deficiența factorului XII care imită diateza hemoragică: o prezentare unică și o capcană diagnostică

aPTT reprezintă o evaluare de laborator a stării căii de coagulare intrinsecă și finală. Măsoară timpul pentru coagularea plasmei umane, în câteva secunde. Prelungirea aPTT are loc cu deficiențe sau inhibitori ai căii de coagulare intrinsecă și finală .

O aPTT prelungită ar trebui să determine investigații suplimentare, în special în cazul în care nu se utilizează anticoagulante și nu există o boală hepatică anterioară. Ar trebui excluse alte etiologii care prelungesc aPTT, cum ar fi hematocritul crescut, umplerea incompletă a tubului de colectare, contaminarea liniei cu anticoagulante, intervalul de timp prelungit între colectarea probelor de sânge și performanța testului. Hematocritul crescut > 55% poate duce la scăderea plasmei (care conține factori de coagulare) și duce la aPTT prelungit. Tuburile de citrat umplute necorespunzător au mai puțini factori de coagulare în raport cu citratul, ceea ce duce la aPTT prelungit în mod fals. Factorul VIII al căii intrinseci este labil și, prin urmare, testele efectuate la mai mult de patru ore după colectarea probelor pot duce la aPTT prelungit în mod fals . După excluderea acestor etiologii, se efectuează un studiu de amestecare. Aici, plasma unui pacient este amestecată cu plasma normală la un raport 1:1. Ulterior, PT și aPTT se efectuează imediat și după incubare la 37oC. Corecția afectată la oricare dintre evaluări indică prezența unui inhibitor. Corecția la ambele evaluări indică deficiența factorului de coagulare a unuia sau mai multor factori de coagulare. Se efectuează apoi teste ale factorilor de coagulare pentru factorii VIII, IX, XI și XII. Deficiențele factorilor VIII, IX și XI duc la tulburări de sângerare hemofilie A, hemofilie B, și hemofilie C, respectiv. Pe de altă parte, deficiența FXII nu provoacă tulburări de sângerare .

Dr .Ratnoff OD și colegii săi au descris inițial deficiența FXII în 1955 într-un raport de trei pacienți care prezintă un timp prelungit de coagulare a sângelui venos fără simptome hemoragice. Niciunul nu a avut antecedente de sângerare sau episoade trombotice, în ciuda istoricului intervențiilor chirurgicale anterioare, menstruației sau nașterii. Acest grup a ajuns la concluzia că acest lucru s-a datorat deficienței unei substanțe găsite în plasma normală responsabilă de coagularea normală.

cincisprezece ani mai târziu, unul dintre primii trei pacienți, domnul John Hageman, s-a prezentat la spital după ce a căzut de pe o scară a unui vagon . Și-a fracturat hemipelvisul stâng. El a fost observat anterior că a avut un timp prelungit de coagulare la vârsta de 37 de ani . Această anomalie a fost detectată prin teste de laborator de rutină în pregătirea pentru o gastrectomie parțială și gastrojejunostomie, din cauza bolii ulceroase peptice persistente . Istoricul său chirurgical trecut a inclus o amigdalectomie și o extracție dentară, niciuna dintre acestea nu a dus la sângerări excesive . Operația sa a fost efectuată fără complicații. Tratamentul la acea vreme a inclus repaus la pat timp de o săptămână și fizioterapie, ceea ce i-a permis Domnului Hageman să meargă cu cârje. În a douăsprezecea zi de spitalizare, Domnul Hageman a murit din cauza unui embol pulmonar mare . La acea vreme, se credea că deficiența de FXII conferă un risc trombotic crescut. Cu toate acestea, în acest caz, asocierea este discutabilă, deoarece se știe acum că acest pacient avea factori de risc pentru embolie pulmonară independent de deficiența de FXII, inclusiv o fractură de șold și imobilizare post-chirurgicală. Factorul XII a fost numit ulterior factorul Hageman.

cu toate acestea, mai multe studii din 1983-1993 au sugerat că deficiența de FXII poate crește riscul de tromboză. Un raport de Goodnough și colab. în 1983 a identificat 121 de pacienți cu trăsătură Hageman (mai puțin de 1% activitate FXII). Zece (8%) au raportat antecedente de tromboză, cinci au avut antecedente de infarct miocardic și unul a avut antecedente de boală Moyamoya. Niciunul dintre acești pacienți nu a avut antecedente de tendință de sângerare. Un alt raport de caz din 1984 a descris apariția infarctului miocardic la un bărbat de 40 de ani cu deficiență severă de FXII (activitate <1%) fără factori de risc cardiac. Tensiunea arterială a acestui pacient a fost de 140/90, iar testele profilului glucozei și lipidelor au fost toate în limite normale. În 1991, un studiu realizat de l Inktivmmle și colab. din 74 de subiecți din familii elvețiene cu deficit de FXII au sugerat că deficiența homozigotă de fxii este asociată cu un risc crescut de tromboză venoasă, dar deficiența parțială de FXII nu este . În acest studiu, doi din 18 subiecți (11%) cu deficit de fxii homozigot au avut tromboză venoasă profundă la o vârstă mai mică de 40 de ani, în timp ce doar unul dintre cei 45 de subiecți (2%) cu deficit de fxii heterozigot a avut antecedente de tromboză venoasă. Datele din acest studiu sugerează, de asemenea, absența unei diateze hemoragice în deficiența FXII.

mai recent, studiile de cercetare a modelelor animale au căutat să ne perfecționeze cunoștințele despre această entitate clinică. Cercetările privind modelele murine knockout pentru FXII au demonstrat hemostază normală în prezența formării defectuoase a trombilor, cu protecție împotriva ischemiei cerebrale și a emboliei pulmonare . De asemenea, oamenii cu deficit de FXII nu demonstrează o tendință de sângerare în prezența unui aPTT prelungit .

FXII joacă un rol vital în calea de activare a contactului în care activează factorul XI la factorul XIa și prekallikrein la kallikrein . De asemenea, activează plasminogenul la plasmină în calea fibrinolitică. Cascada rezultată conduce la dezvoltarea angioedemului mediat de bradikinină. Inhibitorul C1 este un inhibitor major al proteazelor sistemului de contact, inclusiv factorul XIIa, și inhibă plasmina fibrinolitică de protează. Deficitul inhibitorului de C1-esterază duce la o activare disproporționată a cascadei sistemului de contact condus de FXII și la dezvoltarea edemului la pacienții cu angioedem ereditar (HAE) de tip I și II. Există un al treilea tip de angioedem familial în care pacienții au niveluri normale de inhibitor antigenic și funcțional C1. Acești pacienți sunt clasificați ca angioedem ereditar (HAE) cu niveluri normale de inhibitor C1, cunoscute anterior ca HAE tip III. unii, dar nu toți, dintre acești pacienți au o mutație a câștigului funcției în FXII .

s-a demonstrat, de asemenea, că FXII este activat de poli P, o substanță polimerică fosfat anorganică care există pe granulele dense de trombocite umane. Studiile arată, de asemenea, că poli P este legată de creșterea și supraviețuirea bacteriilor. Acest lucru sugerează un rol pentru activarea fxii mediată de plachete poli p printre mecanismele de apărare în infecție, precum și inflamație și tromboză .