bloc nervos Intercostal – repere și tehnica stimulatorului nervos

Anthony M.-H. Ho, Robbert Buck, Malikah Latmore, Matthew Levine și Manoj K. Karmakar

introducere

nervii intercostali (ICNs) inervează părțile majore ale pielii și musculaturii pieptului și peretelui abdominal. Blocul acestor nervi a fost descris pentru prima dată DE Braun în 1907 în manualul Die Lokalanastesie. În anii 1940, clinicienii au observat că blocurile nervoase intercostale (ICNBs) pot reduce complicațiile pulmonare și cerințele de opioide după intervenția chirurgicală abdominală superioară. În 1981, icnb continuu a fost introdus pentru a depăși problemele asociate cu injecții multiple repetate. Astăzi, ICNB este utilizat într-o varietate de afecțiuni dureroase acute și cronice care afectează toracele și abdomenul superior, inclusiv chirurgia sânilor și a peretelui toracic. Introducerea ghidării cu ultrasunete în practica anesteziei regionale facilitează în continuare practica acesteia. Dezavantajele blocului intercostal includ totuși cerința de expertiză tehnică, riscurile de pneumotorax și toxicitatea anestezică locală cu niveluri multiple de blocadă.

indicații

ICNB oferă analgezie excelentă la pacienții cu fracturi de coaste și pentru durerea post-chirurgicală după intervenții chirurgicale toracice și abdominale superioare, cum ar fi toracotomie, toracostomie, mastectomie, gastrostomie și colecistectomie. Parametrii respiratori prezintă de obicei îmbunătățiri impresionante în ceea ce privește ameliorarea durerii. Este necesară blocarea celor două dermatomi de mai sus și a celor două sub nivelul inciziei chirurgicale. ICNB nu blochează durerea abdominală viscerală, pentru care este necesar un bloc de plex celiac. Neurolytic ICNB este utilizat pentru a gestiona condițiile de durere cronică, cum ar fi durerea postmastectomie (T2) și durerea postthoracotomy.

contraindicații

1. tulburări de coagulare, deși aceasta nu este o contraindicație absolută
2. infecție locală, lipsă de expertiză și echipamente de resuscitare

anatomie funcțională

deoarece nervii toracici T1 până la T12 ies din foramina intervertebrală respectivă, se împart în următoarele rami (Figura 1):

1. comunicantele anterioare Rami anterioare gri și albe, care trec anterior la ganglionul și lanțul simpatic.
2. ramusul cutanat posterior, care furnizează piele și mușchi în regiunea paravertebrală.
3. ramusul ventral (ICN, accentul principal al acestui capitol).

T1 și T2 trimit fibre nervoase către membrele superioare și toracele superioare, T3 până la T6 furnizează toracele, T7 până la T11 furnizează toracele și abdomenul inferior, iar T12 inervează peretele abdominal și pielea părții frontale a regiunii gluteale (Figura 2).

purtând atât fibre senzoriale, cât și motorii, ICN străpunge membrana intercostală posterioară de aproximativ 3 cm (la adulți) distal de foramenul intervertebral pentru a intra în groapa subcostală unde, în cea mai mare parte, continuă să funcționeze paralel cu coasta, deși ramurile pot fi adesea găsite oriunde între coastele adiacente. Cursul său în interiorul toracelui este intercalat între pleura parietală și mușchii intercostali interiori (intercostalis intimus) și mușchii intercostali externi și interni (figurile 3 și 4). Chiar înainte de linia midaxilară, dă ramura cutanată laterală. Pe măsură ce ICN se apropie de linia mediană, se întoarce anterior și străpunge mușchii și pielea care se suprapun pentru a se termina ca ramura cutanată anterioară.

cu toate acestea, există multe variații anatomice. Primul nerv toracic (T1) nu are ramură cutanată anterioară, de obicei nu are ramură cutanată laterală și majoritatea fibrelor sale părăsesc spațiul intercostal traversând gâtul primei coaste pentru a se alătura celor din C8, în timp ce un pachet mai mic continuă pe un curs intercostal autentic pentru a furniza mușchii spațiului intercostal. Unele fibre de T2 și T3 dau naștere nervului intercostobrachia, care inervează axila și pielea aspectului medial al brațului superior până la distal până la cot. În plus, ramusul ventral al T12 este similar cu celelalte ICNs, dar se numește nerv subcostal deoarece nu este poziționat între două coaste.

