retfærdiggør stor Fartøjsstørrelse brug af Barmetalstenter i primær perkutan koronar Intervention?

introduktion

lægemiddeleluterende stenter (DES) er designet til at reducere risikoen for restenose i stent og forbedre langtidseffektiviteten af perkutan koronar intervention (PCI).1 første generation DES viste overlegen effektivitet sammenlignet med barmetalstenter (BMS), men udgjorde sikkerhedsproblemer på grund af et overskud af sen og meget sen stenttrombose.2,3 af denne grund er den oprindelige entusiasme over for DES reduceret, hvilket begrænser deres anvendelse på grund af behovet for langvarig dobbelt blodpladebehandling.4 indførelsen af anden generation DES med forbedret biokompatibilitet af polymererne og det antiproliferative lægemiddel implementeret viste en bedre sikkerhedsprofil sammenlignet med første generations enheder.1,5 sammenlignet med BMS har anden generation DES konsekvent vist reducerede hastigheder for revaskularisering af målfartøjer (TVR) med en lignende eller endda forbedret sikkerhedsprofil.6 i NORSTENT-forsøget (Norsk Koronarstent-forsøg) havde patienter behandlet med anden generation DES en lavere risiko for stenttrombose sammenlignet med BMS.7 tilsvarende viste den 5-årige opfølgning af UNDERSØGELSESFORSØGET (klinisk evaluering af stenten i akut myokardieinfarkt) overlegen effekt og sikkerhed af anden generation DES sammenlignet med BMS med en signifikant 28% reduktion af dødelighed af alle årsager.8 Disse fund blev også bekræftet ved en stor metaanalyse af 5 randomiserede kliniske forsøg, inklusive 4896 patienter, der viste en konsekvent reduktion af kardiovaskulær dødelighed, bestemt stenttrombose og TVR ved 2-årig opfølgning med cobalt-chrom everolimus-eluerende stent versus BMS.9 på baggrund af disse beviser godkendte internationale retningslinjer præferenceanvendelsen af anden generation DES frem for BMS, hvilket tyder på, at disse enheder er STANDARDSTRATEGIEN for PCI.10

endnu er BMS meget udbredt og tilgængelig over hele verden: BMS-brug blev rapporteret i 19,6% af tilfældene i Australien11 og 20.0% af tilfældene i USA.12 hovedårsagen til BMS-brug var usikkerhed for dobbelt antiplatelet-behandlingsvarighed og tilstedeværelse af store koronarbeholdere, der driver implantation af en stor stent.13 Dette sidstnævnte punkt kan være berettiget af den mulige lavere risiko for stentrestenose og behov for gentagen revaskularisering hos disse patienter på grund af det store karlumen, men det er ikke undersøgt hos ST-segment forhøjet myokardieinfarkt (STEMI) patienter. Vi havde til formål at undersøge, om brug af stor stentstørrelse kan påvirke udfaldsfordelene ved DES i forhold til BMS.

metoder

de data, der understøtter resultaterne af denne undersøgelse, er tilgængelige fra den tilsvarende forfatter på rimelig anmodning. Dette er en post hoc-analyse af All-comer, multinationale, randomiseret, klinisk evaluering af Ksience-v stent i akut myokardieinfarkt forsøg (NCT00828087).14 i UNDERSØGELSESFORSØGET blev i alt 1498 patienter med STEMI tilfældigt tildelt (1:1) til cobalt-chrom everolimus-eluerende stent15 (KVIENCE V; Abbott Vascular, Santa Clara, CA) versus cobalt-chrom bar metal stent (BMS) (MULTI-LINK VISION; Abbott Vascular) implantation. Inklusionskriterierne var brede og omfattede en fartøjsstørrelse på 2,25 til 4,00 mm uden andre anatomiske begrænsninger.

til den aktuelle analyse stratificerede vi undersøgelsespopulationen i henhold til stor eller mindre stentimplantation under primær PCI (pPCI). Stor stentimplantation blev defineret som en maksimal stentdiameter på 3,50 mm eller mere. Sensitivitetsanalyse kategorisering af population i henhold til 4 stentstørrelsesgrupper (dvs.kur 2,50, 2,75, 3,00 og kur 3,50 mm) blev også udført.

