Afecțiuni anorectale comune: Partea I. simptome și reclamații

simptome anorectale comune

prurit ANI

prurit ani este un simptom extrem de frecvent și este asociat cu o gamă largă de afecțiuni mecanice, dermatologice, infecțioase, sistemice și de altă natură (Tabelul 1). Indiferent de etiologie, ciclul mancarime/zgarietura se autopropageaza si are ca rezultat modificari patologice cronice care persista chiar daca factorul de initiere este indepartat.

când pruritul ani devine cronic, zona perianală devine lichenificată și apare albă cu fisuri fine (Figura 3). Deși textele mai vechi au subliniat infestarea parazitară, aceasta este o cauză rară a pruritului ani, cu excepția viermilor (Enterobius vermicularis) la copii. Mulți pacienți cred că pruritul ani este cauzat de igiena precară și sunt excesivi în încercările lor de a curăța zona perianală. Curățarea excesivă și, în special, utilizarea periilor și a săpunurilor caustice agravează țesuturile sensibile și agravează starea. Mulți pacienți au o piele subiacentă de tip eczematoid. Zona perianală poate fi foarte sensibilă la parfumuri, săpunuri, haine, țesături, aport alimentar și traume superficiale.

vizualizare / imprimare figura

figura 3.

dermatită perianală cauzată de prurit cronic ani.

folosit cu permisiunea Institutului Național de proceduri, Midland, Mich. Toate drepturile rezervate, 2001.

figura 3.

dermatită perianală cauzată de prurit cronic ani.

folosit cu permisiunea Institutului Național de proceduri, Midland, Mich. Toate drepturile rezervate, 2001.

tratamentul cu succes al pruritului ani depinde de recunoașterea afecțiunii, excluderea altor diagnostice potențiale, abordarea condițiilor de precipitare sau exacerbare și ameliorarea ciclului de mâncărime/zgârieturi. Mulți pacienți se zgârie excesiv în timpul somnului și nu sunt conștienți de acțiunile lor. Un antihistaminic, cum ar fi clorhidratul de hidroxizină (Atarax) luat înainte de culcare, este adesea destul de util, deoarece oferă atât efecte antipruritice, cât și sedative. Corticosteroizii topici sunt de obicei necesari pentru a controla pruritul ani, dar trebuie limitați la utilizarea pe termen scurt pentru a evita subțierea țesuturilor perianale. Acest lucru, în sine, poate duce la mai multe prurit. Unguentul topic de 5% xylocain (Lidocaine) poate reduce, de asemenea, senzația de mâncărime și poate rupe ciclul. Trebuie remarcat faptul că hemoroizii necomplicați rareori provoacă prurit ani. Numai etichetele hemoroidale care sunt inflamate sau asociate cu igiena precară pot produce prurit. Orice leziune pruriginoasă care persistă după un tratament adecvat trebuie biopsiată.

durerea anală

o istorie atentă care se concentrează asupra naturii durerii și a relației sale cu mișcările intestinale oferă frecvent diagnosticul durerii în zona anorectală. Aching după o mișcare intestinală poate apărea cu hemoroizi interni. Durerea în timpul mișcărilor intestinale care este descrisă ca „tăiată cu sticlă ascuțită” indică de obicei o fisură. Această durere este cea mai intensă în timpul mișcării intestinului și, de obicei, persistă timp de o oră după aceea. Poate apoi fie să scadă până la următoarea mișcare intestinală, fie să continue, de obicei într-o măsură mai mică. Durerea fisurii anale este frecvent însoțită de sângerare rectală roșie aprinsă și începe adesea după o mișcare intestinală tare și forțată.

debutul acut al durerii cu o masă palpabilă se datorează aproape întotdeauna unui hemoroid extern trombozat (Figura 4). Această durere intensă durează de obicei 48 până la 72 de ore și apoi dispare spontan, dar poate dura câteva zile pentru a se reduce. Hemoroizii interni, deoarece încep deasupra liniei dentate, nu sunt dureroși chiar dacă sunt prolapsați sau trombozați. În mod similar, cancerul rectal provoacă rareori durere, cu excepția cazului în care este extrem de avansat din cauza inervației zonei rectale. Cancerul Anal provoacă mai frecvent durere după invazia mușchiului sfincter. Durerea anorectală care începe treptat și devine chinuitoare în câteva zile poate indica o infecție. O zonă localizată de sensibilitate ar putea semnala un abces. Durerea anală însoțită de febră și incapacitatea de a transmite semnale de urină sepsis perineal și este o urgență medicală.

vizualizare / imprimare figura

figura 4.

hemoroid extern după șapte zile de tromboză.

folosit cu permisiunea Institutului Național de proceduri, Midland, Mich. Toate drepturile rezervate, 2001.

figura 4.

hemoroid extern după șapte zile de tromboză.

folosit cu permisiunea Institutului Național de proceduri, Midland, Mich. Toate drepturile rezervate, 2001.

