dimensiunea mare a vaselor justifică utilizarea stenturilor metalice goale în intervenția coronariană percutanată primară?

Introducere

stenturile de eluare a medicamentelor (DES) au fost concepute pentru a reduce riscul de restenoză in-stent și pentru a îmbunătăți eficacitatea pe termen lung a intervenției coronariene percutanate (PCI).1 prima generație DES a demonstrat o eficacitate superioară în comparație cu stenturile metalice goale (BMS), dar a pus probleme de siguranță din cauza unui exces de tromboză tardivă și foarte târzie a stentului.2,3 din acest motiv, entuziasmul inițial față de DES a fost redus, limitând utilizarea acestora din cauza necesității unei terapii antiplachetare duale pe termen lung.4 introducerea DES de a doua generație, cu o biocompatibilitate îmbunătățită a polimerilor și a medicamentului antiproliferativ implementat, a arătat un profil de siguranță mai bun în comparație cu dispozitivele de primă generație.1,5 în comparație cu BMS, DES de a doua generație au prezentat în mod constant rate reduse de revascularizare a navelor țintă (TVR), cu un profil de siguranță similar sau chiar îmbunătățit.6 în studiul NORSTENT (Norwegian coronarian stent Trial), pacienții tratați cu DES de a doua generație au prezentat un risc mai mic de tromboză a stentului comparativ cu BMS.7 în mod similar, urmărirea de 5 ani a studiului de examinare (evaluarea clinică a stentului Xience-V în studiul infarctului miocardic acut) a demonstrat eficacitatea și siguranța superioară a DES de a doua generație în comparație cu BMS, cu o reducere semnificativă de 28% a mortalității de toate cauzele.8 aceste constatări au fost, de asemenea, confirmate de o meta-analiză amplă a 5 studii clinice randomizate, incluzând 4896 de pacienți, care au arătat o reducere consistentă a mortalității cardiovasculare, a trombozei stentului definit și a TVR la o urmărire de 2 ani cu stent eluat de cobalt-crom everolimus versus BMS.9 pe baza acestor dovezi, orientările internaționale au aprobat utilizarea preferențială a DES de a doua generație față de BMS, sugerând aceste dispozitive ca strategie implicită pentru PCI.10

cu toate acestea, BMS sunt utilizate pe scară largă și disponibile în întreaga lume: utilizarea BMS a fost raportată în 19,6% din cazuri în Australia11 și 20.0% din cazuri în Statele Unite.12 principalul motiv pentru utilizarea BMS a fost incertitudinea pentru durata terapiei antiplachetare duble și prezența vaselor coronare mari care determină implantarea unui stent mare.13 Acest ultim punct poate fi justificat de riscul posibil mai mic de restenoză a stentului și de necesitatea revascularizării repetate la acești pacienți din cauza lumenului vaselor mari, dar nu a fost investigat la pacienții cu infarct miocardic crescut de segment ST (STEMI). Ne-am propus să explorăm dacă utilizarea dimensiunii stentului mare poate influența avantajele rezultatelor DES față de BMS.

metode

datele care susțin rezultatele acestui studiu sunt disponibile de la autorul corespunzător la cerere rezonabilă. Aceasta este o analiză post-hoc a evaluării clinice multinaționale, randomizate, clinice a stentului Xience-V în studiul infarctului miocardic acut (NCT00828087).14 în studiul de examinare, un total de 1498 de pacienți cu STEMI au fost repartizați aleatoriu (1:1) la stent elutant cu cobalt-crom everolimus15 (Xience V; Abbott Vascular, Santa Clara, CA) față de stent metalic gol cu cobalt-crom (BMS) (viziune multi-LINK; Abbott Vascular) implantare. Criteriile de includere au fost largi și au inclus o dimensiune a vasului de 2,25 până la 4,00 mm fără alte restricții anatomice.

pentru analiza curentă, am stratificat populația studiată în funcție de implantarea stentului mare sau mai mic în timpul PCI primar (pPCI). Implantarea stentului mare a fost definită ca un diametru maxim al stentului de 3,50 mm sau mai mult. De asemenea, s-a efectuat analiza de sensibilitate a categorizării populației în funcție de 4 grupe de mărime a stentului (de exemplu, 2,50, 2,75, 3,00 și 3,50 mm).

procedura

la procedura index, pacienții au primit tratament anticoagulant recomandat de ghid și terapie dublă antiplachetară. Utilizarea inhibitorilor glicoproteinei IIb / IIIa, aspirația trombilor și stentarea coronariană directă a fost la discreția operatorului. Procedurile etapizate au fost efectuate în prima lună după externare și folosind tipul de stent conform randomizării. Terapia dublă antiplachetară a fost prescrisă în mod similar și timp de cel puțin 1 an după pPCI în cele 2 grupuri.