Procedure

ved indeksproceduren modtog patienter retningslinje-anbefalet antikoagulation og dobbelt blodpladebehandling. Brugen af glycoprotein IIb/IIIa-hæmmere, thrombus aspiration og direkte koronar stenting var efter operatørens skøn. Iscenesatte procedurer blev udført i den første måned efter afladning og ved anvendelse af stenttype pr.randomisering. Dobbelt antiplatelet terapi blev ordineret på lignende måde og i mindst 1 år efter pPCI i de 2 grupper.

opfølgning

klinisk opfølgning ved besøg eller telefonkontakt blev udført efter 30 dage, 6 måneder, 1 år og årligt op til 5 år. Alle patienter inkluderet i den aktuelle analyse havde endelig en opfølgning 5 år efter den første optagelse i undersøgelsen. Ingen angiografisk opfølgning var mandat i undersøgelsesprotokollen.

resultater og definitioner

primære og sekundære endepunkter i undersøgelsen er tidligere rapporteret.8 kort fortalt var det primære patientorienterede slutpunkt en sammensætning af død af alle årsager, ethvert myokardieinfarkt (MI) eller enhver revaskularisering. Andre sekundære slutpunkter var det kombinerede enhedsorienterede slutpunkt for hjertedød, MÅLFARTØJ MI eller revaskularisering af mållæsioner og de entydigt vurderede slutpunkter for død af alle årsager, hjertedød, MI ifølge Verdenssundhedsorganisationen udvidet definition og stenttrombose i henhold til Academic Research Consortium definition.16 endepunkter for Stenteffektivitet omfattede mållæsion og revaskularisering af målkar. Alle slutpunkter, bedømt af et uafhængigt klinisk begivenhedsudvalg (Cardialysis, Rotterdam, Holland), er blevet vurderet indtil den 5-årige opfølgning.

undersøgelsen blev godkendt af medical ethics committee på hvert center, og alle patienter gav skriftligt informeret samtykke inden studieinddragelse. Undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen.

statistisk analyse

kategoriske variabler blev udtrykt som procentdele og blev sammenlignet ved hjælp af en analyse af den nøjagtige Fisher-test, alt efter hvad der var relevant. Kontinuerlige variabler blev udtrykt som median og kvartiler og forskelle testet ved hjælp af rank sum test. Kaplan-Meier estimater blev beregnet for kliniske hændelser hos patienter behandlet med store versus små stentdiametre. Fareforhold med 95% CIs (dvs.værdier >1 indikerede øget fare i den store stentgruppe) blev beregnet med en proportional faremodel. Regression blev anvendt til multivariat analyse. Variabler inkluderet i den endelige justerede model inkluderede alder, køn, nuværende cigaretbrug, diabetes mellitus, tidligere PCI, type implanteret stent, antal implanterede stenter, tilstedeværelse af multi-kar-sygdom, koronar segment behandlet, thrombus aspiration og GPIIb/IIIa brug. For at teste den kumulative forekomst af hændelser i henhold til den tilfældigt tildelte behandling i de 2 undergrupper med eller uden stor stentimplantation udførte vi en regressionsanalyse med interaktionstest. Interaktionstest blev udført med sandsynlighedsforholdstest af nulhypotesen om, at interaktionskoefficienten var nul. Proportionale farer antagelse blev testet i undergrupperne behandlet med eller uden stor stentimplantation. Overlevelseskurver for tids-til-begivenhedsvariabler blev konstrueret ved hjælp af Kaplan-Meier-estimater. Risikoforhold (HRs) med 95% CIs blev beregnet for everolimus-eluerende stent (EES) versus BMS. Hjerte) dødelige hændelser blev censureret efter forekomsten af død på grund af andre årsager end den, der blev analyseret; opfølgningstid for ikke-dødelige hændelser blev censureret efter forekomsten af død. Sensitivitetsanalyse til test af heterogeniteten af behandlingseffekten blandt 4 kategorier af stentstørrelse (dvs.kur 2,50, 2,75, 3,00 og kur 3,50 mm) og kategorier af stentlængde (kur 18, 19-30 og >30 mm) blev også udført. Da ikke-dødeligt slutpunkt kan blive påvirket under opfølgningstiden af forekomsten af død, hvilket kan påvirke resultatestimater med standardoverlevelsesanalyseteknikkerne i nærvær af konkurrerende risici, Vi testede robustheden af vores resultater, der også udførte en konkurrerende risikoregressionsanalyse som foreslået af fin og grå.17 ifølge denne analyse præsenteres ikke-fatale endepunkter som resultater af de multivariate analyser som underfartsforhold og 95% CIs.17

analyser blev udført med SPSS version 22.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL) og STATA 14 (StataCorp. På grundlag af intention-to-treat-princippet (dvs.i henhold til den oprindelige tilfældige tildelingsordning) eksklusive dem, hvor maksimal stentstørrelse ikke var tilgængelig, eller hos dem, der trak informeret samtykke tilbage. En 2-sidet sandsynlighedsværdi < 0,05 blev betragtet som signifikant.

