Boala Kawasaki

linia de fund:

• criterii de diagnostic nemodificate ale bolii Kawasaki complete(KD)
• algoritm rafinat pentru evaluarea KD suspectată incompletă (15-20% din cazuri)
• ecou recomandat la diagnostic și repetat la 1-2 săptămâni și 4-6 săptămâni după tratament
• management acut nemodificat– imunoglobulină intravenoasă (IVIG) doză unică 2g/kg timp de 10-12 ore. Ideal înainte de ziua 10. Unele țări continuă să utilizeze doze mari de aspirină pentru durate diferite.
• opțiuni terapeutice suplimentare sunt prezentate pentru 10-20% cu febră persistentă sau recurentă
• nou model de vasculopatie KD

ce este boala Kawasaki?

o boală febrilă acută, auto-limitată, de cauză necunoscută, predominant la copii < 5 ani. Este cea mai frecventă cauză a bolilor cardiace dobândite în țările dezvoltate. Fără teste patognomonice, trebuie să-l detectăm clinic!

Epidemiologie

• cel mai frecvent în Japonia (unde a fost descris pentru prima dată) cu o incidență anuală de 264.8 la 100 000 de copii în 2012. Incidența estimată în America de Nord este de 25 de cazuri la 100 000 de copii <5 ani pe an. Australia are una dintre cele mai mici rate raportate (3,7 la 100 000 <5 ani), echivalentul a 50-60 de cazuri în Australia pe an. Este probabil ca incidența australiană actuală să fie mai mare.
• cel mai mare risc relativ este la copiii asiatici, în special la strămoșii Japonezi
• raportul dintre bărbați și femei este de 1,5:1
• afectează predominant copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 4 ani
• factorii predispozanți au fost raportați inconsecvent
• în Japonia, rata de recurență este de 3%, iar riscul relativ la frați este de zece ori mai mare

care este etiologia?

nu avem nici o idee de ce…. Dar inflamația sistemică rezultată duce la constatări clinice asociate: ficat (hepatită), plămân (pneumonită interstițială), tract gastrointestinal (dureri abdominale, vărsături, diaree, hidropizie a vezicii biliare), meninge (meningită aseptică, iritabilitate), inimă (miocardită, pericardită, valvulită), tract urinar (piurie), pancreas (pancreatită) și ganglioni limfatici (limfadenopatie).

un nou model de vasculopatie a bolii Kawasaki implică trei procese care afectează arterele musculare. Prima este o arterită necrotizantă, urmată de vasculită subacută/cronică. Procesul final este proliferarea miofibroblastică luminală.

cum îl diagnosticăm în Australia?

criterii de Diagnostic

febră timp de 5 zile sau mai mult (în mod tipic cu vârf ridicat (>39 de la 40 de la 40 de la untc) și remitent)

Plus 4/5 din:

• erupție polimorfă (de obicei în decurs de 5 zile de la debutul febrei)

• injecție conjunctivală bilaterală (nepurulentă) (de obicei începe la scurt timp după apariția febrei și deseori păstrează limbul, o zonă avasculară în jurul irisului)
• modificări ale membranei mucoase, de ex. buze crăpate înroșite sau uscate, limbă de căpșună, roșeață difuză a mucoasei orale sau faringiene (ulcerele orale și exsudatele faringiene nu sunt în concordanță cu KD)
• modificări periferice, de exemplu eritem al palmelor sau tălpilor, edem al mâinilor sau picioarelor și în descuamarea convalescenței
• limfadenopatie cervicală (> 15 mm diametru, de obicei unilaterală, unică, nepurulentă și dureroasă în lanțul cervical anterior)

și excluderea bolilor cu o prezentare similară

• infecție stafilococică (de ex. sindromul pielii opărite, sindromul șocului toxic)
• infecție streptococică (de exemplu scarlatină, sindrom asemănător șocului toxic nu doar izolarea de gât)
• rujeolă
• exanteme virale
• sindromul Johnson al lui Steven
• reacții medicamentoase
• poliartrită reumatoidă juvenilă.

în mod complicat, acești copii pot avea o infecție virală concomitentă, adesea adenovirus. Adenovirusul este mai probabil cu faringită exudativă și conjunctivită și test PCR pozitiv. Boala Kawasaki este mai probabilă cu eritem / umflarea mâinilor și picioarelor, o limbă de căpșuni și o erupție cutanată descuamantă.

pot să apară inflamarea și formarea de cruste la un loc recent de injectare cu Bacille-Calmette-gu Cuectrin (BCG).

luați în considerare un diagnostic alternativ la boala Kawasaki dacă există conjunctivită exudativă, faringită exudativă, leziuni intraorale ulcerative, Erupție buloasă sau veziculară, adenopatie generalizată sau splenomegalie.

ce este boala Kawasaki incompletă?

