Bookshelf

tratament / Management

Managementul BPSD implică alegerea unui cadru adecvat, tratarea disconfortului, implementarea intervențiilor non-farmacologice și apoi numai dacă este necesar, efectuarea de studii sistematice de Terapii farmacologice bazate pe dovezi. Cu excepția cazului în care pacienții se pun în pericol pe ei înșiși sau pe alții, intervențiile ar trebui să înceapă numai după stabilirea unei linii de bază prin identificarea și cuantificarea simptomelor țintă, așa cum este descris mai sus.

alegeți o setare corespunzătoare: Primul pas în management este de a decide cu privire la stabilirea corectă a tratamentului și de a aborda problemele de siguranță. Pacienții cu delir sunt adesea cel mai bine gestionați într-un spital, pentru a facilita evaluarea medicală și pentru că pot fi necesare medicamente parenterale. Trimiterea la o unitate de geropsihiatrie este adecvată pentru pacienții stabili din punct de vedere medical care se pun în pericol pe ei înșiși sau pe alții (agresiune cu vătămare sau capacitate de a provoca vătămări, refuzând lichide sau igienă de bază, comportament suicidar), mai ales dacă farmacoterapia a fost refuzată sau este ineficientă. În așteptarea transferului, pacienții care prezintă pericole pentru sine sau pentru alții necesită monitorizare cu observație unu la unu, iar tratamentul cu medicamente antipsihotice va fi de obicei necesar, în urma unei discuții risc/beneficiu cu surogatele sau tutorii lor.

tratarea disconfortului: înainte de orice intervenție specifică BPSD, toți pacienții trebuie evaluați și tratați pentru cauzele disconfortului (de exemplu, durere, constipație, retenție urinară, este mediul prea cald/rece/puternic), așa cum este descris mai sus, și tratați corespunzător.

intervenții Non-farmacologice pentru BPSD

următorul pas în management este implementarea intervențiilor non-farmacologice, care pot fi suficiente singure pentru BPSD ușoară și ar trebui să însoțească întotdeauna orice farmacoterapie. Organizațiile de Geriatrie și experții susțin utilizarea intervențiilor non-farmacologice pentru BPSD, deși o meta-analiză a 10 studii controlate randomizate la pacienții cu demență moderată până la severă nu a găsit niciun beneficiu, cu excepția terapiei muzicale în reducerea BPSD globală și a terapiei de masaj în reducerea depresiei.

instruirea îngrijitorilor: Cu toate acestea, această meta-analiză a exclus intervențiile axate pe formarea îngrijitorilor, care este eficientă atât în reducerea unei game de BPSD, cât și în îmbunătățirea bunăstării îngrijitorilor. Instruirea îngrijitorilor se concentrează de obicei pe înțelegerea tulburărilor comportamentale ca răspunsuri la disconfort, nevoi nesatisfăcute sau încercări de comunicare; crearea de medii liniștitoare cu niveluri optime de stimulare; și răspunsul pacienților în moduri care de-escaladează comportamentele problematice (de exemplu, distragerea atenției, oferind pacienților instrucțiuni clare și alegeri simple, nu recompensând comportamentele). Asociația Alzheimer oferă atât module educaționale online, cât și cursuri de formare personală, care oferă, de asemenea, îngrijitorilor sprijin profesional și de la egal la egal. Pentru pacienții a căror BPSD apare în principal în timpul îngrijirii personale, Un studiu randomizat, încrucișat pe mai multe site-uri, a arătat că instruirea îngrijitorilor pentru a furniza un protocol numit scăldat fără luptă (disponibil online) a redus agitația, timpul de scăldat și utilizarea antipsihotică.

alte abordări non-farmacologice: În timp ce intervențiile non-farmacologice, altele decât formarea îngrijitorului și terapia muzicală, nu au fost în mod constant eficiente pentru BPSD global în studiile randomizate, controlate, ele pot beneficia de pacienți individuali și, spre deosebire de medicamente, rareori au efecte adverse. Unele dintre acestea includ aromoterapia, terapia cu lumină puternică pentru a reduce tulburările circadiene, masajul, stimularea multisenzorială și terapia de reminiscență, în care pacienții sunt angajați în revizuirea trecutului lor prin conversație, fotografii sau muzică. Unele intervenții cu eficacitate anecdotică pentru agitație includ oferirea pacienților de sarcini simple de îndeplinit, cum ar fi plierea rufelor sau utilizarea de plăpumi ocupate (plăpumi cu obiecte interesante atașate, cum ar fi fermoare, Velcro, margele, cravate etc.) și pături ponderate (similare cu cele utilizate pentru calmarea copiilor cu tulburări de dezvoltare omniprezente). Un studiu clinic (ClinicalTrials.gov ID NCT03643991) este în curs de desfășurare pentru a evalua acesta din urmă. În general, abordările non-farmacologice sunt bine tolerate, dar au apărut cazuri rare de agravare a agitației cu terapia muzicală.