ramură cutanată laterală

ramurile cutanate laterale ale T2 până la T11 străpung oblic mușchii intercostali interni și externi înainte de a se divide în ramurile anterioare și posterioare (vezi Figura 4). Aceste ramuri furnizează mușchii și pielea trunchiului lateral. Ramurile anterioare ale T7-T11 inervează pielea până la marginea laterală a rectus abdominis. Ramurile posterioare ale T7-T11 furnizează pielea deasupra latissimus dorsi. Ramura cutanată laterală a T12 nu se împarte. Majoritatea ramusului ventral al T12 se alătură celui al L1 pentru a forma nervii iliohipogastrici, ilioinguinali și genitofemorali; restul străpunge mușchiul abdominal transversal (TAM) pentru a călători între TAM și mușchiul oblic intern.

ramură cutanată anterioară

ramurile cutanate anterioare ale T2 până la T6 străpung intercostalii externi și mușchii majori pectorali pentru a intra în fascia superficială lângă marginea laterală a sternului pentru a furniza pielea părții anterioare a toracelui lângă linia mediană și ușor dincolo (vezi Figura 4). Ramuri mai mici (T1 până la T6) există pentru a furniza mușchii intercostali și pleura parietală, iar aceste ramuri pot trece în spații intercostale adiacente. Ramurile cutanate anterioare ale T7 până la T12 străpung teaca rectului posterior pentru a furniza nervii motori mușchiului rectus și fibrele senzoriale pe pielea peretelui abdominal anterior. Unele ramuri finale ale T7 până la T12 continuă anterior și, împreună cu L1, inervează peritoneul parietal al peretelui abdominal. Cursul lor anterior continuă și devine superficial în apropierea liniei alba pentru a asigura inervația cutanată la linia mediană a abdomenului și la câțiva centimetri dincolo. Pentru informații suplimentare, consultați Anatomia anesteziei regionale funcționale.

mecanismul de blocare și distribuție a anesteziei

ICNB blochează fibrele senzoriale și motorii ipsilaterale ale ICNs. Soluția anestezică locală injectată în canelura subcostală se răspândește atât distal, cât și proximal; o parte din injectat poate intra și în spațiul paravertebral. (a se vedea Figura 3).

tehnică

trebuie stabilită o linie intravenoasă, iar medicamentele de resuscitare trebuie să fie disponibile imediat. Sedarea și analgezia sunt întotdeauna utilizate în mod judicios. ICNB poate fi efectuat la un pacient anesteziat, deși anestezia spinală a fost raportată la pacienți atunci când ICNB a fost efectuată sub anestezie generală și există îngrijorarea că riscul de pneumotorax poate fi crescut la un pacient sub presiune pozitivă ventilație. După bloc, pacientul trebuie monitorizat pentru complicații potențiale, în special pneumotorax întârziat, toxicitate anestezică locală, hematom și apariția anesteziei spinale (rare).

ICN poate fi blocat oriunde proximal de linia midaxilară, unde ramura cutanată laterală decolează. La copii, Blocul se desfășoară în mod obișnuit la linia axilară posterioară sau, alternativ, doar lateral față de mușchii paraspinali, la unghiul coastei. La adulți, cel mai frecvent loc pentru ICNB este la unghiul coastei (6-8 cm de procesele spinoase; Figura 5). La unghiul coastei, coasta este relativ superficială și ușor de palpat, iar canelura subcostală este cea mai largă. Nervul este inferior arterei intercostale posterioare, care este inferior venei intercostale (Figura 6) (mnemonic: VAN ). VAN sunt înconjurate de țesut adipos și sunt sandwich între mușchii intercostali interni și intercostali interiori (intercostalis intimus). Nervul rulează adesea ca trei sau patru mănunchiuri separate, fără o teacă endoneurală închisă, făcându-l ușor accesibil blocadei. Blocarea nervilor intercostali medial la unghiul coastei nu este recomandată deoarece nervii se află adânc în membrana intercostală posterioară, cu foarte puțin țesut între ea și pleura parietală, iar mușchiul sacrospinalis suprapus îngreunează palparea coastei. Pe de altă parte, blocul distal față de linia axilară anterioară este mai dificil, deoarece nervul a părăsit canelura subcostală și a reintrat în spațiul intercostal și se află în substanța mușchiului intercostal intern.

