diagnosticul și managementul trombozei venoase ovariene la un individ sănătos: un raport de caz și o revizuire a literaturii

discuție

Austin a descris primul caz cunoscut de OVT în mediul postpartum în 1956 2. OVT poate apărea în multe contexte clinice, dar este cel mai frecvent observat până la 4 săptămâni postpartum 3. Nouăzeci la sută din cazuri au fost observate în primele 10 zile 4. OVT este, de asemenea, cunoscut a fi asociat cu intervenții chirurgicale pelvine pentru malignități 5-7. Un studiu retrospectiv efectuat la Clinica Mayo a examinat aproximativ 40 de pacienți cu OVT și a constatat că 34% din cazurile de OVT au fost asociate cu malignități, 23% cu PID și 20% cu intervenții chirurgicale pelvine 8.

OVT idiopatic exclude afecțiuni precum postpartum, malignități, PID, intervenții chirurgicale recente și orice alți factori de risc care predispun la o stare hipercoagulabilă. Până în prezent, au fost raportate doar nouă cazuri de OVT idiopatică.

după o analiză suplimentară a cazurilor raportate, trei pacienți păreau să aibă factori de risc, cum ar fi sarcina recentă, utilizarea contraceptivelor orale și boala inflamatorie pelvină recentă urmată de o intervenție chirurgicală. Într‐un caz, femeia în vârstă de 29 de ani a fost pe doze mici de estrogen‐progesteron pastile combinate timp de 2 luni înainte de diagnosticul unui OVT. Într-un alt caz, cu 3 săptămâni înainte de diagnosticul OVT, pacientul a suferit salpingectomie laparoscopică bilaterală pentru o boală inflamatorie pelvină. În al treilea caz, pacientul a născut cu puțin timp înainte de OVT.

incidența OVT este mai mare în vena ovariană dreaptă, 70-90% din cazuri apar pe partea dreaptă, în timp ce 11-14% sunt bilaterale 9. Acest lucru este probabil din lungimea mai lungă și lipsa supapelor competente din partea dreaptă. În contextul postpartum, se crede că OVT este un rezultat al dextrorotării fiziologice a uterului și al comprimării venei ovariene drepte și a venei cava inferioare (IVC) 5. Etiologia este similară cu alte evenimente trombotice. În perioada puerperală, OVT este considerat a fi un rezultat al stazei venoase și al circulației crescute a factorilor de coagulare 7.

simptomele pot fi nespecifice și includ dureri pelvine, febră și masă abdominală (care a fost observată doar în unul din opt cazuri raportate). OVT se găsește de obicei în timp ce caută alte cauze ale durerii abdominale cu cadranul inferior 10-13.

diagnosticul necesită un indice de suspiciune foarte ridicat datorită rarității și prezentării nespecifice. Diagnosticul diferențial poate fi oricare dintre afecțiunile care cauzează dureri abdominale inferioare. Studiile imagistice sunt importante pentru stabilirea unui diagnostic. Ecografia este studiul imagistic inițial la alegere, deoarece este ieftin, fără radiații și nu necesită contrast. Dezavantajele sale sunt că are o sensibilitate de numai 56%, este dependentă de operator și vizualizarea poate fi limitată prin suprapunerea gazului intestinal 14. CT cu contrast intravenos este superior și are 100% sensibilitate și 99% specificitate. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) are o sensibilitate de 92% și o specificitate de 100%, dar este mai costisitoare în comparație cu CT 5, 11-13, 15.

complicațiile, deși rare, pot fi fatale și includ tromboflebita septică, extinderea trombului în IVC și embolia pulmonară (PE). Incidența EP este de aproximativ 25% la pacienții cu OVT netratați, iar mortalitatea este de aproximativ 4% 2.

anticoagularea este pilonul principal al tratamentului. Heparina și warfarina au fost utilizate în mod tradițional. Până în prezent nu există date care să susțină utilizarea anticoagulantelor orale noi (Noac) în OVT. NOACs oferă avantaje față de warfarina tradițională și heparina. Cu toate acestea, experiența clinică cu aceste medicamente în tromboză rară nu a fost pe deplin explorată și va necesita studii suplimentare. Câteva rapoarte de caz și o serie mică de pacienți au demonstrat o bună eficacitate și siguranță la pacienții cu tromboză venoasă portală și tromboză venoasă cerebrală. Aceste rezultate sunt promițătoare și pot extinde utilizarea NOACs în alte tipuri rare de tromboză. Cu toate acestea, mai multe studii prospective și mai mari sunt justificate în viitor.

inițierea și durata adecvată a anticoagulării sunt, de asemenea, o chestiune de dezbatere. Unii susțin că OVT întâmplător găsit legate de o intervenție chirurgicală nu poate avea nevoie de anticoagulare, cu excepția cazului în complicații sunt notate 16. Majoritatea experților consideră că tromboza rară ar trebui tratată ca tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare (TVP). Aplicarea orientărilor TVP este considerată rezonabilă, deoarece rezultatele sunt comparabile 8, 17. Nu există linii directoare definitive pentru durata anticoagulării. Unele rapoarte de caz sugerează repetarea imagisticii după 40 sau 60 de zile și oprirea anticoagulării dacă se observă rezoluția trombului sau calcificarea la imagistica de urmărire.

antibioticele sunt utilizate ca tratament empiric pentru endometrita în contextul postpartum atunci când OVT prezintă febră și dureri abdominale 3, 18.

screeningul de rutină pentru malignitate ocultă nu este recomandat, deoarece incidența cancerului ocult este scăzută în rândul pacienților cu un prim episod de tromboembolism venos (TEV) 19. O analiză sistematică Cochrane din 2015 a concluzionat că nu există dovezi ale unui beneficiu de supraviețuire în screeningul pentru cancer după un prim episod de TEV 20 neprovocat. Se recomandă istoric amănunțit și examinare fizică urmată de imagistică specifică pacientului. Este posibil să nu fie necesară o examinare hipercoagulabilă de rutină, dar toate cazurile raportate de OVT idiopatică au suferit o examinare cu rezultate negative.

pacientul nostru a fost diagnosticat cu OVT idiopatic, deoarece nu a fost găsit niciunul dintre factorii predispozanți pentru OVT de mai sus. Ea a fost inițial începută cu heparină cu greutate moleculară mică și mai târziu a trecut la terapia orală cu warfarină. Durerea abdominală a pacientului a scăzut la scurt timp după începerea anticoagulării și a fost externată cu instrucțiuni de urmărire a hematologiei și un plan de repetare a imagisticii în 3 luni pentru a determina necesitatea continuării anticoagulării.