abordarea combinată a tratamentului cu melasma produce cele mai bune rezultate

atunci când se stabilește un plan de tratament pentru pacienții cu melasma, consilierea acestora cu privire la așteptările realiste este esențială.

„este important ca ei să înțeleagă că aceasta este o afecțiune cronică, deci necesită terapie de întreținere pe termen lung”, a declarat Arisa E. Ortiz, MD, la Simpozionul anual Virtual Masters of Aesthetics. „Putem îmbunătăți melasma, dar este dificil să vindecăm melasma.”

în timp ce hidrochinona și alți agenți de albire sunt piloni tipici de tratament, cojile chimice cu acid glicolic, acid tricloroacetic și acid salicilic pot aduce beneficii unor persoane. „Pentru cojile chimice, îmi plac foarte mult cojile de acid glicolic, deoarece nu există timp de nefuncționare; se cojește la nivel microscopic”, a spus Dr.Ortiz, care este director de laser și dermatologie cosmetică la Universitatea din California, San Diego. „Este posibil să fie nevoie să repete lunar, iar o săptămână de peeling poate fi dificil de parcurs în fiecare lună.”

alte tratamente comune cu melasma includ lasere, lumină pulsată intensă (IPL) și medicamente orale. „Personal nu sunt impresionată de microdermabraziunea pentru melasma, așa că nu folosesc atât de mult”, a spus ea. „Cu tratamentul cu laser, doriți să vă asigurați că utilizați lasere cu energie redusă, astfel încât să nu exacerbeze sau să le facă să recidiveze sau să revină.”

în timp ce hidrochinona este un pilon al terapiei, „nu o puteți folosi cronic din cauza riscului de ocronoză (întunecare permanentă), deci trebuie să luați vacanțe de droguri”, a spus Dr.Ortiz. „În timpul acestor sărbători de droguri, doriți să vă asigurați că pacienții au un agent de albire nonhidrochinonă, astfel încât să nu se aprindă.”Opțiunile includ lignin peroxidază, oligopeptidă, Lytera, Melaplex, 4-n-butilresorcinol, cremă de cisteamină, acid tranexamic și antioxidanți orali.

într-un studiu sponsorizat de SkinMedica, anchetatorii au efectuat un studiu randomizat, dublu-orb, cu jumătate de față la femei cu hiperpigmentare facială moderată până la severă pentru a evalua eficacitatea și tolerabilitatea a trei noi formulări de strălucire a pielii care conțin SMA-432, un inhibitor de prostaglandină E2, comparativ cu 4% hidrochinonă topică (J Drugs Dermatol 2012 Dec;11:1478-82). Ei au descoperit că formulările de piele nonhidrochinonă au fost mai bine tolerate și au fost la fel de eficiente ca 4% hidrochinonă.

într-un studiu separat Nepublicat pe 22 de femei, anchetatorii au evaluat eficacitatea U.SK advanced Defense Booster, care conține acid ferulic, acid maslinic, peptide și extract de frunze de măsline. Ei au observat că 98% dintre pacienți au observat îmbunătățiri după 28 de zile de tratament.

când vine vorba de utilizarea laserelor pentru tratamentul melasmei, dispozitivele cu consum redus de energie oferă cele mai bune rezultate. „Prefer să folosesc ceva de genul laserelor cu diode fracționare 1927-nm la 3.Densitate de 75%, densități foarte scăzute, deoarece există un risc mai mic de revenire”, a spus Dr.Ortiz. „De asemenea, sporesc permeabilitatea pielii pentru utilizarea topicalelor.”

într-un studiu observațional efectuat pe 27 de pacienți de sex feminin cu melasma refractară, Arielle Kauvar, MD, director al New York Laser & îngrijirea pielii, a combinat microdermabraziunea cu Nd:YAG cu comutare Q (Lasers in Surgery and Medicine 2012; 44:117-24). „Setările pe care le-a folosit au fost fluență foarte scăzută, deci nu a existat niciun punct final clinic sau nicio albire”, a spus Dr.Ortiz. Mai exact, a folosit un laser la 1.6-2 J / cm2 cu o dimensiune a spotului de 5 sau 6 mm imediat după microdermabraziune timp de 4 săptămâni. „A obținut o îmbunătățire bună folosind un regim de îngrijire a pielii de protecție solară, hidrochinonă și tretinoină sau vitamina C”, a spus ea. „Remisia a durat cel puțin 6 luni.”

într-un studiu prezentat la reuniunea anuală din 2019 a Societății Americane pentru Medicină și chirurgie cu Laser, Dr.Ortiz și Tanya Greywal, MD, de la Universitatea din California, San Diego, au folosit trei treceri ale laserului 10764-nm Nd:YAG pentru a trata 10 subiecți cu melasma tipurile de piele 2-5. Dispozitivul are o durată de impuls de 650 microsecunde, o dimensiune a spotului de 6 mm și un mod energetic de 11-14 J/cm3. „Nu au existat perioade de nefuncționare cu acești pacienți și au văzut o îmbunătățire medie de 26% -50% încă din 3 săptămâni”, a spus ea. „Pacienții au avut nevoie de mai multe tratamente pentru a vedea o rezoluție adecvată, dar nu a fost necesară anestezie sau cremă de amorțire. Aceasta este o opțiune bună pentru pacienții care au nevoie de tratament cronic de întreținere.”