ICNB poate fi efectuat cu pacientul în poziție predispusă, așezată sau laterală (cu fața în sus). În poziție predispusă, o pernă trebuie plasată sub abdomenul superior al pacientului, iar brațele sunt lăsate să stea pe laturi. Pacientul așezat trebuie să se aplece ușor înainte ținând o pernă și să fie susținut. Brațele ar trebui să fie înainte. Poziția brațului în ambele poziții este de a trage scapulele lateral și de a facilita accesul la unghiurile posterioare ale coastei deasupra T7 (a se vedea Figura 5). În condiții aseptice, locurile de bloc sunt identificate.

marginile inferioare ale coastelor care trebuie blocate sunt palpate și marcate (A se vedea Figura 5). Locurile de intrare a acului sunt infiltrate cu lidocaină 1% -2%. Un loc de intrare este bine plasat atunci când un ac introdus prin el la 20 de grade cefalad (plan sagital; vezi Figura 6) se zgârie sub marginea inferioară a coastei și ajunge la canelura subcostală. Pielea este trasă mai întâi cefaladă cu mâna palpantă cu aproximativ 1 cm și un ac de 4 până la 5 cm, de 22 până la 24 de ecartament (pentru injecție cu o singură lovitură) este introdus prin locul de intrare ales la un unghi cefalad de 20 de grade cu cefalada orientată spre teșitură. Acul este avansat până când intră în contact cu coasta la o adâncime mai mică de 1 cm la majoritatea pacienților. O cantitate mică de anestezic local poate fi injectată pentru a anestezia periostul. Cu mâna palpantă care ține acul ferm și se sprijină bine pe spatele pacientului, mâna injectabilă „plimbă” ușor acul caudal în timp ce pielea este lăsată să se deplaseze înapoi peste coastă (Figura 7).

acul este acum avansat mai departe cu câțiva mm, menținând în același timp cefalada unghiului de înclinare de 20 de grade (chiar și un ușor unghi de indicare a caudadului de către AC reduce foarte mult șansa de succes). Se poate simți un subtil „da” sau „pop” al fasciei mușchiului intercostal intern, mai ales dacă se folosește un ac scurt. Deoarece distanța medie de la aspectul posterior al coastei la pleura este de 8 mm, avansarea acului mult peste câțiva mm crește riscul de pneumotorax. Parestezia, deși nu este căutată în mod activ, apare ocazional ca o confirmare suplimentară a plasării corecte a acului. Ghidarea radiologică este recomandată pentru blocurile neurolitice. În acest moment, la aspirația negativă pentru sânge, se injectează 3-5 mL de anestezic local. Pentru un singur ICNB, este de dorit să se blocheze cel puțin un cefalad ICN și un caudad, deoarece un anumit grad de inervație suprapusă din ICN-urile adiacente este comun. Pentru a se asigura că vârful acului rămâne în locația optimă, neafectat de mișcările mâinilor și pieptului, unii clinicieni preferă să conecteze tuburile de extensie între ac și seringă și să aibă un asistent să efectueze aspirația și injecția.

blocarea T1 până la T7 este din punct de vedere tehnic mai dificilă din cauza scapulelor și a mușchilor romboizi. Din acest motiv, preferăm să efectuăm un bloc paravertebral toracic sau un bloc epidural atunci când este necesară o blocadă toracică ridicată.

echipament

• ac: o singură lovitură: 20 – la 22-ecartament 4-la 5-cm AC (adulți)
• cateter de plasare: 18-la 20-ecartament Tuohy AC (adulți)
• seringă și ac pentru infiltrare locală
• seringă cu extensie tubulatură
• sterilizare și resuscitare echipamente și medicamente, draperii, marcare stilou, perna, fluoroscop portabil (pentru blocuri neurolitice)

Aflați mai multe despre echipamentele pentru blocurile nervoase periferice.