înfricoșător, acest lucru este atât de ușor de ratat. Acestea reprezintă 15-20% din toate cazurile!!
pacienții cu KD incomplet, în special cei cu vârsta <6 luni și copiii mai mari, pot prezenta întârzieri semnificative în diagnosticare și acești copii prezintă un risc crescut de a dezvolta anomalii ale arterei coronare.

luați în considerare KD dacă:

• sugari <6 luni cu febră prelungită și iritabilitate
• sugari cu febră prelungită și meningită aseptică inexplicabilă
• sugari sau copii cu febră prelungită și șoc inexplicabil sau negativ de cultură
• sugari sau copii cu febră prelungită și limfadenită cervicală care nu răspund la terapia cu antibiotice
• sugari sau copii cu febră prelungită și și flegmonul oroparafaringian retrofaringian care nu răspunde la terapia cu antibiotice

evaluarea bolii Kawasaki incomplete suspectate (prin McCrindle BW și colab. 2017) Ce putem investiga?

după cum sugerează recomandările Rch Melbourne, toți pacienții trebuie să aibă ecocardiografie

• ASOT / Anti DNAase B
• (cel puțin de două ori: la prezentarea inițială și, dacă este negativă, din nou la 6 – 8 săptămâni).
• număr de trombocite (trombocitoză marcată comună în a doua săptămână de boală)
• luați în considerare Mycoplasma

în plus, constatările pot oferi sprijin atunci când se analizează boala Kawasaki incompletă – consultați algoritmul de mai sus.

evoluția rezultatelor de laborator prin Tremoulet și colab.

• KD este puțin probabilă dacă ESR, CRP și numărul de trombocite sunt normale după ziua 7 de boală.
• predominanța scăzută a leucocitelor și a limfocitelor sugerează un diagnostic alternativ
• leucocitoza este tipică în stadiul acut, cu predominanța granulocitelor
• anemia normocitară, normocromă este frecventă în timpul inflamației
• CRP și creșterea ESR este aproape universală, CRP se normalizează mai repede cu rezoluția inflamației. ESR este crescut prin terapia cu IVIG.
• VSH minim crescut în cadrul bolii clinice severe ar trebui să determine investigarea coagulării intravasculare diseminate.
• trombocitoza este o caracteristică caracteristică care, în general, nu apare decât în a doua săptămână, atingând punctul culminant în a treia săptămână, normalizând cu 4 până la 6 săptămâni
• trombocitopenia poate fi un semn al coagulării intravasculare diseminate și este un factor de risc pentru dezvoltarea anomaliilor arterei coronare
• creșteri ușoare până la moderate ale transaminazelor serice sau gamaglutamil transpeptidazei apar la 40% până la 60% dintre pacienți, iar hiperbilirubinemia apare la 10%.
• hipoalbuminemia este frecventă și asociată cu o boală acută mai severă și mai prelungită
• analiza urinei poate prezenta piurie la până la 80% dintre copii, nespecifică pentru KD
• la copiii care suferă de puncție lombară, 30% din pacienți au prezentat pleocitoză cu predominanță celulară mononucleară, niveluri normale de glucoză și, în general, niveluri normale de proteine.

capcanele

febra și piuria la un sugar sau copil mic pot fi diagnosticate ca o infecție a tractului urinar, cu dezvoltarea ulterioară a erupțiilor cutanate, a ochilor roșii și a buzelor roșii atribuite unei reacții la antibiotice. Iritabilitatea și pleocitoza negativă a culturii lichidului cefalorahidian la un sugar cu febră prelungită care sugerează meningita aseptică (sau dacă s-au administrat antibiotice, meningită parțial tratată) pot determina trecerea cu vederea a diagnosticului de KD. Limfadenita cervicală ca manifestare clinică primară poate fi diagnosticată greșit ca având adenită bacteriană. Simptomele gastrointestinale sunt luate în considerare pentru cauze chirurgicale, alte constatări fizice ale KD pot fi trecute cu vederea.

care este tratamentul?

vrem să prevenim anomalii importante ale arterelor coronare. Tratamentul IVIG în timp util (cât mai curând posibil, în mod ideal în decurs de 10 zile) reduce incidența anevrismelor arterei coronare (definite din dimensiunile luminale absolute) de la 25% la 4%. Studiile cu terapii suplimentare la IVIG nu au redus substanțial acest risc rezidual de 4%. Efectele Adverse sunt rare, dar includ anemia hemolitică pozitivă a Coomb și meningita aseptică. Vaccinul împotriva rujeolei, oreionului și varicelei trebuie amânat timp de 11 luni, cu excepția cazului în care prezintă un risc ridicat (solicitați sfatul, poate fi necesară repetarea vaccinării). Dacă diagnosticul este întârziat, IVIG trebuie administrat în continuare (după a zecea zi de boală) dacă există febră sau creșterea continuă a ESR sau CRP>3, indicând inflamația continuă. Aspirina este utilizată cu rațiunea teoretică de reducere a anevrismelor arterei coronare (deși nu există dovezi bine stabilite pentru acest lucru). În Australia, o doză de 3-5mg/kg zilnic de la diagnostic până la revizuirea cardiologiei la 6 săptămâni este de rutină. Declarația recent lansată recomandă administrarea de aspirină moderată până la mare (80-100 mg/kg/zi) este rezonabilă până când pacientul este afebril. Pacienții trebuie să primească o vaccinare împotriva gripei sezoniere.