Topicalele joacă, de asemenea, un rol cheie în urma tratamentului cu laser al melasmei. Dr. Ortiz l-a caracterizat pe clobetasol ca „un fel de unguent magic.”Folosește o aplicație imediat după procedură” ori de câte ori sunt îngrijorat de un pacient care are hiperpigmentare postinflamatorie sau dacă nu vreau ca pacienții cu melasmă să-și revină. Poate ajuta la reducerea umflăturilor și inflamației pentru a reduce riscul de hiperpigmentare postinflamatorie.”

cercetătorii au descoperit că există o componentă vasculară a melasmei. Paul M. Friedman, MD, de la Centrul de Dermatologie și chirurgie cu Laser, Houston, și colegii săi au folosit spectrocolorimetria pentru a detecta o componentă vasculară proeminentă la 11 pacienți cu melasma (Lasers Surg Med 2017 Jan;49:20-6). Ei au stabilit că leziunile melasmei care prezintă eritem telangiectatic subtil sau subclinic pot fi îmbunătățite prin terapia combinată cu laser țintită vascular împreună cu terapia cu laser cu diodă fracționată cu putere redusă. „O îmbunătățire paralelă a eritemului telangiectatic sugerează o relație între vasculatura subiacentă și hiperpigmentare”, a spus Dr. Ortiz, care nu era afiliat studiului. „Deci, pacienții care au o componentă vasculară la melasma lor pot obține de fapt o eficacitate îmbunătățită.”

o altă strategie pentru pacienții cu melasmă implică tratamentul oral cu extract de Leucotomos Polypodium (PLE), o ferigă din familia Polypodiaceae cu proprietăți antioxidante care s-a dovedit a fi fotoprotectoare împotriva radiațiilor UVA și UVB. „Îmi place să mă gândesc la ea ca la o protecție solară internă”, a spus Dr.Ortiz. „Nu înlocuiește protecția solară externă, dar adaugă o protecție suplimentară. S–a demonstrat că reduce semnificativ severitatea arsurilor solare și scade riscul de cancer de piele indus de radiații UV, precum și previne îmbătrânirea pielii.”Mecanismul de acțiune presupus include scăderea daunelor oxidative mediate de UV la ADN, îmbunătățirea activității sistemelor antioxidante endogene, creșterea dozei minime de eritem, blocarea expresiei ciclooxigenazei–2 induse de radiații UV, reducerea supresiei imune induse de UV și promovarea expresiei genei supresoare p53.

într-un studiu pilot controlat cu placebo asupra pacienților cu melasmă cu regimul lor normal de hidrochinonă și protecție solară, 40 de pacienți asiatici cu melasmă au fost randomizați pentru a primi fie suplimente PLE orale, fie placebo timp de 12 săptămâni (J Clin Aesthet Dermatol 2018 Mar;11:14-9). Ei au descoperit că PLE a îmbunătățit semnificativ și a accelerat rezultatul obținut cu hidrochinonă și protecție solară din prima lună de tratament, comparativ cu placebo.

Dr. Ortiz a discutat în continuare rolul acidului tranexamic oral, un agent antifibrinolitic, procoagulant, aprobat de Food and Drug Administration pentru tratamentul menoragiei și pentru prevenirea hemoragiei la pacienții cu hemofilie supuși extracțiilor dentare. „Este un derivat sintetic de lizină care inhibă activarea plasminogenului prin blocarea situsurilor de legare a lizinei pe molecula de plasminogen și este un schimbător de joc pentru tratamentul melasmei”, a spus ea. „Unul dintre efectele secundare este că inhibă melanogeneza și neovascularizarea. A fost eficient pentru melasma, dar utilizarea sa este limitată de riscul de tromboembolism. Este un risc ușor crescut, ceva de care pacienții ar trebui să fie conștienți, dar nu ceva care ar trebui să ne sperie să nu-l prescriem.”

într-un studiu pe 561 de pacienți cu melasmă, 90% s-au îmbunătățit după o durată mediană a tratamentului de 4 luni și doar 7% au avut efecte secundare (J Am Acad Dermatol 2016;75:385-92). Cele mai frecvente efecte secundare au fost balonarea abdominală și durerea. Un pacient a dezvoltat TVP în timpul tratamentului, dar s-a constatat că persoana respectivă are un deficit de proteină S.

doza zilnică de acid tranexamic pentru menoragie este de 3.900 mg pe zi, în timp ce doza pentru melasma a variat între 500 mg-1.500 mg pe zi, a spus Dr.Ortiz. Este disponibil ca o pastilă de 650 mg în Statele Unite. „Prescriu 325 mg de două ori pe zi, dar studiile au arătat că 650 mg o dată pe zi este la fel de eficient”, a spus ea.

înainte de prescrierea acidului tranexamic, Dr.Ortiz Nu comandă laboratoare, dar efectuează o istorie extinsă a bolii prezente. Ea nu o prescrie la pacienții cu risc crescut de coagulare, inclusiv la persoanele care fumează și la cei care iau contraceptive orale sau sunt suplimentați cu hormoni. Utilizarea este, de asemenea, contraindicată persoanelor cu malignitate actuală, celor cu antecedente de accident vascular cerebral sau TVP și celor care au tulburări de coagulare.

ea și-a încheiat prezentarea observând că favorizează o abordare combinată a tratării pacienților cu melasmă care începe cu o protecție solară cu spectru larg și PLE. „Pentru albire, îmi place să folosesc 12% hidrochinonă cu 6% acid kojic în VersaBase”, a spus ea. „Odată ce le obțin un control mai bun, le schimb la 4% hidrochinonă pentru întreținere. Folosesc coji glicolice, lasere cu energie redusă și acid tranexamic dacă melasma este severă și nu au contraindicații. O abordare combinată obține cu adevărat cele mai bune rezultate, iar consilierea este esențială.”

Dr.Ortiz a dezvăluit că are relații financiare cu numeroase companii farmaceutice și de dispozitive. Ea este, de asemenea, cochair de MOA.