urmărirea

urmărirea clinică prin vizită sau Contact Telefonic a fost efectuată la 30 de zile, 6 luni, 1 an și anual până la 5 ani. Toți pacienții incluși în analiza actuală au avut în cele din urmă o urmărire la 5 ani de la includerea inițială în studiu. În protocolul de studiu nu a fost impusă nicio urmărire angiografică.

rezultatele și definițiile

punctele finale primare și secundare ale studiului au fost raportate anterior.8 Pe scurt, punctul final principal orientat către pacient a fost un compus al decesului de orice cauză, al oricărui infarct miocardic (IM) sau al oricărei revascularizări. Alte puncte finale secundare au fost punctul final combinat orientat pe dispozitiv al morții cardiace, MI-ul vasului țintă sau revascularizarea leziunii țintă și punctele finale evaluate în mod singular ale morții din toate cauzele, moartea cardiacă, MI conform Organizației Mondiale a sănătății definiție extinsă, și tromboza stentului conform definiției Consorțiului de cercetare academică.16 puncte finale de eficacitate a stentului au inclus leziunea țintă și revascularizarea vasului țintă. Toate punctele finale, evaluate de un comitet independent de evenimente clinice (Cardialysis, Rotterdam, Olanda), au fost evaluate până la urmărirea de 5 ani.

studiul a fost aprobat de Comitetul de etică medicală din fiecare centru și toți pacienții au oferit consimțământul scris informat înainte de includerea studiului. Studiul a fost realizat în conformitate cu declarația de la Helsinki.

analiza statistică

variabilele categorice au fost exprimate în procente și au fost comparate prin analiza de la numărul 2 sau testul exact Fisher, după caz. Variabilele continue au fost exprimate ca mediane și quartile și diferențele testate folosind testul sumelor de rang Wilcoxon. Estimările Kaplan-Meier au fost calculate pentru evenimentele clinice la pacienții tratați cu diametre mari față de cele mici ale stentului. Ratele de risc cu 95% CIs (adică valorile > 1 au indicat un pericol crescut în grupul mare de stent) au fost calculate cu un model proporțional de pericole. Regresia Cox a fost utilizată pentru analiza multivariată. Variabilele incluse în modelul final ajustat au inclus vârsta, sexul, consumul curent de țigări, diabetul zaharat, PCI anterior, tipul de stent implantat, numărul de stenturi implantate, prezența bolii multi-vas, segmentul coronarian tratat, aspirația trombului și utilizarea GPIIb/IIIa. Pentru a testa incidența cumulată a evenimentelor în funcție de tratamentul repartizat aleatoriu în cele 2 subgrupe cu sau fără implantare de stent mare, am efectuat o analiză de regresie Cox cu testarea interacțiunii. Testele de interacțiune au fost efectuate cu teste ale raportului de probabilitate ale ipotezei nule că coeficientul de interacțiune a fost zero. Ipoteza pericolelor proporționale a fost testată în subgrupurile tratate cu sau fără implantare de stent mare. Curbele de supraviețuire pentru variabilele time-to-event au fost construite folosind estimări Kaplan-Meier. Ratele de risc (HRs) cu CIs de 95% au fost calculate pentru stentul cu eluare everolimus (EES) comparativ cu BMS. Timpul de urmărire pentru evenimente fatale specifice cauzei (de exemplu, cardiace) a fost cenzurat după apariția decesului din alte cauze decât cele analizate; timpul de urmărire pentru evenimentele nonfatale a fost cenzurat după apariția decesului. S-a efectuat, de asemenea, analiza de sensibilitate pentru a testa eterogenitatea efectului tratamentului între 4 categorii de dimensiuni ale stentului (de exemplu, 2,50, 2,75, 3,00 și 3,50 mm) și categorii de lungime a stentului (de 18, 19-30 și >30 mm). Deoarece punctul final nonfatal poate fi afectat în timpul perioadei de urmărire prin apariția decesului, care poate influența estimările rezultatelor cu tehnicile standard de analiză a supraviețuirii în prezența riscurilor concurente, am testat robustețea rezultatelor noastre, efectuând, de asemenea, o analiză de regresie a riscului concurentă propusă de Fine și Gray.17 conform acestei analize, punctele finale nefatale sunt prezentate ca rezultate ale analizelor multivariate ca raport subhazard și 95% CIs.17

analizele au fost efectuate cu SPSS versiunea 22.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL) și STATA 14 (StataCorp. College Station, TX) în întreaga populație studiată pe baza principiului intenției de a trata (adică, în conformitate cu schema inițială de alocare aleatorie), cu excepția celor în care dimensiunea maximă a stentului nu era disponibilă sau a celor care și-au retras consimțământul în cunoștință de cauză. O valoare de probabilitate pe 2 fețe <0,05 a fost considerată semnificativă.

