închiderea abdominală asistată prin vid este sigură și eficientă: un studiu de cohortă la 74 de pacienți consecutivi

rezumat

context. Închiderea asistată de vid (VAC) a devenit, în multe cazuri, tratamentul de alegere la pacienții cu catastrofe abdominale. Acest studiu descrie utilizarea și rezultatul ABThera KCI VAC în regiunea de Sud Danemarca care acoperă o populație de aproximativ 1.202 mill locuitori. Metodă. Un studiu prospectiv multicentric care include toți pacienții tratați cu VAC pe parcursul unei perioade de unsprezece luni. Rezultate. Au fost incluși în total 74 de pacienți consecutivi. Vârsta medie a fost de 64,4 (9-89) ani, 64% au fost bărbați, iar indicele median de masă corporală a fost de 25 (17-42). Durata tratamentului VAC a fost în medie de 4,5 (0-39) zile, cu o valoare mediană de 1 (0-16) modificări ale pansamentului. Șaptezeci la sută dintre pacienți au participat la unitatea de terapie intensivă. Mortalitatea de 90 de zile a fost de 15%. O închidere secundară a fasciei a fost obținută la 84% dintre pacienții supraviețuitori. Un singur pacient a dezvoltat o fistulă enteroatmosferică. Pacienții cu închidere secundară au fost mai puțin susceptibili de a dezvolta hernii mari și au avut un scor de sănătate fizică autoevaluat mai bun (p < 0,05). Nu a fost găsită nicio diferență în sănătatea mintală. Concluzie. Tratamentul VAC abdominal la pacienții cu catastrofe abdominale este sigur și cu o rată relativ scăzută de complicații. Dacă ar putea fi superior tratamentului convențional cu închidere primară atunci când este posibil, nu a fost încă dovedit într-un studiu randomizat.

1. Introducere

lăsarea abdomenului deschis după laparotomie de urgență a câștigat popularitate sporită în ultimele decenii. Indicațiile frecvente sunt intervenția chirurgicală pentru hemoragia abdominală (traumatică/netraumatică), peritonita (generalizată sau locală), pancreatita acută, sindromul compartimentului abdominal (ACS), dehiscența fasciei și Condițiile cu al doilea aspect planificat . Metoda moștenește o serie de probleme, cum ar fi gestionarea abdomenului deschis, închiderea secundară a fasciei, dezvoltarea herniilor ventrale și fistulele enteroatmosferice. Mai multe metode și strategii diferite au fost argumentate pentru a minimiza complicațiile și cerințele de asistență medicală mai mici. ABThera KCI a fost special dezvoltat pentru abdominale VAC .

unul dintre principalele rezultate ale tratamentului cu abdomen deschis este mortalitatea, care a fost raportată să varieze între 18 și 65% în funcție de selecția pacientului. Un alt rezultat important este închiderea secundară a fasciei pentru a preveni dezvoltarea herniilor ventrale simptomatice. Rata închiderii fasciei secundare obținute variază între 48 și 100%, în funcție de selecția pacientului și indicația tratamentului . În cele din urmă, calitatea vieții autoevaluate este importantă, dar rareori raportată.

scopul acestui studiu a fost, prospectiv, de a evalua utilizarea abdomenului deschis cu KCI ABThera vac XV într-o regiune geografică bine definită (Regiunea din sudul Danemarcei), cu accent special pe indicații, cursul tratamentului, rata de închidere a fasciei secundare, formarea fistulei, formarea herniei incizionale, calitatea vieții autoevaluată și mortalitatea.