intervenții farmacologice pentru agitație și agresivitate

medicamentele psihotrope sunt frecvent utilizate pentru a trata BPSD, deși sarcina efectului secundar este mare, iar beneficiile sunt de obicei modeste. Vocalizările rătăcitoare și repetitive răspund rar la farmacoterapie și sunt cel mai bine abordate cu măsuri non-farmacologice. Abordările farmacologice vor diferi în funcție de natura și severitatea simptomelor. Accentul principal al studiilor clinice a fost pe simptomele de agitație, agresivitate și psihoză, deoarece acestea sunt de obicei cele mai problematice și dureroase manifestări ale BPSD.

tratamentul Empiric al durerii: afecțiunile dureroase sunt prezente la cel puțin 49% dintre pacienții cu demență, dar numai 20 până la 40% dintre pacienții cu demență primesc analgezice, comparativ cu 60 până la 80% dintre pacienții similari fără demență; se crede că acest lucru se referă atât la sub-raportarea de către pacienți, cât și la sub-recunoașterea de către clinicieni. Deoarece durerea netratată are o relație puternică cu BPSD, un studiu controlat randomizat multicentric de 8 săptămâni a examinat efectul unui protocol pas cu pas pentru tratamentul empiric al durerii la pacienții cu agitație legată de demență. Pacienților li s-a administrat acetaminofen de rutină (3 g pe zi) dacă nu li s-au administrat analgezice. Dacă acest lucru a fost insuficient, au fost intensificate până la doze mici de morfină (până la 20 mg pe zi), plasture transdermic de buprenorfină (până la 10 mcg pe oră) sau pregabalin (până la 300 mg pe zi). Măsura principală a rezultatului a fost o modificare a scorurilor din inventarul de agitație Cohen-Mansfield; au fost evaluate și modificări ale funcționării cognitive și fizice. După opt săptămâni, agitația a fost redusă cu 17% în grupul de intervenție (un efect comparabil cu cel observat cu risperidona, antipsihoticul cel mai frecvent utilizat pentru BPSD), fără efecte adverse asupra cunoașterii sau funcționării fizice, sugerând că tratamentul durerii nu a obținut beneficii pentru BPSD pur și simplu prin sedarea pacienților. Acest studiu susține tratamentul empiric al durerii cunoscute sau potențiale ca prim pas în abordarea BPSD. Un prim pas excelent este inițierea acetaminofenului de rutină (nu după cum este necesar), cu o doză maximă recomandată de 3 grame/zi la vârstnicii fragili. Terapiile topice, cum ar fi lidocaina transdermică, gelul diclofenac sau crema de salicilat de metil, sunt sigure și pot fi eficiente dacă se suspectează o sursă localizată de durere, iar duloxetina, gabapentina sau pregabalina pot fi utile dacă există o preocupare pentru durerea neuropatică, deși sunt asociate cu o creștere a căderilor. Clinicienii ar trebui să evite, în general, utilizarea relaxantelor musculare, AINS cronice și antidepresive triciclice. Deși opioidele pot contribui, de asemenea, la căderi și fracturi, tramadolul are o asociere mai puternică decât majoritatea celorlalte opioide. Buprenorfina transdermică poate fi cea mai sigură alternativă în acest sens și, de asemenea, este relativ neafectată de insuficiența renală, care este frecventă la adulții în vârstă.

