Boala behuxtxt și sindromul Neuro-Behuxtxt
leziunile cronice tind să fie isointense și mai mici și nu este neobișnuit să se vadă atrofia trunchiului cerebral și a treia mărire ventriculară la RMN-ul de urmărire. La unii pacienți cu leziuni reziduale ale trunchiului cerebral și subcorticale, imaginile pot imita rar scleroza multiplă. Toate aceste constatări susțin debutul venos al leziunilor.16
există, de asemenea, o serie de rapoarte de cazuri BNS în care imaginile RMN au arătat leziuni de masă care imită tumori cerebrale, unele necesitând diagnostic histologic.14 prezența atrofiei trunchiului cerebral, în special în tegmentul creierului mediu și pons, a fost, de asemenea, raportată și corelată cu o formă progresivă a bolii.19 creșterea heterogenă cu gadoliniu poate fi observată în leziunile parenchimatoase acute. Numărul de leziuni detectate cu imagistică ponderată la susceptibilitate este mai mare decât ecoul gradient T2* convențional.20 majoritatea leziunilor din P-BNS s-au dovedit a fi hemoragice, susținând patologia venoasă propusă.20
implicarea măduvei spinării nu este comună, dar există. În cazurile raportate, locul principal de implicare a fost măduva spinării cervicale, leziunile inflamatorii asemănătoare mielitei continuând pentru > 2 segmente și extinzându-se până la trunchiul cerebral în unele cazuri.21 autorii au observat un număr de pacienți BNS care prezintă mielită extensivă longitudinală la care neuromielita optica-IgG a fost negativă, iar recent a fost identificat un model RMN distinct care a fost etichetat ca semn Bagel, susținând patologia venoasă a BD.22,23
manifestări non-parenchimatoase ale sindromului NEURO-BEH OXTIVET
tromboză sinusală venoasă cerebrală (sindrom non-parenchimal): sindromul Extra-axial Neuro-Beh Oxtivet
a doua formă cea mai comună de implicare neurologică este tromboza sinusală venoasă cerebrală (CVST), care poate fi observată la până la 12-20% dintre pacienții cu BT care prezintă implicare neurologică primară.12 această formă este denumită și BNS vascular sau BNS extraaxial. Manifestările clinice care rezultă din tromboza sistemului venos intracranian variază în funcție de locul și rata ocluziei venoase și de amploarea acesteia.
observația noastră sugerează că CVST în BD evoluează treptat, astfel încât un sindrom fulminant cu dureri de cap violente, convulsii, paralizie și comă este neobișnuit. Papiloedemul și a șasea pareză nervoasă sunt cele mai frecvente semne clinice raportate legate de creșterea presiunii intracraniene.18
RMN cranian prezintă, de obicei, un sinus dural ocluzat, dar în caz contrar, constatări parenchimale normale. În unele cazuri, leziunile parenchimale apar secundar CSVT. Dl venografia ar putea confirma diagnosticul și amploarea CVST. Conform implicării, sinusul sagital superior este cel mai frecvent loc de tromboză, urmat de sinusurile transversale, venele cerebrale profunde și, respectiv, sinusurile cavernoase.18 infarctele hemoragice venoase nu sunt de așteptat să apară în mod constant la persoanele cu CVST din cauza BD, în comparație cu CVST cauzate de alte etiologii.
sindromul Arterial Neuro-Beh-Behqxt
implicarea arterială care duce la boala vasculară a SNC este rară, în concordanță cu implicarea arterială sistemică, care este, de asemenea, mai puțin frecventă în bd sistemică. Implicarea arterială afectează în cea mai mare parte arterele mari situate în locurile extracerebrale ale arborelui arterial craniocervical, sugerând că poate exista un model arterial extraaxial al BNS, precum și un model arterial INTRAAXIAL NBS legat de arterita intracraniană și ocluziile arteriale mici intraaxiale similare cu implicarea venoasă observată la BNS. Formarea anevrismului este frecventă în arterele viscerale din BD, dar extrem de rară în arterele intracraniene sau extracraniene.24
tulburări psihice și COGNITIVE
anxietatea și depresia sunt cele mai frecvente simptome psihosomatice în BD. Cu toate acestea, unii pacienți cu BD dezvoltă un sindrom neuro-comportamental, care constă în euforie, pierderea înțelegerii sau dezinhibării, indiferență față de boala lor, agitație psihomotorie sau întârziere, atitudini paranoide și preocupări obsesive. Autorii au observat dezvoltarea acestor simptome psihiatrice fie la debutul altor simptome neurologice ale BNS, fie în mod independent și fără legătură cu utilizarea glucocorticosteroizilor sau a oricărei alte terapii și, ulterior, au numit acest sindrom sindromul neuro-psiho-Beh-Beh.25
cefalee
cefaleea este cel mai frecvent simptom neurologic și apare la 70% dintre pacienții cu BD. Durerile de cap pot rezulta din diferite cauze, inclusiv cefaleea nestructurală a BD, P-NBS, CVST, în asociere cu inflamația oculară și durerile de cap primare coexistente (de ex., migrenă sau cefalee de tip tensiune).
