fase tardia) de cystoid edema macular (CME), o que mostra a característica petaloid macular o vazamento. Em indivíduos mais jovens pode ser normal. Em indivíduos mais velhos pode haver alterações atróficas no epitélio pigmento retiniano.
• electroretinograma de campo completo (ffERG): eletronegativo (onda b reduzida com onda a preservada, “forma de onda negativa”). Este não é um diagnóstico pois o diferencial para o ERG eletronegativo inclui vários outros distúrbios da retina, a onda a pode ser reduzida à medida que a doença progride, e alguns indivíduos afetados podem ter um ERG tecnicamente normal.
• os testes genéticos para mutações no gene RS1 podem confirmar o diagnóstico. Foram identificadas mais de 200 mutações causadoras de doença no gene RS1.

Laboratory test

Genetic test is available for the RS1 gene that codes retinoschisin.

diagnóstico Diferencial

• Autossômica dominante e recessiva schisis vai ter um diferente padrão de herança e pode ter um normal ffERG
• Goldmann-Favre (Enhanced S cone síndrome) tem associado nyctalopia e pigmento de aglutinação
• Degenerativas retinoschisis normalmente ocorre em indivíduos mais velhos
• Predominantemente herdada do CME e outras causas de CME
• O_matias doença
• Wagner síndrome
• síndrome de Alport

Administração

Para aqueles <10 anos de idade: Avaliação anual por um oftalmologista pediátrico ou especialista em retina.

educação dos doentes: evitar traumatismos cranianos e desportos de alto contacto / impacto

ambliopia: tratar ambliopia, especialmente em casos de retinoscopia grave, hipermetropia, ou após cirurgia para hemorragia vítrea ou descolamento da retina.Aconselhamento genético: os pacientes do sexo masculino devem ser aconselhados a passar a mutação para todas as filhas (que provavelmente serão portadores heterozigóticos assintomáticos), mas não passarão a mutação para os filhos. Os portadores femininos têm 50% de chance de passar a mutação – todos os filhos que herdarem a mutação serão afetados, As filhas que herdarem a mutação serão provavelmente portadores assintomáticos.

para aqueles com visão baixa: auxiliares de visão baixa (livros de texto de impressão grande), assentos preferenciais na frente da sala de aula, esmolas com alto contraste.Os inibidores da anidrase carbónica podem ajudar a melhorar as cavidades de schisisis em OCT. Foi referido que a dorzolamida tópica ou a acetazolamida sistémica são benéficas para a melhoria dos espaços com aspecto cístico em OCT. A melhoria clínica pode ser monitorizada com melhorias da acuidade visual e redução do fluido cístico em OCT. A terapia genética com RS1 intra-ocular em ratinhos nocaute restaurou a função da onda B. Em 2015, dois ensaios de terapia genética XLRs humanos foram iniciados (National Eye Institute: ClinicalTrials NCT02317887; AGTC, Inc: ClinicalTrials NCT0241662).

• o ensaio NEI está a avaliar a segurança de um vector de transferência de genes (AVV-RS1) em humanos. Encontrou o encerramento das cavidades de schisis em um indivíduo com doses mais elevadas, o que também causou inflamação ocular.
• o ensaio AGTC está a avaliar a segurança e eficácia de um vector viral recombinante associado ao adeno que expressa retinoscisina (rAAV2tYF-CB-hRS1) em doentes com retinoshis associada ao X. O estudo foi interrompido devido à inflamação e à ausência de sinais positivos de tratamento clínico.

cirurgia

• complicações como descolamento da retina e hemorragia vítrea podem requerer intervenção cirúrgica.A fotocoagulação a Laser pode impedir o descolamento da retina. No entanto, também pode induzir o desapego.A drenagem externa também foi tentada.

Prognóstico

Início geralmente ocorre na primeira década de vida, e a acuidade visual (VA) com a primeira apresentação é geralmente 20/60 para 20/120. A VA deteriora-se muitas vezes na primeira e segunda décadas, mas depois é tipicamente estável até a quinta ou sexta década (pode haver alguma redução na VA devido a atrofia macular). Na sexta ou sétima década, a VA pode cair para a cegueira legal (ou seja, VA <20/200).

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