Erythrasma

sunteți sigur de diagnostic?

constatări caracteristice la examenul fizic

Eritrasma este o infecție cutanată superficială caracterizată prin plăci roșii-maronii, încrețite, eventual scalabile, posibil pruriginoase, bine delimitate în zonele de flexiune, inclusiv interdigital (forma cea mai comună), axilar, inghinal, intergluteal și submamar. Leziunile încep adesea ca roz sau roșu (Figura 1) și în timp dezvoltă o decolorare maro. O variantă nummulară sau disciformă poate fi văzută în afara pliurilor flexurale, în general în stabilirea diabetului sau a imunodeficienței. Această formă poate simula clinic pityriasis rotunda sau parapsoriasis.

Figura 1.

rezultatele așteptate ale studiilor de diagnostic

Eritrasma este frecvent confundată cu infecțiile micotice. Confirmarea diagnosticului poate fi realizată rapid folosind o lampă Wood, care demonstrează fluorescența caracteristică „roșu coral”. O examinare fals negativă a lămpii Wood s-ar putea datora îndepărtării coproporfirinei III derivate din bacterii. întrebați pacientul dacă a făcut duș cu 12 ore înainte de vizită. Nu ștergeți zona cu alcool înainte de examinarea lămpii Woods. Pata Gram a scării va dezvălui tije filamentoase gram pozitive. Examinarea directă KOH este utilă pentru a exclude dermatofitoza.

biopsia cutanată poate fi utilă dacă diagnosticul este neclar, deși identificarea filamentelor și tijelor din stratul cornos cu hematoxilină și eozină (H&E) colorarea poate fi uneori dificilă (Figura 2, Figura 3) Eritrasma este adesea considerată o „dermatoză invizibilă” microscopică, deoarece epiderma și derma pot apărea normale pe histologia de rutină. Petele speciale, cum ar fi periodic acid-Schiff (PAS) și Giemsa, pot ajuta la vizualizare.

Figura 2.

Figura 3.

cultura bacteriană este rareori justificată, dar poate fi realizată într-un mediu de cultură tisulară modificată 199.

confirmarea diagnosticului

diagnosticul diferențial include următoarele:

Pentru implicare intertiginoasă

–dermatită de contact alergică sau iritantă: eritematoasă, potențial veziculată (în formă acută), potențial scalabilă și plăci fisurate. Distribuția și configurația sunt esențiale pentru diagnostic, deoarece dermatita de contact este cauzată de un agent ofensator extern.

–psoriazis invers: roz până la roșu, adesea scalare minimă, potențial foarte pruriginoasă, plăci care implică pliurile corpului. Mai frecvent la pacienții obezi.

–dermatita seboreica: Plăci roz, eventual grase, care apar în mod specific, care implică zone purtătoare de păr, inclusiv scalpul, pielea post-auriculară, fruntea și regiunea glabelară, pliurile nazolabiale și pieptul

–tinea cruris: Plăci inelare, roz-roșii care se extind/avansează departe de pliul genitocrural pe coapsa mediană; examinare KOH pozitivă cu hife.

–candidoză: Plăci eritematoase strălucitoare și papule cu leziune prin satelit și examinare KOH pozitivă care demonstrează pseudohife și muguri.

Pentru implicarea interdigitală

–tinea pedis: scalare, macerată în crăpăturile degetelor de la picioare; posibile leziuni buloase; examinare KOH pozitivă cu hife

–infecții polimicrobiene ale degetelor de la picioare: macerare umedă, potențial verde în crăpăturile degetelor de la picioare care se extind până la porțiunile dorsale sau plantare ale degetelor de la picioare sau ale piciorului.

examinări microbiologice pentru terapia antimicrobiană adecvată.

cine este expus riscului de a dezvolta această boală?

–pacienți cu diabet zaharat: se recomandă ca pacienții cu eritrasmă recurentă să fie evaluați pentru diabet.