antipsihotice: Antipsihoticele de a doua generație (în principal risperidona, olanzapina, quetiapina și aripiprazolul) reprezintă pilonul principal al tratamentului pentru agitație și agresivitate, deși, într-o analiză sistematică a 16 meta-analize ale studiilor clinice randomizate, controlate cu aceste medicamente, mărimile efectului (diferențele dintre tratament și placebo) au fost de obicei destul de mici pentru risperidonă, olanzapină și aripiprazol, variind între 0, 15 și 0, 30 în majoritatea studiilor, iar quetiapina, în general, nu a fost diferită de placebo. Reacțiile Adverse incluzând simptome extrapiramidale, evenimente cerebrovasculare, somnolență, simptome ale tractului urinar și deces au fost mai mari la grupul antipsihotic în ansamblu, iar agravarea confuziei a fost frecventă la quetiapină și olanzapină. În Statele Unite, Food and Drug Administration a emis un avertisment cutie neagră cu privire la riscul crescut de deces în rândul pacienților vârstnici cu demență care primesc tratament cu antipsihotice pentru BPSD (3,5% față de 2,3%, în principal din cauza bolilor cerebrovasculare și a infecțiilor). Din acest motiv, medicamentele antipsihotice ar trebui să fie o opțiune numai atunci când intervențiile non-farmacologice și alte intervenții farmacologice, cum ar fi controlul durerii și inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), au fost ineficiente sau în cazurile de comportamente periculoase pentru pacient sau pentru alții.

dozele inițiale și maxime de antipsihotice pentru BPSD sunt următoarele: aripiprazol 2 mg pe zi, respectiv 15 mg pe zi; olanzapină 2, 5 mg pe zi și 10 mg pe zi; quetiapină 12, 5 mg de două ori pe zi și 100 mg de două ori pe zi; și risperidonă 0.25 mg de două ori pe zi și 1 mg de două ori pe zi. Dozele pot fi crescute în trepte mici la fiecare două săptămâni dacă există o îmbunătățire insuficientă, pe baza evaluărilor prospective de la îngrijitori. Datorită potențialului lor de a agrava simptomele motorii, clinicienii ar trebui să evite utilizarea altor antipsihotice decât quetiapina, pimavanserina și clozapina în demența corpului Lewy și demența asociată cu boala Parkinson. În Statele Unite, pimavanserina este aprobată de Asociația pentru alimente și medicamente pentru tratamentul psihozei legate de boala Parkinson, deși poartă același avertisment de cutie neagră ca și alte antipsihotice. Doza inițială și doza țintă sunt aceleași (34 mg). Ca și alte antipsihotice, prelungește intervalul QT și poartă un avertisment cutie neagră cu privire la riscul crescut de deces la pacienții geriatrici cu demență. Pacienții care primesc medicamente antipsihotice necesită monitorizare pentru efectele motorii adverse și trebuie făcute încercări periodice (la fiecare 3 până la 6 luni) pentru a reduce și a întrerupe medicația. Deși calitatea dovezilor este scăzută, întreruperea antipsihotică nu duce adesea la agravarea BPSD, după cum reiese dintr-un studiu longitudinal în care aproximativ 80% dintre pacienții tratați cu antipsihotice pe termen lung au fost scoși cu succes de pe medicamente fără creșterea BPSD sau utilizarea medicamentelor necesare. Întreruperea tratamentului poate fi mai puțin reușită la pacienții care au prezentat simptome severe.

inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS): datorită efectelor adverse asociate cu antipsihoticele, alte medicamente au fost supuse cercetărilor pentru tratamentul agitației și agresivității. O meta-analiză din 2011 a demonstrat că antidepresivele SSRI citalopram și sertralină au fost asociate cu îmbunătățirea acestor simptome, cu o rată a efectelor adverse similare cu placebo, deși trazodona nu a fost eficientă. Un studiu multicentric controlat randomizat ulterior cu citalopram 30 mg pe zi comparativ cu placebo a arătat un număr necesar pentru a trata un beneficiu global moderat până la marcat în BPSD de 7, dar nu a existat nicio diferență în scorurile de agitație, iar pacienții au avut o creștere medie a intervalului QT corectat de 18 ms. strategiile de dozare antidepresive utilizate în studii au fost aceleași ca și pentru depresie, iar cercetătorii au observat efecte adverse SSRI comune, cum ar fi greața și hiponatremia. Este înțelept să țineți cont de geropsychiatry maxim „începeți scăzut, mergeți încet, dar mergeți cât de sus trebuie să mergeți” atunci când tratați bpsd ușor până la moderat cu SSRI, deoarece titrarea prea rapidă poate agrava agitația. Citalopramul trebuie început cu 10 mg pe zi și sertralină cu 25 mg pe zi. Simptomele țintă și frecvența/severitatea lor inițială trebuie supuse unei evaluări înainte de începerea tratamentului, iar pacienții trebuie urmăriți două-trei săptămâni mai târziu pentru răspuns și tolerabilitate. Dacă nu există nici un beneficiu, dar nici efecte adverse, dozarea citalopramului ar trebui să crească la 20 mg și sertralină la 50 mg. Sertralina poate fi crescută în continuare până la o doză maximă de 200 mg pe zi. Doza maximă recomandată de citalopram este de 20 mg pe zi datorită prelungirii QTc la doze mai mari.