2. Material și metode

studiul a fost conceput ca un studiu prospectiv de cohortă, incluzând toate spitalele acute din regiunea din sudul Danemarcei cu o populație de aproximativ 1.202 mill locuitori. Pacienții au fost incluși în perioada 1 februarie-31 decembrie 2013, la Spitalul Universitar Odense, iar în perioada 1 aprilie-31 decembrie 2013, la spitalele raionale (Svendborg, Esbjerg și Aabenraa). În timpul tratamentului VAC, toți pacienții au primit antibiotice conform instrucțiunilor Departamentului.

date de fond (vârstă, sex, istoric medical și IMC) au fost obținute din fișa medicală a pacientului. În timpul tratamentului, funcția gastrointestinală (aspirația stomacului și mișcarea intestinului) a fost evaluată și lichidul colectat din sistemul VAC a fost măsurat zilnic. La fiecare schimbare de pansament, trebuie luat un schimb de bacterii de pe marginile fasciei și cavitatea peritoneală pentru cultivare. Conturul defectului fasciei a fost desenat pe un pansament steril translucid plasat peste abdomen. Ulterior, pansamentul a fost îndepărtat pentru calcularea ulterioară a zonei plăgii abdominale. În plus, o fotografie a defectului a fost făcută pentru documentare înainte de aplicarea sistemului VAC. Zona din pansamentul steril a fost transferată ulterior pe un carton cu densitate de hârtie cunoscută, cântărită folosind o greutate de hârtie de precizie (scara Jennings JZ 560), iar zona defectului a fost calculată folosind următoarea ecuație:s-a înregistrat dacă a fost posibilă o închidere facială completă și în ce zi postoperatorie. Tipul de închidere a fost înregistrat împreună cu orice complicații apărute în timpul tratamentului cu VAC. Mortalitatea în timpul tratamentului VAC și în decurs de 30 de zile a fost înregistrată. Presiunea negativă Aplicată a variat între 25 și 125 mmHg, în funcție de alegerea chirurgului.

tratamentul de succes a fost definit ca sutură secundară a fasciei după tratamentul VAC, fără a fi nevoie de plasă. Cazurile în care a fost necesară o a doua linie de tratament VAC au fost clasificate nereușite împreună cu închiderea secundară incompletă a fasciei și utilizarea ochiurilor în legătură cu închiderea secundară.

la trei luni de la întreruperea tratamentului cu VAC, toți pacienții supraviețuitori au fost invitați la o urmărire. Aceasta a inclus un examen fizic pentru orice defecte clinice detectabile ale peretelui abdominal, iar pacienții au fost rugați să completeze un chestionar pentru a evalua calitatea vieții lor legate de sănătate (SF-36v2 XV). Răspunsurile au fost analizate folosind software-ul autorizat de notare (software-ul QualityMetric Health results TM Scoring). Analiza datelor a fost efectuată utilizând programul StataIC 12 și s-a bazat pe-test (date numerice) și chi2-teste (date categorice). O valoare < 0,05 a fost considerată semnificativă statistic.

3. Rezultate

3.1. Indicații pentru abdomenul deschis

un total de 74 de pacienți consecutivi au fost incluși în studiu. Pacienții au fost împărțiți în 6 grupuri diferite în funcție de indicațiile pentru tratamentul abdomenului deschis (Tabelul 1). Cea mai frecventă patologie de bază a inclus 19 pacienți cu perforații intestinale, 12 cu dehiscență anastomotică, 10 cu ileus și 6 cu anevrism aortic abdominal rupt. Sindromul compartimentului Abdominal (SCA) a fost definit ca pacienți care au suferit laparotomie din cauza hipertensiunii abdominale cu debutul insuficienței multiorganice manifeste sau la care închiderea primară nu a fost posibilă. La acești pacienți, patologia de bază a fost anevrismul aortic abdominal rupt (5), edemul intestinal sever în urma operației abdominale (5), ileus (3), ischemia intestinală (3) și hemoragia intraperitoneală (1). Indicațiile pentru al doilea aspect au fost ischemia intestinală, operația de control al daunelor și inspecția unei anastomoze. Dacă un pacient a avut una sau mai multe sesiuni de tratamente VAC în urma unei încercări de închidere secundară, a fost inclusă doar prima. Grupul celorlalți a inclus un pacient cu un defect mare al peretelui abdominal după necroza fasciei și un pacient cu o plasă de hernie ventrală infectată. Ultimul menționat a fost singurul pacient, care a dezvoltat o fistulă enteroatmosferică în timpul tratamentului VAC. Fistula a fost localizată pe ileon.