–pacienți obezi

–pacienți vârstnici

–pacienți imunocompromiși

–sportivi

–pacienți cu hiperhidroză

–pacienți cu igeină slabă

–pacienți care trăiesc în medii umede și umede

care este cauza bolii?

etiologie

Fiziopatologie

Eritrasma este cauzată de Corynebacterium minutissimum, un aerob gram pozitiv, catalază pozitiv, care este considerat parte a florei normale a pielii. Schimbările locale de mediu, cum ar fi creșterea căldurii sau ocluzia, stimulează c minutissimum să prolifereze în nivelurile superioare ale stratului cornos. Proliferarea stimulează îngroșarea stratului cornos, în care bacteriile se inserează intracelular prin degradarea keratinei.

implicații sistemice și complicații

Eritrasma este de obicei o infecție cutanată care nu pune viața în pericol. Infecțiile recurente pot indica diabetul zaharat subiacent.

infecțiile concomitente cu corynebacterium, cum ar fi trichomycosis axillaris (cauzate de c tenuis) și keratoliza fără sâmburi (Micrococcus sedentarius) ar trebui excluse.

întreruperea barierei din cauza eritrasmei continue poate pune pacientul în pericol pentru infecții co-bacteriene și fungice. Există câteva rapoarte în literatura de specialitate privind infecțiile cu eritrasmă la gazdele imunocompromise, rezultând celulită, septicemie, pielonefrită și endocardită.

Treatment Options

–MEDICAL

Topical

–Clindamycin 1% solution or lotion

–Ketoconazole 2% cream or foam

–Oxiconazole cream

–Miconazole cream/lotion

–Clotrimazole cream

–Econazole cream

–Whitfield’s ointment (salicylic acid + benzoic acid)

–Fusidic acid 2%

Systemic

–Erythromycin

–Clarithromycin

–Tetracycline

Physical

–Photodynamic therapy (red light)

Optimal Abordarea terapeutică pentru această boală

deși există dovezi limitate disponibile pentru a compara opțiunile de tratament, eritrasma răspunde Din fericire la diferite terapii topice și sistemice. Prin urmare, alegerea tratamentului depinde de amploarea bolii, tolerabilitatea și costul medicamentelor.

terapie medicală

boală locală

tratamentul ideal pentru boala locală este o terapie topică cu un profil redus de efecte secundare, tolerabilitate a pacientului și risc scăzut de rezistență bacteriană. De exemplu, spumele, soluțiile sau loțiunile sunt în general preferate față de cremele și unguentele din zonele intertriginoase, în timp ce cremele și unguentele pot fi mai bine tolerate în boala flexurală.

–soluția sau loțiunea de clindamicină 2% aplicată de două ori pe zi timp de 1-2 săptămâni este foarte eficientă în tratarea eritrasmei. Spălarea temeinică cu un săpun antibacterian sau o spălare cu peroxid de benzoil în combinație cu această terapie poate accelera eliminarea infecției, precum și limita rezistența bacteriană la clindamicină. Clindamicina aplicată local poate fi absorbită în cantități suficiente pentru a induce un efect sistemic.

–antifungice azolice

frecvența unei componente fungice concomitente (în special în stabilirea bolii interdigitale) și proprietățile antiinflamatorii cunoscute, precum și eficacitatea demonstrată anterior a antifungicelor azolice, fac din această clasă de tratament o terapie de primă linie comparabilă cu clindamicina.

ketoconazolul, miconazolul, oxiconazolul și econazolul au eficacitate similară. Aplicarea este de două ori pe zi timp de 2 până la 3 săptămâni. Oxiconazolul și-a demonstrat eficacitatea prin administrarea unei doze unice zilnice.

ketoconazolul este disponibil într-un preparat din spumă, care poate fi mai elegant din punct de vedere cosmetic și, prin urmare, mai bine tolerat de pacienții cu boală interdigitală sau intertriginoasă.

–unguent Whitfield (acid benzoic 6%, acid salicilic 3%): a fost raportat Clearance-ul cu aplicare de două ori pe zi timp de 2 săptămâni. A demonstrat eficacitate similară cu eritromicina sistemică pentru eritrasma axilară sau inghinală și eficacitate superioară față de tetraciclina orală. Iritarea este un efect secundar comun și a limitat astfel utilizarea acestui autor al acestei terapii.