rezultate

dintre 1489 pacienți cu STEMI incluși în studiul de examinare cu date complete privind diametrul stentului, stenturile coronariene mari au fost implantate la 683 pacienți (45,9%; Figura 1). Pacienții tratați cu stenturi coronariene mai mari au fost mai tineri, mai frecvent bărbați și nefumători. Pacienții tratați cu stenturi mai mari au avut valori maxime mai mari ale troponinei i post-PCI, o proporție mai mare de boală multivessel și au avut artera coronară dreaptă mai frecvent afectată ca vas vinovat în timpul STEMI (tabelele 1 și 2). Pacienții tratați cu stenturi mai mari au suferit mai frecvent aspirația trombilor, stentarea directă și tratamentul cu inhibitori GPIIb/IIIa (Tabelul 2).

evenimente clinice la pacienții cu stenturi mai mari comparativ cu cele mai mici

la 5 ani de urmărire, nu a existat nicio diferență în incidența punctului final primar, precum și a tuturor celorlalte evenimente adverse între cele 2 grupuri (Tabelul 3). Analiza multivariabilă nu a evidențiat nicio diferență în incidența punctului final primar, în timp ce a fost prezent un risc semnificativ de 2 ori mai mare de deces cardiac în rândul pacienților tratați cu stenturi mai mari în timpul pPCI (HR, 2,02; IÎ 95%, 1,32-3,10; P=0,001). Pacienții tratați cu stenturi mai mari, comparativ cu pacienții tratați cu stenturi mai mici, au prezentat o tendință spre un risc mai mic de revascularizare la 5 ani de urmărire (HR, 0,77; 95% CI, 0,57-1,07; P=0,077).

evenimentele clinice pentru eluarea Everolimus comparativ cu stenturile metalice goale pe baza dimensiunii stentului

Tipul de Stent a fost distribuit în mod egal între pacienții tratați cu stenturi mai mari comparativ cu cele mai mici. La 5 ani de urmărire, rata punctului final primar a fost similară în rândul pacienților tratați cu EES sau BMS, fie în subgrupul tratat cu mai mare (HR, 0,84; IÎ 95% 0,61–1,15; P=0,28), fie cu stenturi mai mici (HR, 0,79; IÎ 95%, 0,60–1,05; P=0,11; Figura 2), fără dovezi de interacțiune statistică pe scara absolută (Pint =0,80) sau halbă=0,82; Tabelul 4). În mod consecvent, nu a fost observată nicio eterogenitate pentru efectul tratamentului tipului de stent, indiferent de dimensiunea stentului implantat, pentru alte evenimente ischemice secundare (figura I în Suplimentul de date).

în ceea ce privește siguranța stentului, nu a fost observată nicio diferență în rândul pacienților tratați cu EES sau BMS pentru tromboză definită sau definită/probabilă a stentului, indiferent de dimensiunea stentului (Tabelul 4; Figura I în Suplimentul de date).

EES a arătat o tendință spre un risc mai mic de revascularizare a leziunii țintă (RR, 0,53; IÎ 95%, 0,27–1,02; P=0,05) și TVR (RR, 0,60; IÎ 95%, 0,34–1,03; P=0.066) în comparație cu BMS la pacienții tratați cu stenturi mai mari și o tendință similară, deși nesemnificativă, la pacienții tratați cu stenturi mai mici (Figura 3). La analiza de sensibilitate, rezultatele au rămas consistente atunci când s-a utilizat o clasificare mai granulară, incluzând cele 4 dimensiuni de stent implementate mai frecvent (de exemplu, 2,50, 2,75, 3,00 și 3,50 mm) (figura II în Suplimentul de date). Când am explorat impactul lungimii stentului implantat (adică, ≤18, 19-30, >30 mm), a fost observată o tendință de eficacitate mai mare a EES în comparație cu BMS atât pentru leziunea țintă, cât și pentru TVR, indiferent de lungimea stentului implantat (Figura 4).

deoarece apariția decesului în timpul perioadei de urmărire poate influența estimările evenimentelor non-fatale în timpul observațiilor pe termen lung, am efectuat o analiză de risc concurentă pentru a testa robustețea rezultatelor obținute cu analiza primară de supraviețuire. Atunci când se ia în considerare și riscul concurent de deces în timpul urmăririi, rezultatele au rămas în mare măsură consecvente cu cele ale analizei studiului primar (tabelul I din Suplimentul de date).

discuție

în analiza actuală din studiul de examinare, principalele noastre constatări ar putea fi rezumate după cum urmează:

1. eficacitatea superioară a EES observată în analiza principală a studiului de examinare a fost confirmată indiferent de dimensiunea stentului, în mod consecvent pentru punctul final primar și pentru alte puncte finale ischemice secundare.