3.2. Date legate de procedură

un total de 70 de pacienți (94,6%) au supraviețuit până la întreruperea tratamentului cu VAC. Tratamentul cu succes, definit ca închiderea secundară completă a fasciei fără ochiuri imediat după tratamentul VAC, a fost obținut la 84,3% (Tabelul 2). Cinci pacienți au necesitat un al doilea tratament VAC după închiderea inițială, iar aceștia au fost incluși în grupul nereușit.

3.3. Hernia și calitatea vieții la urmărirea

la trei luni după tratament, 63 din cei 74 de pacienți erau încă în viață. Și dintre aceștia, 59 au acceptat să participe la o urmărire și au completat chestionarul SF-36 pentru calitatea vieții în cadrul articolului. Evaluarea clinică a evidențiat hernia incizională la 10 din cei 59 de pacienți (Tabelul 3).

3.4. Rezultate microbiene

dintre cei 74 de pacienți incluși, rezultatele pentru analiza creșterii bacteriilor intraabdominale au fost obținute la 63. Treizeci și unu au avut un singur schimb, iar dintre acestea 20 au prezentat o creștere bacteriană. Treizeci și doi au avut mai multe schimburi consecutive luate în legătură cu schimbările de îmbrăcăminte. Dintre acestea, 20 au fost pozitive și au rămas pozitive în perioada de tratament, 4 au fost negative și au rămas negative, 5 au trecut de la pozitiv inițial la negativ, iar 3 au trecut de la negativ inițial la pozitiv. Cele mai frecvente bacterii cultivate au fost Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis și E. coli (Tabelul 4).

4. Discuție

tratamentul de succes, definit ca realizarea închiderii secundare complete a fasciei, fără repetarea ulterioară a tratamentului VAC, a fost observat la 84,3% dintre pacienți. Factorii de risc pentru tratamentul nereușit au fost femeile, având hernie ventrală preexistentă, tratament VAC prelungit și suprafață mare a plăgii. La pacienții cu traume, închiderea secundară a fost obținută la toți, în timp ce pacienții cu SCA au avut cea mai mică rată de închidere de 78,6%. La urmărirea de trei luni, 5 din cei 59 de pacienți au dezvoltat o hernie ventrală simptomatică, ceea ce a indicat repararea. La alți 10 pacienți, sa dezvoltat o hernie ventrală minoră. Nu este surprinzător faptul că dezvoltarea herniei a fost semnificativ mai mare în grupul de pacienți cu un tratament nereușit, unde toți au demonstrat o hernie ventrală la urmărire. La cei doi pacienți cu o plasă infectată și necroză a fasciei, scopul tratamentului VAC nu a fost obținerea închiderii secundare a fasciei. Rata dezvoltării herniei ventrale a fost comparabilă cu cea raportată (2-20%) după laparotomie cu închiderea fasciei primare . Din păcate, nu am reușit să obținem informații despre dezvoltarea herniei ventrale la cei care nu au participat la urmărire. Este posibil ca herniile ventrale suplimentare să se poată prezenta după cele trei luni de urmărire.

rata închiderii secundare variază foarte mult în literatură, în funcție de indicațiile pentru VAC, tehnica utilizată și boala de bază. În general, cele mai bune rezultate sunt obținute la pacienții cu traume supuși unei intervenții chirurgicale de control al daunelor cu rate de închidere secundară de până la 100%, așa cum s-a obținut în studiul nostru. Utilizarea VAC în tratamentul peritonitei difuze/sepsisului abdominal a devenit mai frecventă în ultimii ani. Rezultatele sunt contradictorii. În unele studii, tratamentul cu VAC crește semnificativ rata închiderii fasciei (73% față de 53%) și scade mortalitatea în comparație cu închiderea abdominală primară . Alții susțin că, la cerere, relaparotomia este la fel de eficientă ca abdomenul deschis cu VAC . Ratele noastre de închidere la pacienții cu peritonită sunt similare cu cele raportate anterior , dar mortalitatea noastră de doar 10% la acești pacienți este mai mică decât mortalitatea raportată de 30%. Selecția pacienților este un factor important în acest sens. Alți factori importanți în obținerea închiderii fasciei sunt durata tratamentului VAC și zona plăgii deschise. De asemenea, tehnica de utilizare a VAC poate fi importantă .