–acid Fusidic 2%: acidul Fusidic 2% unguent de două ori pe zi timp de 2 săptămâni a demonstrat rezoluția completă a eritrasmei în literatură. Acidul Fusidic nu este aprobat în Statele Unite și, prin urmare, acest autor are o experiență minimă cu acest medicament.

boala difuză

Eritromicina este tratamentul de alegere pentru eritrasma difuză sau extinsă, dar considerată a doua linie pentru infecția limitată. Tratamentul este dozat fie la 250 mg de 4 ori pe zi, fie la 500 mg de două ori pe zi timp de 7 până la 14 zile (în funcție de locul infecției; infecția interdigitală poate necesita un curs mai lung). Alegerea dozei poate depinde de tolerabilitatea efectelor secundare gastro-intestinale asociate cu utilizarea eritromicinei. Pacienții pediatrici trebuie dozați la 30 până la 50 mg/kg/zi, împărțiți în două doze, timp de 14 zile.

considerații:

–Eritromicina este categoria de sarcină B.

–Eritromicina este un inhibitor puternic al sistemului citocromului P450 și, prin urmare, utilizarea concomitentă cu alte medicamente metabolizate pe această cale poate crește concentrațiile serice. Exemplele includ: ciclosporină, cisapridă (risc de aritmii), carbamazepină, digoxină, warfarină, alcaloid de ergot, inhibitori de HMG CoA-reductază.

–formularea estolată poate provoca icter colestatic. Eritromicina este contraindicată la pacienții cu boală hepatică.

claritromicină: Claritromicina este considerată o terapie de linia a treia, deoarece dovezile eficacității sunt limitate și anecdotice. O singură doză de claritromicină 1gm a demonstrat clearance-ul eritrasmei în decurs de 2 săptămâni. Dozarea pediatrică este de 15 mg/kg o dată.

considerații:

–Claritromicina este categoria de sarcină C.

–deoarece claritromicina este în familia macrolidelor împreună cu eritromicina, riscuri similare sunt asociate cu utilizarea acesteia.

–îmbunătățirea profilului efectului secundar gastro-intestinal în comparație cu eritromicina.

–administrarea concomitentă cu pimozidă și fluconazol poate crește toxicitatea claritromicinei.

–a fost documentat un risc crescut de colită pseudomembranoasă.

tetraciclina este considerată o terapie de linia a treia. Tetraciclină 250 mg de 4 ori pe zi timp de 14 zile este doza recomandată. Tetraciclina a demonstrat o eficacitate similară cu macrolidele în tratarea eritrasmei interdigitale, deși mai puțin în ceea ce privește boala axilară sau inghinală. Tetraciclina poate fi luată în considerare la pacienții care nu pot tolera eritromicina.

considerații:

–tetraciclina este categoria de sarcină D.

–nu trebuie utilizată la copii și adolescenți.

–riscurile asociate cu tetraciclina care trebuie discutate cu pacienții includ fototoxicitatea, pseudotumorul cerebral, efectele vestibulare și toxicitatea renală.

terapia Mecanică

terapia fotodinamică (lumină roșie): în teorie, direcționarea porfirinelor generate de bacterii pentru a induce stresul oxidativ bactericid ca mijloc de tratare a eritrasmei pare plauzibilă. Datele clinice până în prezent, totuși, nu susțin utilizarea acestei tehnologii în tratamentul eritrasmei.

managementul pacientului

pacienții răspund în general la tratament în decurs de 2 până la 4 săptămâni.

pacienții cu boală refractară, în special în spațiile interdigitale, pot necesita o combinație de terapie topică și sistemică. Atât în cazul unei boli extinse, progresive sau frecvent recurente, este justificată o examinare a diabetului zaharat sau a unei boli debilitante subiacente. Deoarece diagnosticul de eritrasmă poate fi uneori dificil din punct de vedere clinic și histologic, iar furnizorii pot trata empiric constatările cutanate, o biopsie poate fi utilă în stabilirea bolii persistente.