Proctalgia fugax este o durere anală unică. Pacienții cu proctalgia fugax prezintă episoade severe de durere asemănătoare spasmului care apar adesea noaptea. Proctalgia fugax poate apărea doar o dată pe an sau poate fi experimentată în valuri de trei sau patru ori pe săptămână. Fiecare episod durează doar câteva minute, dar durerea este chinuitoare și poate fi însoțită de transpirație, paloare și tahicardie. Pacienții se confruntă cu urgența de a defeca, dar nu trec nici un scaun.

nu a fost găsită nicio etiologie specifică, dar proctalgia fugax poate fi asociată cu contracții spastice ale rectului sau ale podelei pelvine musculare în sindromul intestinului iritabil. Alte asociații nedovedite sunt alergiile alimentare, în special la îndulcitorii artificiali sau la cofeină. Reasigurarea că afecțiunea este benignă poate fi utilă, dar se poate face puțin pentru a trata proctalgia fugax. Medicamentele nu sunt utile, deoarece episodul este probabil să se termine înainte ca medicamentele să devină active. Așezarea într-o cadă cu apă fierbinte sau, alternativ, aplicarea gheții poate oferi o ușurare simptomatică. O doză mică de diazepam (Valium) la culcare poate fi benefică în cazurile de proctalgie frecventă și invalidantă fugax.

LUMP’/PALPABLE MASS

când o masă palpabilă este descoperită în zona anală, pacientul poate fi îngrijorat de cancer sau poate presupune că masa este un hemoroid. „Bulgări” Anali sau perineali se pot datora unei game largi de afecțiuni, inclusiv condilom, molluscum contagiosum, hemoroizi (trombozați, etichete sau prolapsate), polipi, etichete santinelă legate de fisură sau cancer. Evaluarea completă, inclusiv un istoric detaliat, inspecție, palpare, anoscopie și, în unele cazuri, biopsie, sigmoidoscopie sau colonoscopie, este necesară pentru a defini natura exactă a acestor leziuni. Masele rectale vor fi discutate în continuare în partea a II-a a acestui articol.

sângerare rectală

multe afecțiuni pot provoca sângerare rectală (Tabelul 2), dar toate cazurile de sângerare rectală trebuie evaluate și cauza identificată. Chiar și constatarea ocazională a sângelui pe hârtie igienică după o mișcare intestinală („ștergeți hematochezia”) trebuie luată în serios.4 condiții patologice semnificative, cum ar fi cancerele și polipii, pot sângera intermitent. Un studiu al pacienților care se prezintă medicilor de familie5 a constatat că cele mai frecvente cauze ale sângerării rectale sunt hemoroizii, fisurile și polipii (Tabelul 3). Autorii studiului au concluzionat că, dacă una dintre aceste afecțiuni comune a fost identificată ca fiind locul probabil și cauza sângerării, colonoscopia și alte investigații nu erau de obicei necesare. Indicațiile pentru investigații suplimentare includ vârsta înaintată, istoricul familial semnificativ de boală intestinală sau cancer și nerealizarea sângerării după tratamentul afecțiunii despre care se presupune că este sursa sângerării. Examinarea colonului Total este obligatorie dacă sângerarea rectală este însoțită de simptome sistemice, dacă există o suspiciune clinică de boală proximală și când cauza sângerării rectale nu poate fi stabilită cu ușurință.

dificultate de trecere a scaunului

termenul de constipație poate avea o varietate de semnificații. Pacienții pot folosi termenul pentru a indica lipsa dorinței de a defeca, o frecvență scăzută a mișcărilor intestinale, dificultăți în trecerea scaunelor scibale dure, senzația de evacuare incompletă sau încordarea prelungită la toaletă. În general, constipația este considerată mai puțin de trei mișcări intestinale pe săptămână la o persoană care consumă cel puțin 19 g de fibre zilnic. Această afecțiune se poate datora dietei, medicamentelor, tulburărilor funcționale, tulburărilor endocrine și metabolice, bolilor vasculare de colagen, tulburărilor neuromusculare centrale sau periferice sau inerției colonului. Este imperativ ca clinicianul să excludă leziunile obstrucționate sau leziunile anale dureroase.6