febra dispare de obicei în decurs de 36 de ore după terminarea perfuziei cu IVIG; în caz contrar, se consideră că pacientul prezintă rezistență la IVIG. 10-20% dintre pacienți nu vor răspunde la doza unică de tratament cu IVIG. Există date minime pentru a susține agenții terapeutici pentru copilul cu rezistență la IGIV. Repetarea dozei de IVIG, 3 zile de steroizi pulsați cu doze mari sau 2-3 săptămâni de prednisolon conic sunt toate opțiunile. Există niveluri mai scăzute de dovezi pentru infliximab și ciclosporină.

anomalii ale arterelor coronare

un studiu angiografic efectuat pe 1100 de pacienți a arătat leziuni ale arterelor coronare la 24%, cu anevrisme la 8% și un număr de pacienți cu stenoze și ocluzii. Regurgitarea valvulară este de obicei ușoară până la moderată ca severitate și se remite înainte de urmărire. MR poate apărea după stadiul acut de ischemie miocardică. Pacienții după KD s-au dovedit a avea anomalii funcționale și anatomice ale aortei cu implicații necunoscute pe termen lung. Miocardita este frecventă în timpul bolii acute, dar se așteaptă o rezoluție completă. Stratificarea riscului pentru managementul pe termen lung se bazează în principal pe dimensiunile luminale maxime ale arterei coronare, normalizate ca scoruri Z și este calibrată atât la implicarea trecută, cât și la cea actuală. Pacienții cu anevrisme necesită urmărirea cardiologică pe tot parcursul vieții și neîntreruptă.

care este prognosticul?

1. rata mortalității este < 0.1% în Japonia, practic toate din sechele cardiace.
2. mortalitatea maximă apare la 15 până la 45 de zile de la debutul febrei, timp în care vasculita arterei coronare bine stabilită apare concomitent cu creșterea marcată a numărului de trombocite și o stare hipercoagulabilă
3. anevrismele arterei coronare din KD reprezintă 5% din sindroamele coronariene acute (SCA) la adulți < 40 de ani

în rezumat:

• fiți conștienți de criteriile de diagnostic ale bolii Kawasaki complete (KD)
• cel mai mare risc relativ la copiii asiatici, în special strămoșii Japonezi
• luați în considerare întotdeauna KD incomplet (15-20% din cazuri) și consultați algoritmul dacă se referă, există capcane!
• legătura cu cardiologia în ceea ce privește un ecou
• Management acut nemodificat– imunoglobulină intravenoasă (IVIG) doză unică 2g/kg timp de 10-12 ore. Ideal înainte de ziua 10. Unele țări continuă să utilizeze doze mari de aspirină pentru durate diferite.
• sunt prezentate opțiuni terapeutice suplimentare pentru 10-20% cu febră persistentă sau recurentă, dovezi minime pentru aceste
• nou model de vasculopatie KD, dar suntem încă în întuneric în ceea ce privește etiologia
• anevrismele arterei coronare din KD reprezintă aproximativ 5% din sindroamele coronariene acute (SCA) la adulți < 40 de ani

referințe selectate

McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW și colab. Diagnosticul, tratamentul și gestionarea pe termen lung a bolii Kawasaki: O declarație științifică pentru profesioniștii din domeniul sănătății de la American Heart Association. Circulație2017; Mar 29

Yim D, Curtis n, Cheung M, Burgner D. actualizare privind boala Kawasaki: Epidemiologie, etiologie și patogeneză. Jurnalul de Pediatrie și sănătatea copilului 49 (2013) 704-708

ghiduri de Practică Clinică, Spitalul Regal pentru copii, Melbourne

Kim DS, boala Kawasaki. Jurnalul Medical Yonsei. 47 (2006) (6): 759–72. PMC 2687814 PMID 17191303. doi: 10.3349 / ymj.2006.47.6.759

Yim D, Curtis n, Cheung M, Burgner D. o actualizare a bolii Kawasaki II: Caracteristici clinice, diagnostic, tratament și rezultate. Jurnalul de Pediatrie și sănătatea copilului 49 (2013) 614-623

Tremoulet AH, Jain S, Chandrasekar D, soare X, Sato Y, arsuri JC. Evoluția valorilor de laborator la pacienții cu boala Kawasaki. Pediatrul infectează Dis J. 2011;30:1022-1026

Dengler LD, Capparelli EV, Bastian JF, Bradley DJ, GLODE MP, Santa S, Newburger JW, Baker AL, Matsubara T, Burns JC. Profilul lichidului cefalorahidian la pacienții cu boală acută Kawasaki. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17:478-481