resultater

blandt 1489 patienter med STEMI inkluderet i UNDERSØGELSESFORSØGET med komplette data vedrørende stentdiameter blev store koronarstenter implanteret hos 683 patienter (45,9%; Figur 1). Patienter behandlet med større koronarstenter var yngre, hyppigere mandlige og ikke-rygere. Patienter, der blev behandlet med større stenter, havde højere troponin I-spidsværdier efter PCI, en højere andel af multivesselsygdom og havde ret koronararterie oftere påvirket som synderskibet under STEMI (tabel 1 og 2). Patienter, der blev behandlet med større stenter, gennemgik hyppigere trombusaspiration, direkte stenting og behandling med GPIIb/IIIa-hæmmere (tabel 2).

kliniske hændelser hos patienter med større Versus mindre stenter

ved 5-års opfølgning var der ingen forskel i forekomsten af det primære endepunkt såvel som af alle andre bivirkninger mellem de 2 grupper (tabel 3). Multivariabel analyse afslørede ingen forskel i forekomsten af det primære slutpunkt, mens en signifikant 2 gange øget risiko for hjertedød blandt patienter behandlet med større stenter under pPCI var til stede (HR, 2,02; 95% CI, 1,32-3,10; P=0,001). Patienter behandlet med større stenter sammenlignet med patienter behandlet med mindre stenter viste en tendens mod en lavere risiko for revaskularisering ved 5-årig opfølgning (HR, 0,77; 95% CI, 0,57-1,07; P=0,077).

kliniske hændelser for Everolimus-eluerende Versus Barmetalstenter baseret på Stentstørrelse

Stenttype var ligeligt fordelt blandt patienter behandlet med større versus mindre stenter. Ved 5-års opfølgning var frekvensen af det primære endepunkt ens blandt patienter behandlet med EES eller BMS, enten i undergruppen behandlet med større (HR, 0,84; 95% CI 0,61-1,15; P=0,28) eller med mindre stenter (HR, 0,79; 95% CI, 0,60–1,05; P=0,11; figur 2) uden tegn på statistisk interaktion på den absolutte (Pint =0,80) eller den relative risikoskala (HR, 0,79; 95% CI, 0,60–1,05; P =0,11; figur 2) pint = 0, 82; Tabel 4). Konsekvent blev der ikke observeret nogen heterogenitet for behandlingseffekten af stenttype uanset den implanterede stentstørrelse for andre sekundære iskæmiske hændelser (figur i i Datatilskuddet).

med hensyn til stentsikkerhed blev der ikke observeret nogen forskel blandt patienter behandlet med EES eller BMS for bestemt eller bestemt/sandsynlig stenttrombose, uanset stentstørrelse (Tabel 4; figur i i Datatillægget).

EES viste en tendens mod en lavere risiko for revaskularisering af mållæsioner (HR, 0,53; 95% CI, 0,27–1,02; P=0,05) og TVR (HR, 0,60; 95% CI, 0,34–1,03; P=0.066) sammenlignet med BMS hos patienter behandlet med større stenter og en lignende, men ubetydelig tendens hos patienter behandlet med mindre stenter (figur 3). Ved følsomhedsanalyse forblev resultaterne konsistente, når der blev anvendt en mere granulær kategorisering inklusive de 4 mere almindeligt implementerede stentstørrelser (dvs. Da vi undersøgte virkningen af længden af den implanterede stent (dvs., ≤18, 19-30, >30 mm), blev der observeret en tendens til højere effekt af ind-og udrejsesystemet sammenlignet med BMS for både mållæsion og TVR uanset implanteret stentlængde (figur 4).

da forekomsten af død under opfølgningstiden kan påvirke estimaterne for ikke-dødelige begivenheder under langsigtede observationer, vi udførte en konkurrerende risikoanalyse for at teste robustheden af de opnåede resultater med den primære overlevelsesanalyse. Når der også tages højde for den konkurrerende risiko for død under opfølgningen, forblev resultaterne stort set konsistente med resultaterne i den primære undersøgelsesanalyse (tabel i i Datatillægget).

Diskussion

i den aktuelle analyse fra UNDERSØGELSESFORSØGET kunne vores vigtigste fund opsummeres som følger:

1. ees overlegen effekt observeret i HOVEDANALYSEN af UNDERSØGELSESFORSØGET blev bekræftet uanset stentstørrelsen konsekvent for det primære slutpunkt og for andre sekundære iskæmiske slutpunkter.