într-o serie de cazuri,26 sa observat că durerea paroxistică asemănătoare migrenei a apărut cu exacerbarea caracteristicilor sistemice BD. Poate fi explicată printr-o durere de cap vasculară declanșată de activitatea bolii imunomediate la persoanele sensibile și poate fi observată la până la 18% dintre pacienții cu BD. Acest tip de cefalee nu este specific pentru migrenă și dureri de cap similare au fost descrise în alte tulburări inflamatorii sistemice, cum ar fi lupusul eritematos sistemic.26
implicarea sistemului nervos periferic
implicarea PNS cu manifestări clinice este extrem de rară în BD. Au fost raportate mononeurită multiplex, o neuropatie periferică proeminentă la nivelul extremităților inferioare; poliradiculoneurită, o neuropatie axonală senzorimotorie; și o neuropatie senzorială axonală cu episoade recurente de miozită. Deși implicarea primară a PNS este rară în BD, trebuie avut în vedere faptul că polineuropatia poate apărea secundar tratamentului cu talidomidă sau colchicină ca efect secundar.18
implicare neurologică secundară
complicațiile neurologice secundare implicării sistemice a BD, cum ar fi emboli cerebrali din complicațiile cardiace ale BD sau creșterea presiunii intracraniene secundare sindromului venei cava superioare, sunt probleme neurologice indirecte observate în bd. Neurotoxicitatea SNC cu ciclosporină și neuropatia periferică secundară utilizării talidomidei sau colchicinei sunt complicații neurologice legate de tratamentele cu BD.11
studii de DIAGNOSTIC
analize de sânge
niciun test de laborator nu oferă un diagnostic clar al BD. Deși rata de sedimentare a eritrocitelor a fost raportată a fi asociată cu activitatea BD, nu există o relație definită între rata crescută de sedimentare a eritrocitelor sau proteina C reactivă și activitatea BNS. Testarea HLA poate sprijini diagnosticul la populațiile în care boala este asociată cu fenotipul HLA-B51 și poate ajuta la diagnosticul diferențial. În ciuda faptului că este unul dintre criteriile de diagnostic, testul patergy are o sensibilitate scăzută. În conformitate cu recomandările consensuale ale Grupului consultativ internațional Neuro Beh, un test de patergie pozitiv la un pacient cu bd suspectată și caracteristici bd sistemice contribuie semnificativ la diagnostic; cu toate acestea, un test negativ nu exclude BNS.13
lichidul cefalorahidian
patologia lichidului cefalorahidian (LCR) se găsește la 70-80% dintre pacienții cu implicare SNC în BNS. Dacă se efectuează în stadiul acut, studiile LCR arată de obicei modificări inflamatorii în majoritatea cazurilor de BNS cu implicare parenchimală. Un număr crescut de celule, de până la 100/mL sau mai mult, cu niveluri de proteine modest ridicate sunt așteptate în majoritatea cazurilor parenchimale. Când robinetul spinal este efectuat în stadiul acut, celulele crescute sunt susceptibile să prezinte o predominanță neutrofilă, dar aceasta nu este întotdeauna regula și poate fi observată și o proeminență limfocitară. În etapele ulterioare, Numărul de celule scade, iar limfocitele sunt aproape întotdeauna tipul de celule proeminent.10
benzile oligoclonale sunt de obicei absente, care nu depășesc 15-20%.De asemenea, au fost raportate 27 concentrații crescute de IL-6 în LCR la pacienții cu BNS progresivă acută și cronică în raport cu activitatea bolii.28
diagnostic diferențial
în țările cu o incidență ridicată a BD, toate inflamațiile uveale recurente cronice, în special inflamațiile panuveale, trebuie diferențiate de bd. Pacienții trebuie examinați și urmăriți pentru alte manifestări ale acestui complex de simptome. La pacienții care prezintă simptome de hipertensiune intracraniană și la care neuroimagistica relevă tromboză la unul sau mai multe sinusuri venoase cerebrale, BD trebuie inclus în diagnosticul diferențial. Diagnosticul diferențial al P-NBS conține scleroză multiplă, accident vascular cerebral la adulți tineri, vasculită SNC, neurosarcoidoză, tuberculoză SNC, gliom al trunchiului cerebral, astrocitom de grad înalt și limfom SNC primar.29
managementul sindromului NEURO-BEH (NEURO-BEH)
tratamentul sindromului parenchimatos Neuro-Beh (Neuro-Beh)
nu există studii controlate pentru managementul implicării vasculare, gastrointestinale și neurologice a BD.30 de strategii de tratament pentru BNS depind în mare parte de experiența clinică a neurologilor implicați. Opțiunile de tratament includ impulsuri intravenoase de metilprednisolon cu doze mari timp de 5-10 zile, urmate de o conicitate a prednisolonului oral (1 mg/kg timp de până la 4 săptămâni sau până când se observă o îmbunătățire) și trebuie urmate cu o doză conică orală de glucocorticoizi timp de 2-3 luni pentru a preveni recidivele precoce.18
după inducerea remisiunii, tratamentul pe termen lung cu medicamente imunosupresoare trebuie luat în considerare la pacienții cu afectare parenchimatoasă a SNC, deoarece această formă la majoritatea pacienților poate fi urmată de o recidivă sau un curs secundar progresiv și poate duce la deficite fizice și cognitive semnificative care duc la dizabilități neurologice.