2. EES poate prezenta eficacitate superioară în comparație cu BMS și în subgrupul de pacienți tratați cu stenturi mai mari, cu o reducere limită de 47% a riscului relativ pentru revascularizarea leziunii țintă și 40% pentru TVR la 5 ani de urmărire, deci nu justifică utilizarea preferențială a BMS la acest subset de pacienți.

orientările internaționale recomandă DES de a doua generație ca strategie de stent preferată pentru pPCI.10 această recomandare se bazează pe date clinice solide care arată eficacitatea și siguranța superioară a DES față de BMS.6 Cu toate acestea, în timp ce DES reduce pierderea târzie a lumenului, dacă acest lucru se traduce printr-o reducere a reintervenției în rândul pacienților considerați cu risc de restenoză mai mic, ca și cei cu vase mai mari, a fost inconsistent în rapoartele anterioare. Două studii observaționale cu DES de primă generație în vasele coronare măsurând 3.5 mm sau mai mult nu au prezentat un beneficiu semnificativ în ceea ce privește TVR sau MI de DES față de BMS.18,19 de asemenea, în studiul randomizat BASKET, pacienții tratați cu DES de 3 mm diametru au prezentat rate similare de TVR comparativ cu pacienții care au primit BMS, în timp ce ratele de deces cardiac și MI au fost mai mari după implantarea DES.20

în analiza noastră, care raportează pentru prima dată Impactul diferențial al dimensiunii stentului mare față de dimensiunea mai mică la pacienții tratați cu DES de a doua generație, am observat că eficacitatea superioară a DES de a doua generație poate persista chiar și în cazul dimensiunii vaselor mari cu implantare de stent cu diametru mai mare. Subgrupul de pacienți care au primit un DES de 3, 5 mm sau mai mare a arătat un beneficiu atât în ceea ce privește revascularizarea vasului țintă, cât și a leziunii țintă la 5 ani. Acest lucru este în concordanță cu rezultatele studiului BASKET-PROVE (Basel stent Kosten Effektivit studiu de examinare prospectivă de validare a studiului de la Urkts), care a observat o reducere a TVR cu DES de a doua generație în vase >3 mm în diametru.21 în plus, lipsa eterogenității semnificative în rândul pacienților tratați cu stenturi mari față de cele mai mici observate în această analiză actuală sugerează că punctele finale orientate spre pacienți, eficacitatea stentului și siguranța sunt consecvente, indiferent de dimensiunea stentului implantat. Rezultate similare au fost observate și în studiul Norwegian coronarian stent Trial, unde analiza subgrupului pentru punctul final primar nu a arătat o interacțiune semnificativă pentru diametrul stentului implantat.7

în analiza actuală, am observat, de asemenea, o superioritate substanțială a DES pentru leziunile coronariene scurte care necesită lungimi mai scurte de stent, confirmând în cele din urmă beneficiul DES de a doua generație față de BMS la pacienții considerați în mod tradițional cu risc de restenoză mai mic.Cu toate acestea,

studiul nostru suferă de mai multe limitări. Aceasta este o analiză retrospectivă, post-hoc a unui studiu clinic randomizat, iar constatările aferente ar trebui considerate generatoare de ipoteze. Dimensiunea vasului și riscul de restenoză aferent au fost estimate pe baza dimensiunii stentului implantat și nu a fost efectuată nicio analiză angiografică de laborator. Cu toate acestea, din punct de vedere clinic, rezultatele noastre oferă o bază solidă, având în vedere concordanța ridicată între dimensiunea stentului estimată vizual de operator și dimensiunea reală a vasului. În plus, estimarea vizuală a dimensiunii vasului este cea mai comună metodă utilizată pentru selectarea stentului în practica clinică. În cele din urmă, populația de pacienți cu STEMI supuși pPCI în studiul de examinare, indiferent de urmărirea pe termen lung, a fost limitată la evaluarea evenimentelor mai rare, cum ar fi tromboza stentului, iar lipsa diferenței observate în analiza actuală poate reflecta constatarea nulă a studiului principal.8 o analiză recentă a 26 616 pacienți a confirmat un risc mai mic de tromboză de stent cu EES comparativ cu BMS, atât la urmărirea de 1, cât și la 5 ani.6

concluzii

în analiza actuală a unei populații de pacienți cu STEMI repartizați aleatoriu la DES sau BMS în timpul pPCI în contextul unui studiu clinic randomizat cu o urmărire de 5 ani, am observat că DES de a doua generație poate oferi o eficacitate îmbunătățită în comparație cu stenturile metalice goale, de asemenea, în subgrupul de pacienți tratați cu stenturi de 3,5 mm. Prin urmare, rezultatele noastre nu susțin utilizarea preferențială a BMS la pacienții supuși implantării stentului în arterele coronare mari, în timp ce DES ar trebui să fie alegerea preferată în conformitate cu recomandările ghidurilor internaționale.

note de subsol