2. ind-og udrejsesystemet kan udvise overlegen effekt sammenlignet med BMS også i undergruppen af patienter behandlet med større stenter med en grænse på 47% relativ risikoreduktion for revaskularisering af mållæsioner og 40% for TVR ved 5-årig opfølgning, hvilket derfor ikke begrunder den foretrukne anvendelse af BMS i denne patientundersæt.

internationale retningslinjer anbefaler anden generation DES som den foretrukne stentstrategi for pPCI.10 denne anbefaling er baseret på solide kliniske data, der viser overlegen effekt og sikkerhed af DES over BMS.6 alligevel, mens DES reducerer sent lumentab, om dette oversættes til en reduktion af reintervention blandt patienter, der betragtes som lavere restenoserisiko, som dem med større kar, har været inkonsekvent i tidligere rapporter. To observationsstudier med første generation DES i koronarkar måling 3.5 mm eller derover viste ingen signifikant fordel med hensyn til TVR eller MI af DES i forhold til BMS.18,19 også i det randomiserede KURVSTUDIE viste patienter behandlet med DES med en diameter på 3 mm 3 mm lignende TVR-satser sammenlignet med patienter, der fik BMS, hvorimod hjertedød og MI-satser var højere efter DES-implantation.20

i vores Analyse, der for første gang rapporterer den differentielle virkning af stor versus mindre stentstørrelse hos patienter behandlet med anden generation DES, observerede vi, at den overlegne effekt af anden generation DES kan fortsætte, selv i tilfælde af stor karstørrelse med stentimplantation med større diameter. Undergruppen af patienter, der fik en DES 3,5 mm eller større, viste en fordel med hensyn til både målkar og mållæsion revaskularisering efter 5 år. Dette er i tråd med resultaterne af BASKET-PROVE-forsøget (Basel Stent Kosten effektivitet Pristts-forsøg prospektiv valideringsundersøgelse), som observerede en reduktion af TVR med anden generation DES i fartøjer >3 mm i diameter.21 derudover antyder mangel på signifikant heterogenitet blandt patienter behandlet med store versus mindre stenter observeret i denne aktuelle analyse, at patienter orienteret, stenteffektivitet og sikkerhedsendepunkter er konsistente uanset den implanterede stentstørrelse. Lignende resultater blev også observeret i det norske Koronarstentforsøg, hvor undergruppeanalysen for det primære slutpunkt ikke viste signifikant interaktion for den implanterede stentdiameter.7

i den aktuelle analyse observerede vi også en betydelig overlegenhed af DES for korte koronarlæsioner, der nødvendiggør kortere stentlængder, hvilket i sidste ende bekræfter fordelen ved anden generation DES over BMS hos patienter, der traditionelt betragtes som lavere restenoserisiko.

uanset lider vores undersøgelse af flere begrænsninger. Dette er en retrospektiv, post hoc-analyse af et randomiseret klinisk forsøg, og de relaterede fund bør betragtes som hypotesegenererende. Fartøjets størrelse og den relaterede restenoserisiko blev estimeret på grundlag af den implanterede stentstørrelse, og der blev ikke udført nogen angiografisk kernelaborationsanalyse. Ikke desto mindre tilbyder vores resultater på et klinisk synspunkt et solidt grundlag i betragtning af den høje overensstemmelse mellem stentstørrelsen visuelt estimeret af operatøren og den faktiske fartøjsstørrelse. Derudover er visuel estimering af karstørrelsen den mest almindelige metode, der anvendes til stentvalg i klinisk praksis. Endelig var populationen af STEMI-patienter, der gennemgik pPCI i UNDERSØGELSESFORSØGET, uanset den langsigtede opfølgning, begrænset til at evaluere sjældnere hændelser som stenttrombose, og manglen på forskel observeret i den aktuelle analyse kan afspejle null-fundet af af hovedundersøgelsen.8 en nylig analyse af 26 616 patienter bekræftede en lavere risiko for stenttrombose med EES sammenlignet med BMS både ved 1 – og 5-årig opfølgning.6

konklusioner

i den aktuelle analyse fra en population af STEMI-patienter, der tilfældigt blev tildelt DES eller BMS under pPCI i sammenhæng med et randomiseret klinisk forsøg med en 5-årig opfølgning, observerede vi, at anden generation DES kan give forbedret effektivitet sammenlignet med bare metalstenter også i undergruppen af patienter behandlet med stenter 3,5 mm. Derfor understøtter vores resultater ikke den foretrukne anvendelse af BMS hos patienter, der gennemgår stentimplantation i store koronararterier, mens DES bør være det foretrukne valg i overensstemmelse med internationale retningslinjer anbefalinger.

fodnoter