cazul împotriva Scorării calciului arterei coronare pentru evaluarea riscului bolilor cardiovasculare

Ghidul Colegiului American de Cardiologie/American Heart Association (ACC/AHA) din 2018 privind gestionarea colesterolului din sânge a aprobat scorul calciului arterei coronare ca un tiebreaker în decizia de a reține, amâna sau iniția terapia cu statine pentru adulții cu risc intermediar sau limită de boală cardiovasculară aterosclerotică (ASCVD).1 nu suntem de acord și vom face un caz împotriva utilizării notării calciului arterei coronare din orice motiv.

luați în considerare un scenariu tipic al unui bărbat alb de 55 de ani care nu ia medicamente și nu fumează. Tensiunea arterială sistolică este de 140 mm Hg, iar colesterolul său total este de 220 mg pe dL (5,70 mmol pe l), colesterolul lipoproteinelor cu densitate mică (LDL) este de 140 mg pe dL (3,63 mmol pe L), iar colesterolul lipoproteinelor cu densitate mare este de 40 mg pe dL (1,04 mmol pe L), producând un risc inițial de ASCVD de 10 ani între 5.6% Dacă utilizați calculatorul de risc pentru studiul multietnic al aterosclerozei (MESA) (https://www.mesa-nhlbi.org/CAC-Tools.aspx) și 8,8% utilizând calculatorul de risc ACC/AHA (https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascular-disease-2013-risk-calculator-aha-acc). Scorul MESA este singurul calculator de risc cardiovascular care oferă un scor cu și fără valori ale calciului arterei coronare care a fost validat într-un eșantion prospectiv mare.

pe lângă consilierea pacientului cu privire la modificările stilului de viață, clinicianul îl angajează în luarea deciziilor comune cu privire la inițierea terapiei cu statine. Folosind calculatorul de risc MESA, clinicianul explică faptul că riscul pacientului de a avea un eveniment este de aproximativ 6% în următorii 10 ani, dar poate fi redus la aproximativ 4% dacă ia o statină cu doză moderată (numărul necesar pentru a trata = 50). Pacientul rămâne nehotărât cu privire la începerea unei statine din cauza preocupărilor legate de administrarea medicamentului în general și a inconvenientelor și costurilor de a lua o pastilă zilnică pentru tot restul vieții.2 liniile directoare ale Grupului Operativ pentru Servicii Preventive din SUA recomandă o statină pentru pacienții cu un factor de risc și un scor de risc de 10% 3; prin urmare, clinicianul sugerează efectuarea unui test de calciu al arterei coronare pentru pacient ca instrument suplimentar de luare a deciziilor.

pe baza datelor dintr-un studiu de cohortă MESA,4 fără cunoașterea scorului calciului arterei coronare, riscul pacientului s-ar putea modifica de la aproximativ 6% la între 3% și 11% cu scorul calciului arterei coronare inclus, iar NNT anticipat al terapiei cu statine s-ar putea modifica de la aproximativ 50 la între 30 și 100. Rezultatul cel mai probabil al testării calciului arterei coronare pentru acest pacient este un scor de calciu al arterei coronare mai mare de 0, iar riscul său absolut de a avea un eveniment ASCVD nu ar fi modificat semnificativ. Există o șansă de 44% ca scorul său de calciu al arterei coronare să fie 0, iar riscul estimat pentru un eveniment ASCVD să scadă la aproximativ 3%. Cu toate acestea, acest pacient ar putea beneficia în continuare de terapia cu statine cu un NNT aproximativ de 100. Prin urmare, nu este clar dacă cunoașterea scorului de calciu al arterei coronare ar îmbunătăți calitatea deciziei sau aderarea la terapia cu statine. Principiile psihologiei comportamentale nu ar sugera nicio îmbunătățire.5 noțiunea că un scor de calciu al arterei coronare face decizia mai ușoară sau” alb-negru ” este o simplificare brută, cu multe avertismente care sunt în afara limitelor acestui editorial.

