Chistul pericardic

chisturile pericardice sunt o anomalie congenitală benignă mai puțin frecventă în mediastinul Mijlociu. Acestea reprezintă 6% din masele mediastinale și 33% din chisturile mediastinale. Alte chisturi din mediastin sunt bronhogene – 34%, enterice – 12%, timice și altele-21%. În mediastinul Mijlociu, 61% din masele prezente sunt chisturi. Chisturile pericardice și bronhogene împărtășesc a doua etiologie cea mai frecventă după limfoame. Cazul prezentat este de chist pericardic simptomatic.

prezentarea cazului

pacienta este o femeie de 29 de ani, care a fost diagnosticată cu chist pericardic la vârsta de 17 ani în timpul unei lucrări de astm. Recent, pacientul a prezentat o tuse persistentă, iar o scanare CT repetată a evidențiat o creștere a dimensiunii chistului la aproximativ 6x6cm (Figurile 1 și 2). Istoricul ei medical a fost semnificativ pentru sindromul Wolff-Parkinson-White. La examinare nu s-au găsit anomalii. Deoarece chistul se lărgea, provocând anxietate semnificativă și, eventual, contribuind la tusea persistentă, a fost recomandată rezecția. Cardiologii ei au considerat că sindromul WPW nu era o contraindicație pentru operație.

Figura 1. Radiografia toracică preoperatorie.	Figura 2. Tomografia toracică arată chistul pericardic cardiofrenic drept.

în sala de operație, sub anestezie generală și una ventilație pulmonară, toracoscopul a fost introdus la linia midaxilară dreaptă și la cel de-al 7-lea spațiu intercostal (Video 1 de mai jos). Chistul a fost vizualizat ușor la aspectul anterolateral al pericardului drept, măsurând aproximativ 9x6cm (Figura 3). Nervul frenic a fost văzut posterior chistului. A doua incizie a fost făcută la linia axilară anterioară în spațiul intercostal 4. O clemă inelară a fost utilizată pentru a prinde chistul (Figura 4). A treia incizie a fost făcută la linia scapulei în al 5-lea spațiu intercostal. Foarfecele toracoscopice și cauterizarea (la un nivel scăzut pentru a minimiza șansele de aritmii cardiace) au fost utilizate prin acel port pentru a diseca chistul din pericard (Figura 5). A fost identificată legătura dintre chist și spațiul pericardic. Era mic și era împărțit cu foarfecele. Disecția aspectului posterior al chistului a finalizat îndepărtarea. Nervul frenic a fost clar vizualizat în orice moment. Raportul de patologie a confirmat diagnosticul unui chist benign căptușit mezotelial (Figura 6).

Figura 3.: Vedere intraoperatorie a chistului pericardic.	Figura 4. Retragerea clemei de inel a chistului pericardic.
Figura 5. Refacerea chistului în vederea nervului frenic.	Figura 6. Specimen rezecat

pacientul a avut un curs post-chirurgical fără evenimente și a fost externat acasă în ziua postoperatorie numărul doi.

discuție

chisturile pericardice apar la o rată de 1 persoană la 100.000. Se crede că acestea rezultă din eșecul fuziunii uneia dintre lacunele mezenchimale care formează sacul pericardic. Șaptezeci și cinci la sută dintre ei nu au simptome asociate și se găsesc de obicei întâmplător în timpul radiografiei toracice de rutină sau ecocardiografiei. Au fost raportate aproximativ douăzeci de cazuri de chisturi pericardice care se prezintă înainte de vârsta de optsprezece ani. Șaptezeci la sută dintre ele sunt situate la unghiul cardiofrenic drept, 22% în stânga, iar restul sunt în mediastinul superior posterior sau anterior. Dimensiunea variază de la 2 la 28cm2. Nu se cunoaște dacă o anumită dimensiune sau poziție a chistului corespunde unei rate mai mari de complicații. Dacă sunt prezente, simptomele se datorează de obicei compresiei organelor adiacente și includ dureri toracice atipice, dispnee și tuse persistentă. Tamponada cardiacă, obstrucția bronhiei stem principale drepte și moartea subită sunt urgențele care pun viața în pericol care au fost raportate. Tamponada cardiacă se datorează, de obicei, rupturii intra-pericardice a chistului, deși a fost raportată și tamponada datorată hemoragiei spontane în chist. Alte complicații raportate includ obstrucția fluxului ventricular drept, inflamația și infecția, stenoza pulmonară, eroziunea parțială în structurile adiacente, fibrilația atrială și insuficiența cardiacă congestivă. Câteva chisturi pericardice se rezolvă spontan, probabil din ruptura în spațiul pleural. Ratele de rezoluție spontană sau complicații nu au fost raportate.

scanarea CT cu Contrast a fost modalitatea de alegere pentru diagnosticarea și urmărirea chisturilor pericardice. Cu toate acestea, nu s-au făcut studii pentru a stabili superioritatea CT de contrast față de RMN și ecocardiografie pentru diagnostic sau pentru urmărire. La scanarea CT chisturile pericardice sunt mase omogene ovale cu pereți subțiri, definite brusc . Atenuarea lor este puțin mai mare decât densitatea apei – 30 până la 40 HU. Nu reușesc să se îmbunătățească cu contrast intravenos. Frecvența imagisticii de urmărire nu a fost stabilită.

managementul chisturilor pericardice include observarea, drenajul percutanat și rezecția. Observarea este posibilă cu scanări CT repetate. Cu toate acestea, există puține informații cu privire la siguranța și durata adecvată a observației. Pentru pacienții cu risc crescut, poate fi urmată o strategie neoperatorie. Cea mai lungă urmărire raportată a durat douăzeci și cinci de ani și a dat un chist de 2,5 l în momentul rezecției . Aspirația este o altă opțiune terapeutică. O revizuire a literaturii a raportat că o treime dintre pacienți au avut recurență după drenaj percutanat la trei ani . Injectarea unui agent sclerozant, cum ar fi alcoolul, scade probabilitatea reapariției chistului.

indicațiile pentru rezecția chisturilor pericardice includ dimensiuni mari, simptome, îngrijorarea pacientului, incertitudinea potențialului malign și prevenirea urgențelor care pun viața în pericol. Înainte de dezvoltarea toracoscopiei, toracotomia a fost abordarea la alegere. În prezent, cuve este abordarea cea mai frecvent utilizată. Abordarea VATS are multe avantaje acceptate față de procedurile deschise, inclusiv cosmesis, vizualizare intraoperatorie îmbunătățită, recuperare postoperatorie mai scurtă, durere redusă și preferința pacientului.

tehnica mediastinoscopică infrasternală este o abordare alternativă minim invazivă și poate fi utilizată pentru chisturile anterioare. Avantajele acestei abordări sunt cosmeza mai bună, durerea minimă și evitarea ventilației pulmonare unice. Tehnica robotică care utilizează sistemul chirurgical daVinci poate oferi o precizie chirurgicală mai bună și un timp operativ mai scurt, o ședere postoperatorie și o perioadă de recuperare peste chirurgia toracoscopică.

în timp ce morbiditatea și mortalitatea chisturilor pericardice sunt necunoscute, intervenția chirurgicală a fost demonstrată ca singura vindecare definitivă. Deoarece riscurile operative ale tehnicilor minim invazive sunt extrem de scăzute, ar părea rezonabil să se ofere rezecție pentru toate chisturile pericardice la pacienții altfel sănătoși pentru care riscul de intervenție chirurgicală este scăzut.