Colchicina, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, metotrexatul, clorambucilul, talidomida, IFN-alfa și agenții anti-TNF se numără printre medicamentele utilizate pentru tratamentul preventiv al caracteristicilor sistemice ale BD și au fost, de asemenea, testate pentru implicarea SNC.
în implicarea neurologică, azatioprina a arătat o tendință de îmbunătățire a rezultatului pe termen lung al implicării neurologice într-o serie mare necontrolată. Ciclosporina este un tratament eficient la pacienții cu BD care au afectare oculară; cu toate acestea, medicii trebuie să fie conștienți de riscul mai mare de a dezvolta boala SNC în cadrul tratamentului cu ciclosporină și trebuie evitată la pacienții cu BNS stabilit.
s-a demonstrat că la pacienții cu BNS care au prezentat recidive clinice continue la imunosupresoare unice sau multiple, trecerea la infliximab a prevenit recidivele ulterioare și a stabilizat dizabilitatea.31 șaptezeci și patru de pacienți cu BD fără BNS au primit infliximab pentru afectarea arterială sau oculară din cauza eșecului altor imunosupresoare, dintre care niciunul nu dezvoltase BNS la momentul ultimei urmăriri.31 eficacitatea blocajelor TNF pentru pacienții cu BNS severă și rezistența la regimurile imunosupresoare standard a fost, de asemenea, demonstrată într-o altă serie de cazuri recente.32
abordarea actuală a autorilor în tratamentul BNS depinde de gravitatea evenimentului neurologic inițial, precum și de manifestările sistemice ale BD. Tratamentul este decis în consultare cu reumatologul curant al pacientului. Dacă pacientul are factori prognostici slabi și simptome sistemice frecvente, este obișnuit să începeți infliximab în prima linie, altfel azatioprina 2.5 mg / kg pe zi se începe cu steroizi orali conici.
tratamentul trombozei sinusale venoase cerebrale
tromboza venoasă a BD este de obicei tratată fie cu steroizi cu doză mare, fie cu doză medie, deoarece se acceptă că formarea cheagurilor în vene este cauzată de o inflamație endotelială de grad scăzut, mai degrabă decât de hipercoagulabilitate; cu toate acestea, anticoagularea este tratamentul primar în tromboza venoasă sistemică și CVST din orice etiologie. În CVST această abordare rămâne controversată, deoarece pacienții cu BD cu CVST sunt mai susceptibili de a avea boli sistemice ale vaselor mari, inclusiv anevrisme pulmonare și periferice care prezintă un risc ridicat de sângerare. Utilizarea anticoagulării trebuie luată în considerare numai după ce astfel de posibilități au fost excluse. Recurențele de CVST, deși mai puțin frecvente, sunt posibile în BD și, deoarece acești pacienți prezintă, de asemenea, un risc mai mare de a dezvolta alte tipuri de afectare vasculară, azatioprina pe termen lung este, de asemenea, recomandată la unii dintre acești pacienți cu CVST.29
prognostic
afectarea trunchiului cerebral sau a măduvei spinării, recidivele frecvente, progresia precoce a bolii și pleocitoza LCR ridicată sunt caracteristici prognostice slabe pentru P-NBS. Inițierea cu dizabilitate severă, evoluție progresivă primară sau secundară, febră la debut, recădere în timpul îngustării steroizilor, semne meningeale și implicarea vezicii urinare sunt uneori asociate cu rezultate slabe. Caracteristicile sistemice asociate sexului vârsta la debut nu modifică prognosticul BNS.10,12 deși rezultatul neurologic este mai bun la pacienții cu CVST, acești pacienți pot avea mortalitate și morbiditate semnificative datorită implicării sistemice mai severe a vaselor.29
concluzie
BD necesită o abordare multidisciplinară care implică departamentele de Reumatologie, Dermatologie, Oftalmologie și neurologie. Implicarea neurologică în BD este rezumată în tabelul 2. BNS parenchimatos afectează joncțiunea telencefalică-diencefalică, trunchiul cerebral și măduva spinării, iar acești pacienți prezintă un debut subacut de cefalee severă, dizartrie, ataxie și hemipareză. Caracteristica clinică proeminentă a CVST în BNS este durerea de cap severă care se dezvoltă de obicei în câteva săptămâni. Pentru episoadele acute se utilizează impulsuri intravenoase de metilprednisolon cu doze mari timp de 7-10 zile, urmate de o conicitate orală treptată pe parcursul a 3-6 luni. Deși nu există un studiu randomizat pentru tratamentul pe termen lung, a fost utilizată inițierea tratamentului cu azatioprină sau infliximab, în funcție de severitatea recăderii și de simptomele bd însoțitoare.