alte farmacoterapii: combinația de dextrometorfan și chinidină, care are aprobare în SUA și Europa pentru afectarea pseudobulbară, a fost studiată într-un singur studiu randomizat, cu un beneficiu modest pentru agitație, dar efecte adverse semnificative, în special căderi. Prazosin (doza medie de aproximativ 6 mg pe zi) a fost benefică pentru BPSD fără efecte adverse asupra tensiunii arteriale într-un singur studiu cu 22 de participanți. Medicamentele care nu au eficacitate clinică semnificativă pentru agitație sau agresiune includ inhibitori de colinesterază, memantină, valproat și benzodiazepine. O excepție de la constatările negative privind inhibitorii colinesterazei la populația de demență în ansamblu este beneficiul posibil pentru pacienții cu demență corporală Lewy și demență asociată cu boala Parkinson, în care o dimensiune mică a efectului de 0.2 a fost găsit, deși cu prețul unei creșteri a simptomelor motorii. Atât valproatul, cât și benzodiazepinele s-au corelat cu accelerarea declinului cognitiv la pacienții cu demență. Haloperidolul este ineficient pentru BPSD în general, dar poate fi util pentru agresiune. Canabinoidele (dronabinol, delta-9-tetrahidrocanabinol purificat și nabilonă) au fost evaluate într-o revizuire sistematică, în care cele mai bune dovezi ale studiului controlat randomizat nu au susținut beneficii pentru reducerea simptomelor sau a sarcinii îngrijitorului, deși diferențele în evenimentele adverse au fost minime. Printre alte terapii complementare și alternative; singurul gingko la o doză de 240 mg/zi a arătat un beneficiu consistent pentru BPSD în studii randomizate, controlate, deși aceste studii au fost de calitate scăzută până la moderată.

intervenții farmacologice pentru depresie și apatie

în timp ce depresia și apatia sunt cele mai frecvente BPSD, mai puține studii au examinat rezultatele farmacoterapiei.

depresie: O meta-analiză a 10 studii cu diferite antidepresive pentru tratamentul depresiei în demență nu a arătat nicio diferență față de placebo în ceea ce privește măsura primară a rezultatului (scoruri pe scale de evaluare a depresiei) pentru antidepresive ca grup sau orice agent individual; deși a existat un beneficiu pentru SSRI (dar nu și alte antidepresive) în ceea ce privește numărul de respondenți și remitători, calitatea acestor dovezi a fost mai mică. Pacienții care au primit antidepresive au avut rate mai mari de evenimente adverse și au renunțat la studiu. La pacienții vârstnici fără demență, a existat o rată de răspuns mai mare la o combinație de citalopram (doză medie 34 mg pe zi) și metilfenidat (doză medie 16 mg pe zi) decât la oricare dintre medicamente în monoterapie, fără o creștere a efectelor adverse (25677354), dar nu se cunoaște dacă combinația ar fi eficientă la pacienții cu demență, iar beneficiile dozelor de citalopram sub maximul recomandat în prezent de 20 mg pe zi nu pot fi determinate din acest studiu. ISRS sunt tratamentul antidepresiv la alegere, cu citalopram și sertralină favorizate datorită mai puține interacțiuni medicamentoase decât paroxetina, fluoxetina sau fluoxetina, care inhibă enzimele citocromului p450.

apatie: metilfenidatul poate îmbunătăți apatia, cogniția și funcționarea modestă, cu un risc minim de efecte adverse, dar studiile privind inhibitorii de colinesterază, memantina și antidepresivele nu au demonstrat un beneficiu pentru apatie. În studiul ADMET cu metilfenidat, pacienții nu au îndeplinit criteriile de excludere dacă au avut afecțiuni cardiovasculare, dar au fost excluși dacă au avut agitație la momentul inițial; nu au existat diferențe față de placebo în ceea ce privește rezultatele cardiace, dar pacienții cărora li s-a administrat metilfenidat au avut o scădere în greutate mai mare, iar doi pacienți cu metilfenidat au dezvoltat halucinații sau iluzii, comparativ cu niciunul la placebo (nesemnificativ statistic). Răspunsul la metilfenidat apare de obicei în câteva zile, deci o strategie bună de dozare este de a începe formularea cu eliberare imediată la 2.5 sau 5 mg de două ori pe zi (dimineața și după-amiaza devreme) și creșterea treptată cu 2, 5 sau 5 mg în fiecare săptămână.