o complicație temută a abdomenului deschis este formarea fistulelor enteroatmosferice, iar principalele cauze sunt lacerațiile seroase iatrogene, iritarea mecanică din materialul adeziv și divizarea aderenței . S-a raportat că incidența formării fistulei variază între 3 și 17% . Un pacient din studiul nostru (1,4%) a dezvoltat o fistulă datorită tratamentului cu VAC. Acest lucru este scăzut în comparație cu rata dată în literatură, dar arată că formarea fistulei este încă o complicație de luat în considerare .

s-a demonstrat că tratamentul VAC pe modele animale diminuează încărcătura bacteriană, ajutând la eliminarea infecțiilor . Cu toate acestea , același efect nu a fost observat în condiții clinice, unde dezvoltarea suprainfecțiilor poate fi importantă . În studiul nostru, doar 5 pacienți din 25 cu creștere inițială pozitivă a bacteriilor au eliminat bacteriile intraperitoneale în timpul tratamentului VAC, indiferent de tratamentul antibiotic actual. Trei pacienți cu o cultură sterilă inițială s-au infectat. Prezența Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis și E. coli indică contaminarea din tractul GI, în timp ce prezența, de exemplu, a Pseudomonas aeruginosa indică o infecție nosocomială. Un tratament antibiotic adaptat în funcție de rezultatele culturilor din lichidul abdominal ar putea avea potențialul de a îmbunătăți tratamentul pacientului. Sunt necesare studii prospective suplimentare pentru a rezolva problema.

un alt rezultat important este calitatea autoevaluată a vieții. Pacienții cu tratament nereușit și-au evaluat sănătatea fizică semnificativ mai mică decât pacienții din grupul de succes, ceea ce era de așteptat. Pe lângă faptul că a fost semnificativă statistic, diferența a fost, de asemenea, de relevanță clinică. Studiile au arătat că pacienții tratați cu abdomen deschis, care ar putea realiza închiderea fasciei , au avut aceeași calitate a vieții ca și alți pacienți supuși unei intervenții chirurgicale similare sau ca populația generală, în timp ce pacienții cu hernie incizională au obținut un scor mai mic . Ultimul rezultat a fost confirmat în acest studiu. Cu toate acestea, aceste constatări sunt supuse unor confuzii, cum ar fi comorbiditatea și prezența stomelor, care vor afecta calitatea fizică a vieții. Numărul relativ scăzut de pacienți din studiul de față nu a permis o analiză statistică suficientă a acestei probleme. Diferența de sănătate fizică nu a avut nicio influență asupra sănătății mintale. Acest lucru ar putea fi explicat prin faptul că pacientul, în ciuda dizabilităților fizice, a fost recunoscător pentru că a supraviețuit unei boli sau afecțiuni grave și care pun viața în pericol. Mortalitatea după trei luni a fost de 15%, Cea mai mare în grupul ACS. Complicațiile tratamentului VAC nu au fost observate în niciunul dintre cazurile de mortalitate.

proiectarea multicentrică care implică mai mulți medici diferiți în diferite centre medicale este o limitare în studiul nostru, deoarece tehnica adecvată folosind materialele VAC cu abdomen deschis este esențială pentru succesul tratamentului . Se pare că indicația pentru tratamentul abdomenului deschis este decisivă pentru rezultat. Cu toate acestea, rezultatele studiului nostru au arătat că tratamentul VAC abdominal, în tratamentul pacienților cu catastrofe abdominale, este sigur, cu o rată relativ scăzută de complicații. Dacă ar putea fi superior tratamentului convențional cu închidere primară atunci când este posibil, nu a fost încă dovedit într-un studiu randomizat.

conflicte de interese

autorii declară că nu există conflicte de interese.

mulțumiri

autorii au fost sprijiniți de regiunea sudul Danemarcei, acoperind fonduri de salarizare.