Pentru a reduce riscul de recurență, pacienții trebuie instruiți să minimizeze colonizarea bacteriană prin utilizarea spălărilor antibacteriene sau a gelului/spălării peroxidului de benzoil. Pacienții cu boală recurentă pot beneficia de o aplicare profilactică zilnică a unui antifungic topic azol, mai degrabă decât de clindamicină topică (pentru a reduce riscul de rezistență la antibiotice).

reducerea expunerii cronice la umiditate secundară transpirației excesive poate fi utilă în prevenirea bolilor. Susțineți pierderea în greutate dacă este indicat. Dovezile anecdotice care utilizează clorură de aluminiu pentru a limita transpirația au demonstrat eficacitatea în prevenirea recurențelor.

uscați bine pielea după baie. Curățați corespunzător îmbrăcămintea expusă. Acest lucru este de cea mai mare importanță în stabilirea eritrasmei interdigitale a piciorului, deoarece bacteriile și ciupercile pot coloniza încălțămintea umedă. Pacienții trebuie sfătuiți să lase încălțămintea să se usuce complet înainte de a le purta. Alternarea uzurii piciorului pe tot parcursul săptămânii poate limita, de asemenea, recurența.

pacienții cu imunodeficiențe cunoscute trebuie să fie conștienți de riscul crescut de recurență, precum și de potențialul de implicare sistemică.

scenarii clinice neobișnuite de luat în considerare în managementul pacientului

în stabilirea imunodeficienței, infecția cutanată cu C minutissimum se poate prezenta ca celulită severă, noduli supurativi sau abcese. Biopsia și culturile de țesut pot ajuta la diagnostic. Tratamentul cu eritromicină orală este curativ. Trebuie luată în considerare propilaxia locală la acești pacienți.

algoritmul 1

dacă sunt implicate zone non-intertriginoase, începeți eritromicina 250 mg oral de 4 ori pe zi timp de 14 zile

tetraciclină 250 mg oral de 4 ori pe zi timp de 14 zile când eritromicina este contraindicată sau nu este tolerată.

dacă sunt implicate zone intertriginoase, un agent topic în plus față de terapia sistemică este sugerat în următoarea ordine: clindamicină 2% de 3 ori pe zi, unguent Whitfield de două ori pe zi sau fusidat de sodiu 2% unguent de două ori pe zi, toate acestea ar fi timp de 14 zile.

se recomandă, de asemenea, utilizarea concomitentă a săpunului antibacterian.

au fost furnizate informații minime privind utilizarea antifungicelor topice.)

care sunt dovezile?

Blaise, G, Nikkels, a, Hermanns-Le, T, Nikkel-Tassoudji, n, Pierard, GE. „Infecții cutanate asociate cu Corynebacterium”. Int J Dermatol. vol. 47. 2008. PP. 884-90. (Un studiu prospectiv de 2 ani, cu două centre, a fost efectuat pentru a evalua demografia keratolizei fără sâmburi, care a inclus asocierea infecției concomitente cu eritrasmă: 3.7% dintre participanți au raportat eritrasmă în asociere cu keratoliza fără sâmburi. Este furnizată o revizuire a prezentărilor clinice comune și rare, a diagnosticului și a tratamentului eritrasmei. Autorii comentează că nu există studii adecvate bazate pe dovezi care să indice cea mai bună opțiune terapeutică. Autorii recomandă eritromicină 250 mg oral de 4 ori pe zi timp de 14 zile ca tratament de alegere, cu recomandarea pentru terapii topice în stabilirea eșecului tratamentului sau contraindicație pentru terapia sistemică.)

Holdiness, Domnul „Managementul eritrasmei cutanate”. Droguri. vol. 62. 2002. PP. 1131-41. (Se discută impactul asupra calității vieții și se oferă un ghid pentru diagnostic, tratament și prevenire. Efectele adverse ale medicamentelor și interacțiunile atât pentru terapiile topice, cât și pentru cele sistemice sunt revizuite. Autorii au recomandat următorul algoritm de tratament în urma unui diagnostic confirmat de eritrasmă prin lampa lui Wood sau examen microscopic:

Wharton, JR, Wilson, PL, Kincannon, JM. „Eritrasma tratată cu claritromicină în doză unică”. Arch Dermatol. vol. 134. 1998. PP. 671-2. (În această serie de cazuri, trei pacienți cu eritrasmă inghinală bilaterală dovedită cu lampă Wood au fost tratați cu o singură doză de claritromicină 1g. unadin trei pacienți au raportat disconfort gastro-intestinal ușor. Examinarea clinică și lampa lui Wood la 2 săptămâni după tratament au fost de neimaginat. Autorii au sugerat că claritromicina cu doză unică poate fi rentabilă și mai bine tolerată. Cu toate acestea, eficacitatea în eritrama interdigitală nu a fost încă demonstrată.)