IMPACTAREA fecală

impactarea fecală se poate prezenta fie cu constipație, fie cu incontinență fecală („revărsare”). Este frecventă la pacienții la pat sau la cei care alăptează sau după un accident vascular cerebral și este cea mai frecventă tulburare gastrointestinală care apare la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării. Medicamentele precum narcoticele predispun la această problemă și este o complicație obișnuită a procedurilor anorectale ca urmare a spasmului reflex al sfincterului anal. Pacientul poate prezenta dureri abdominale acute sau obstrucție cronică a intestinului gros. Examenul Rectal relevă scaun greu, voluminos. Terapia medicală este de obicei încercată mai întâi la un pacient altfel ambulator. Administrarea atentă a uneia sau a două clisme (flotă) în bolus pentru a înmuia și hidrata scaunul trebuie urmată la o oră după aceea de administrarea unei clisme cu ulei mineral pentru a ajuta la trecerea scaunului înmuiat.

disimpacția manuală este necesară la majoritatea pacienților. Acest lucru poate necesita un bloc circumanal al musculaturii anale cu anestezic local. Un bloc de câmp cu patru cadrane permite relaxarea musculară completă și o disimpacție nedureroasă. După disimpacție, trebuie inițiat un program intestinal care include utilizarea unui laxativ, a balsamurilor scaunelor și/sau a clismei pentru a preveni recurența. Dacă impactul reapare, este important să se excludă o cauză anatomică a obstrucției, cum ar fi o strictură anală sau rectală sau o tumoare.

incontinența fecală

incontinența fecală este trecerea accidentală a scaunului flatus, lichid sau solid. Continența normală depinde de mulți factori interdependenți, inclusiv volumul și consistența scaunului, funcția colonică, conformitatea rectală, senzația rectală și funcția sfincterului. Pacienții pot fi parțial sau complet incontinenți. Este important să excludeți impactarea fecală cu preaplin înainte de a căuta o cauză fiziopatologică pentru trecerea necontrolată a scaunului lichid. Pacienții cu risc de incontinență fecală includ femeile vârstnice, bolnave mintale și paroase, în special cele cu antecedente de afectare a sfincterului în timpul nașterii.

incontinența fecală cu o scădere semnificativă a tonusului sfincterului poate fi cauzată de orice procedură operativă anorectală anterioară sau de leziuni la naștere. Leziunile obstetricale pot include întreruperea directă a sfincterului (de obicei anterioară) sau rănirea nervilor pudendali. Nu mai puțin frecvent, acestea pot apărea simultan. Neuropatia, în special cea asociată cu diabetul zaharat, poate duce la incontinență fecală. Alte cauze includ prolapsul rectal, stările diareice, leziunile prin radiații ale rectului și incontinența fecală de preaplin secundară impactării.

examinarea digitală a pacientului cu incontinență fecală include palparea defectelor musculare ale sfincterului, evaluarea presiunilor de repaus și stoarcere ale sfincterului și testarea reflexului anocutanat senzorial. Mângâierea pielii zonei anale, de obicei cu capătul unei agrafe de hârtie, ar trebui să provoace o contracție („wink”) a musculaturii anale. În cazurile selectate, studii suplimentare pot include manometria anală pentru a măsura în mod obiectiv presiunile sfincterului, ultrasonografia endo-anală pentru a vizualiza morfologic sfincterul căutând defecte discrete și latențele motorii terminale ale nervului electromielografic sau pudendal pentru a evalua leziunea denervației.7

incontinența fecală poate afecta grav sau restricționa activitățile normale și poate complica îngrijirea pacienților deja fragili. Tratamentul este, în general, îndreptat spre cauza principală și minimizarea simptomelor. Leziunile musculare Discrete sunt de obicei tratate cel mai bine prin repararea sfincterului chirurgical. Incontinența fecală secundară neuropatiei este tratată cu agenți de încărcare și antimotilitate. Consolidarea podelei pelvine cu biofeedback este, de asemenea, o modalitate utilă.