deși susținătorii utilizării scorului de calciu al arterei coronare presupun că cunoașterea calciului arterei coronare crescute sau a unui scor de 0 ar facilita inițierea și aderarea pe termen lung la statine dacă pacientul prezintă un risc ridicat sau amânarea dacă are un risc scăzut, recomandările orientative pentru încorporarea testelor de calciu ale arterei coronare nu se bazează pe date privind rezultatele clinice dure.1 aderarea la terapia cu statine, chiar și în prezența bolii coronariene cunoscute, este slabă.6 recomandarea de a reține statinele dacă scorul de calciu al arterei coronare este 0 se bazează pe studii observaționale care au găsit asociații de rate scăzute de evenimente cu un scor de 0, dar aceste asociații nu au fost niciodată testate într-un studiu randomizat controlat.6-9 lipsa acestui tip de date pentru testarea calciului arterei coronare este în contrast cu numeroasele studii cu statine care arată reduceri ale ratelor evenimentelor cardiace majore la acești pacienți.7

Susținătorii susțin, de asemenea, că scorul de calciu al arterei coronare ajută la reclasificarea pacienților în sus sau în jos în riscul bolilor cardiovasculare în raport cu ecuația de cohortă comună (de exemplu, Estimatorul riscului ASCVD). Datele din cohorta MESA de 5.185 de persoane au fost folosite pentru a concluziona că adăugarea scorului de calciu al arterei coronare la Estimatorul de risc a dus la o predicție mai bună a evenimentelor ASCVD.8 scorurile de calciu ale arterei coronare au reclasificat corect 18% dintre persoanele cu evenimente și au clasificat incorect 6% dintre cei fără evenimente. Problema este că mult mai mulți oameni nu au evenimente. În termeni absoluți, numărul de persoane reclasificate incorect este mult mai mare decât numărul reclasificat corect. De exemplu, 58 (18%) din cele 320 de persoane cu evenimente au fost reclasificate corect prin scorul de calciu al arterei coronare; cu toate acestea, 292 (6%) din cele 4.865 de persoane fără evenimente au fost reclasificate incorect. Prin urmare, dacă o persoană este reclasificată într-un grup de risc mai mare cu calciu coronarian vs.ecuația de cohortă comună singură, există o șansă de aproximativ una din șase reclasificarea este corectă și o șansă de cinci din șase este incorectă.

potențialele daune cauzate de testarea calciului arterei coronare includ expunerea la radiații (aproximativ 1 mSv; mai mare pentru pacienții cu un indice de masă corporală mai mare de 30 kg pe m2), constatări accidentale în până la 40% din Scanări,9,10 diagnostice greșite,11 și testarea în aval. Deși experții nu recomandă ca testele de calciu ale arterei coronare să înceapă o cascadă de testare în aval, vedem în mod obișnuit persoane asimptomatice menționate pentru testarea stresului, ceea ce duce adesea la angiografie coronariană și intervenții. Revascularizarea percutanată nu îmbunătățește rezultatele față de terapia medicală optimă 12; prin urmare, este probabil ca majoritatea intervențiilor care rezultă din testarea calciului arterei coronare să reprezinte un tratament excesiv și să suporte daune potențiale. Testarea calciului arterei coronare pentru evaluarea riscului bolilor cardiovasculare merge, de asemenea, mult mai departe decât un test de colesterol LDL sau un calculator de risc. Pentru unii pacienți, știind că au calciu în arterele coronare îi face să creadă că au boli de inimă, care pot schimba viața.

să ne întoarcem la bărbatul alb de 55 de ani supus unui test de calciu al arterei coronare, care speră la un scor de 0 pentru a evita administrarea unei statine. În schimb, scorul de calciu al arterei coronare a fost mai mic de 100, dar a arătat o zonă focală de calciu într-o arteră coronară proximală. Pacientul a început o statină pentru a-și reduce riscul de boli cardiovasculare, dar acum fiecare palpitație sau perioadă de dispnee în timpul exercițiului ridică gânduri despre angină și moarte.

deși testarea calciului arterei coronare poate îmbunătăți ușor predicția viitoare a riscului, acest beneficiu teoretic este depășit de potențialele sale daune. Ateroscleroza este o boală complexă pe tot parcursul vieții și simplificarea greșită a acesteia cu testarea calciului arterei coronare ajută testerii mai mult decât cei testați.