abordarea generală a farmacoterapiei pentru BPSD

având în vedere beneficiile globale limitate ale farmacoterapiei, o abordare sistematică a implementării și evaluării BPSD este esențială. Cu excepția situațiilor urgente care implică siguranță, ar trebui să existe o linie de bază stabilită și clară în ceea ce privește frecvența și severitatea comportamentelor țintă. Medicamentele trebuie să primească un studiu adecvat de cel puțin patru săptămâni la doza maximă recomandată înainte de a concluziona că sunt ineficiente. Pentru a evita abandonarea prematură a unei strategii potențial eficiente, educarea și sprijinirea îngrijitorilor este o componentă vitală a acestui proces. Îngrijitorii ar trebui să înțeleagă că schimbarea este adesea atât de graduală încât este posibil să nu fie vizibilă până la compararea jurnalelor de comportament recente cu cele de la 3 la 4 săptămâni anterioare. Dacă o intervenție (în special un medicament) este cu adevărat ineficientă după un studiu adecvat, aceasta trebuie întreruptă și lipsa beneficiului documentată.

pentru comportamentele agitate, odată ce simptomele inconfortabile au fost tratate, declanșatoarele de mediu eliminate și intervențiile non-farmacologice implementate, farmacoterapia ar trebui să înceapă cu citalopram sau sertralină; dacă acest lucru nu este eficient, următorul pas ar fi adăugarea risperidonei sau aripiprazolului, cu excepția cazului în care pacientul are demență corporală Lewy sau boala Parkinson. Pentru aceste cazuri, clinicianul poate adăuga un inhibitor de acetilcolinesterază dacă pacientul nu primește deja unul; dacă iau deja un inhibitor de acetilcolinesterază, pimavanserina sau quetiapina pot fi Opțiuni. În ciuda lipsei de dovezi de înaltă calitate pentru eficacitate, mulți clinicieni vor încerca quetiapina la pacienții cu demență Lewy body sau boala Parkinson. O eroare obișnuită cu quetiapina este dozarea inadecvată; dozele de până la 200 mg/zi sunt utile la pacienții cu boala re Parkinson fără efecte motorii adverse. Studiile de conicitate antipsihotică ar trebui să aibă loc la fiecare 3 până la 6 luni (mai devreme dacă apar efecte adverse). Dacă un antipsihotic nu este suficient de benefic, se poate încerca un antipsihotic alternativ utilizând o titrare încrucișată, dar, în general, olanzapina trebuie evitată datorită efectelor sale anticolinergice și a beneficiului său global mai scăzut. În cele din urmă, prazosina sau dextrometorfanul-chinidina sunt terapii potențiale. La fiecare etapă, este necesară reevaluarea și atenția asupra factorilor de mediu și a intervențiilor non-farmacologice. Agitația severă sau simptomele agresive necesită, de obicei, inițierea imediată a terapiei antipsihotice pentru a aduce simptomele sub control, dar acest lucru nu ar trebui să evite necesitatea implementării altor intervenții concomitent sau încercarea de întrerupere atunci când pacientul se stabilizează. Pentru depresie, farmacoterapia ar trebui să înceapă cu citalopram sau sertralină, cu luarea în considerare a adăugării de metilfenidat dacă există un răspuns limitat după un studiu adecvat al antidepresivului. Dacă simptomele nu răspund, întrerupeți medicamentul.

pacienți refractari la tratament

terapiile de neurostimulare pot avea un rol la pacienții refractari. În timp ce studiile randomizate, controlate, nu au găsit niciun beneficiu din stimularea transcraniană cu curent continuu, stimularea magnetică transcraniană repetitivă a fost benefică în majoritatea studiilor, cu efecte adverse minime. Terapia electroconvulsivă este foarte eficientă și sigură pentru depresia geriatrică și a demonstrat, de asemenea, eficacitate și tolerabilitate atât pentru depresie, cât și pentru agitație/agresiune la pacienții cu demență. Disponibilitatea acestor terapii este adesea un factor limitativ.