alegerea anestezicului LOCAL

alegerea anestezicului local pentru ICNB cu o singură injecție include bupivacaina 0,25% -0.5%, lidocaină 1% -2% cu epinefrină 1/200, 000-1 / 400.000 și ropivacaină 0,5%. Trei până la 5 mL de anestezic local sunt injectate la fiecare nivel în timpul unei ICNB cu injecție multiplă. Durata acțiunii este de obicei 12 6 h. adăugarea epinefrinei la bupivacaină sau ropivacaină nu prelungește semnificativ durata blocului, dar poate încetini absorbția sistemică și poate crește doza maximă admisibilă cu o singură lovitură cu 30%. Doza maximă de bupivacaină este de 2 (pentru soluție simplă) până la 3 (cu epinefrină) mg/kg/injecție (total la un moment dat)7 și 7-10 mg/kg/zi. Doza maximă de lidocaină este de până la 5-7 (cu epinefrină) mg/kg/injectare7 și 20 mg/kg/zi. Voluntarii ar putea tolera cu 30% mai mult ropivacaină decât bupivacaina înainte de apariția simptomelor neurologice. Doza maximă de injecție unică pentru ropivacaină este de 2,5 mg/kg și 4 mg/kg cu epinefrină, în timp ce doza zilnică maximă este de 9-12 mg/kg/24 h. injecția maximă unică de epinefrină ca aditiv este de 4 mcg/kg. Locurile vasculare favorizează o absorbție mai rapidă a anestezicelor locale, iar nivelurile sanguine ale anestezicelor locale după ICNB sunt mai mari decât pentru majoritatea celorlalte proceduri anestezice regionale. Ca atare, este recomandabil să se lase o marjă de siguranță între dozele administrate și dozele maxime recomandate, în special la copiii mici; vârstnici; pacienți debilitați; și cei cu insuficiență cardiacă, hepatică sau renală subiacentă. Pentru perfuzie continuă, pacienții pot tolera, de obicei, o acumulare treptată a nivelului anestezic local plasmatic mai bine decât creșterile acute. Un regim recomandat este o doză de încărcare de 0,3 mL/kg urmată de o perfuzie de 0,1 mL/kg/h fie de bupivacaină 0,25%, fie de lidocaină 1%.

complicații

principala preocupare este un pneumotorax, care poate apărea în aproximativ 1%. Cu toate acestea, pneumotoraxul de tensiune și nevoia ulterioară de toracostomie a tubului sunt rare. Dacă se detectează un pneumotorax asimptomatic, cel mai bun management este observarea, reasigurarea și, dacă este necesar, oxigenul suplimentar. Peritoneul și viscerele abdominale sunt expuse riscului de penetrare atunci când ICN-urile inferioare sunt blocate. Absorbția anestezicului local din spațiul intercostal este rapidă; concentrația plasmatică arterială atinge vârfurile în 5-10 minute, iar concentrația plasmatică venoasă atinge vârfurile câteva minute mai târziu.

rezumat

ICNB este o tehnică utilă de anestezie regională; care este foarte eficientă în controlul durerii care implică toracele și abdomenul superior. Deși există riscul de pneumotorax și toxicitate anestezică locală, acestea pot fi reduse cu o tehnică adecvată și luând în considerare doza maximă admisibilă de medicament. Utilizarea corectă a ICNB include echilibrarea avantajelor și dezavantajelor sale față de cele ale tehnicilor alternative, cum ar fi blocul epidural și paravertebral. Cu expertiză și indicații adecvate, blocul nervos intercostal poate oferi o opțiune anestezică unică adecvată la pacienții la care opțiunile generale sau alte opțiuni regionale de anestezie pot fi limitate.

• str Inktokmskag KE, Kleiven S: intercostale continue și blocade nervoase interpleurale. Tech Reg Anesth Durere Gestiona 1998; 2: 79-89.
• Karmakar MK, Ho AMH: managementul durerii Acute la pacienții cu multiple coaste fracturate. J Trauma 2003; 54: 612-615.
• Karmakar MK, Critchley LAH, Ho AMH și colab.: perfuzie paravertebrală toracică continuă de bupivacaină pentru gestionarea durerii la pacienții cu coaste fracturate multiple. Piept 2003; 123: 424-431.
• Kopacz DJ, Thompson GE: blocuri intercostale pentru chirurgie toracică și abdominală. Tech Reg Anesth Durere Gestiona 1998; 2: 25-29.
• Nunn JF, Slavin G: bloc nervos intercostal Posterior pentru ameliorarea durerii după colecistectomie. Baza anatomică și eficacitatea. Br J Anaesth 1980; 52: 253-60.
• Barron DJ, Tolan MJ, Lea RE: Un studiu randomizat controlat de analgezie extra-pleurală continuă post-toracotomie: eficacitatea și alegerea anestezicului local. Eur J Anesteziol 1999; 16: 236-245.
• Lagan G, McLure HA: revizuirea agenților anestezici locali. Curr Anaesth Crit Îngrijire 2004; 15: 247-254.
• Scott DB, Lee a, Fagan D și colab.: toxicitatea acută a ropivacainei în comparație cu cea a bupivacainei. Anesth Analg 1989; 69:563-569.
• Vandepitte C, Gautier P, Bellen P, Murata H, Salviz EA, Hadzic A. Utilizarea blocului nervos intercostal ghidat cu ultrasunete ca tehnică anestezică unică la un pacient cu risc ridicat cu distrofie musculară Duchenne. Acta Anesteziol Belg. 2013;64(2):91-94.