Cochran, RJ, Rosen, t, Landers, T. „tratament topic pentru eritrasmă”. Int J Dermatol. vol. 20. 1981. PP. 562-4. (În acest studiu de caz mic, pacienții tratați cu soluție de clindamicină 2% de 2 sau 3 ori pe zi timp de 1 săptămână au demonstrat o rezoluție completă. Nu s-a observat nicio recurență a bolii la 6 săptămâni după tratament.)

Sevilla, RH, Somerville, A. „Tratamentul eritrasmei într-un spital pentru subnormalul mental”. Br J Dermatol. vol. 82. 1970. PP. 502-6. (În acest studiu comparativ de 7 zile, eritromicina orală a fost mai eficace decât tetraciclina în tratarea leziunilor axilare și inghinale (90% față de 70% respectiv. Eritromicina a fost doar puțin mai eficace decât tetraciclina în tratamentul bolii interdigitale. Unguentul topic Whitfield s-a dovedit a fi la fel de eficient ca eritromicina și superior tetraciclinei.)

Clayton, YM, Cavaler, AG. „Un studiu clinic dublu-orb de miconazol topic și clotrimazol împotriva infecțiilor fungice superficiale și a eritrasmei”. Clin Exp Dermatol. vol. 1. 1976. PP. 225-32. (În acest studiu comparativ, șase pacienți au fost tratați cu cremă de miconazol și cinci cu cremă de clotrimazol, ambele de două ori pe zi. Pacienții din ambele grupuri au fost clar de infecție la 4 săptămâni.)

Darras-Vercambre, s, Carpentier, o, Vincent, P, Bonnevalle, a, Thomas, P. „acțiunea fotodinamică a luminii roșii pentru tratamentul eritrasmei: rezultate preliminare”. Fotodermatol Photoimmunol Photomed. vol. 22. 2006. PP. 153-6. (În acest studiu pe 13 pacienți cu eritrasmă, lumina roșie (635nm) a fost utilizată pentru a viza porfirinele bacteriene ca mijloc de eradicare a infecției. Clearance-ul complet a fost observat doar la 3 din cei 13 pacienți după o singură sesiune de tratament.)

Ramelet, AA, Walker-Nasir, E. „O aplicare zilnică a cremei oxiconazol este suficientă pentru tratarea dermatomicozelor”. Dermatologică. vol. 175. 1987. PP. 293-5. (Într-un studiu dublu orb, randomizat, multicentric, aplicarea zilnică a cremei oxiconazol a fost eficientă este tratarea eritrasmei.)

Santos-Juanes, J, Galache, C, Martinez-Cordero, a, Curto, JR, Carrasco, MP, Ribas, A. „granuloame cutanate cauzate de Corynebacterium minutissimum la un om infectat cu HIV”. J Eur Acad Venereol. vol. 16. 2002. PP. 643-5. (Un bărbat HIV pozitiv în vârstă de 22 de ani a prezentat patru noduli dureroși, supurativi pe extremitățile inferioare. Histologia a demonstrat formarea abceselor cu un infiltrat celular mixt, incluzând neutrofile, limfocite și histiocite. Cultura tisulară a izolat Corynebacterium minutissimum. Pacientul a răspuns la eritromicina orală.)

Halpern, AV, Heymann, WR, Bolognia, J, Jorizzo, J, Rapini, R. „infecții bacteriene”. Dermatologie e-edition. 2008. (Acest capitol analizează amploarea infecțiilor bacteriene cutanate, inclusiv organismele gram postive și negative, precum și spirochetele. Secțiunea Despre eritrasmă analizează pe scurt demografia, patogeneza, prezentarea clinică, diagnosticul diferențial, modalitățile de diagnostic și opțiunile de tratament. Autorii comentează că eritromicina orală timp de 5 zile este foarte eficientă în cazuri mai recalcitrante.)