Evaluarea și gestionarea fracturilor pelvine la câini și pisici (proceduri)
fracturile pelvine sunt frecvente, reprezentând 20-30% din fracturile la animalele mici. Acestea sunt cel mai frecvent observate la câini și pisici tinere, sănătoase, după ce au fost lovite de mașină. Leziunile concomitente ale organelor vitale sunt foarte frecvente și trebuie abordate înainte de gestionarea definitivă a fracturilor. Nu toate fracturile necesită corecție chirurgicală și multe se pot vindeca bine cu un management conservator. Evaluarea și gestionarea adecvată a fracturilor pelvine necesită o înțelegere a anatomiei și biomecanicii pelvisului.
prezentare și examinare fizică
pacienții cu fracturi pelvine pot prezenta o șchiopătare ușoară până la fără greutate. În unele cazuri, acestea pot fi non-ambulatorii. Ei prezintă de obicei un istoric de traume și au aproape întotdeauna un al doilea prejudiciu, fie că este vorba de țesut ortopedic sau moale. În timp ce fracturile pelvine sunt dureroase și pot duce la pierderi semnificative de sânge, stabilizarea lor vine pe locul doi la tratamentul leziunilor care pun viața în pericol imediat.
o examinare fizică amănunțită pentru a exclude leziunile toracice și abdominale este imperativă. De asemenea, este indicată o bază de date minimă de radiografii toracice, hemoleucograma completă, chimia serului și analiza urinei. Unele leziuni concurente sunt evidente la prezentarea inițială. Altele pot fi mai insidioase și nu pot fi diagnosticate decât mai târziu în perioada de spitalizare și recuperare, când devin mai evidente. Acestea includ contuzii pulmonare, hernie diafragmatică și traume ale tractului urinar. Trauma tractului urinar este deosebit de frecventă cu fracturile pelvine și a fost raportată în peste o mie de cazuri. O vezică palpabilă la examenul fizic sau o vezică vizibilă pe radiografiile abdominale nu exclude neapărat trauma tractului urinar. Dacă semnele fizice, analiza urinei sau chimia serică sugerează compromiterea tractului urinar, pot fi indicate imagini suplimentare prin studii de contrast sau ultrasunete.
examinarea fizică a pelvisului ar trebui să includă evaluarea simetriei pelvine, a capacității pacientului de a sta în picioare, a instabilității sacroiliace și a durerii la palpare directă. Trebuie efectuată o examinare rectală pentru a evalua perforarea rectală sau îngustarea canalului pelvin. Membrele posterioare trebuie evaluate pentru fracturi concomitente, iar înăbușirea și tarsul trebuie evaluate pentru instabilitate palpabilă. Acest lucru este valabil mai ales pentru orice animal care nu este ambulator.
este indicat un examen neurologic complet, deoarece leziunile nervilor periferici și ale rădăcinilor nervoase sunt frecvente cu fracturile pelvine. Senzația cutanată intactă a cifrelor mediale și laterale poate ajuta la confirmarea integrității nervilor femurali și sciatici și a rădăcinilor nervilor spinali. Aveți grijă atunci când interpretați reflexele miotactice și testarea proprioceptivă la pacienții cu traume pelvine. Deficitele aparente pot mai degrabă leziuni musculo-scheletice decât neurologice. Trauma rădăcinilor nervoase sacrale poate provoca incontinență urinară. În timp ce incontinența poate să nu fie imediat evidentă la examinare, evaluarea senzației perineale, a reflexului perineal și a tonului cozii poate ajuta la evaluarea rădăcinilor nervoase sacre și caudale. Din fericire, cele mai multe deficite neurologice observate cu fracturi pelvine sunt tranzitorii. Cu toate acestea, pierderea senzației perineale, tonul anal sau senzația de durere profundă a membrelor posterioare sunt motive de îngrijorare cu privire la recuperare. Acest lucru trebuie transmis proprietarului la evaluarea inițială.
anatomia și aspectul fracturii
împreună cu sacrul, pelvisul formează o structură asemănătoare cutiei. Se compune din oasele pereche ale iliului, acetabulului, ischiului și pubisului. Fracturile pelvine unice sunt rare; deteriorarea și deplasarea la un punct al acestei structuri necesită de obicei deplasarea la un al doilea punct. Excepțiile de la aceasta sunt: fracturile peretelui acetabular medial, anumite fracturi pelvine la animalele tinere și fracturile de tuberozitate ischială.
planificarea tratamentului
decizia de a trata fracturile pelvine chirurgical sau medical se bazează pe o combinație de evaluare radiografică, constatări ale examinării fizice și factori client/pacient. Deoarece este înconjurat de o masă musculară semnificativă, pelvisul este un mediu biologic bun pentru vindecarea fracturilor. Chiar și fracturile deplasate care sunt gestionate medical rareori trec la non-Uniune. Cu toate acestea, în multe cazuri, chirurgia este indicată pentru a maximiza rezultatul funcțional, pentru a ușura disconfortul și pentru a accelera revenirea la activitate.
o revizuire sistematică a radiografiilor este importantă pentru planificarea tratamentului. Radiografiile ventrodorsale și laterale sunt de obicei suficiente, dar imagistica în secțiune transversală poate fi utilă, în special în examinarea acetabulului și a sacrului. La evaluarea radiografiilor, trebuie acordată o atenție deosebită segmentului de greutate – calea care transferă forțele de greutate care formează membrele posterioare către coloana vertebrală. Segmentul de greutate include capul/gâtul femural, acetabulul, iliumul, articulația sacroiliacă și sacrumul. Fracturile din segmentul de greutate sunt candidați pentru reparații chirurgicale. Cele pentru care chirurgia este indicată în special sunt:
- fracturi acetabulare
- fracturi iliace deplasate semnificativ
- luxații sacroiliace care sunt instabile sau sunt deplasate >50%
- fracturi cu îngustare semnificativă a canalului pelvian
- fracturi de segment purtătoare de greutate la câinii cu fracturi multiple ale membrelor sau fracturi pelvine bilaterale
unele fracturi de segment care nu poartă greutate pot fi candidate pentru intervenții chirurgicale. Acestea includ fracturi osoase pubiene cu hernie abdominală ventrală concomitentă și fracturi de tuberozitate ischială.
în schimb, tratamentul medical este indicat pentru majoritatea fracturilor pubian și ischial. Alte fracturi pentru care poate fi indicat managementul medical sunt:
- fracturi iliace minim deplasate
- luxații sacroiliace minim deplasate
- fracturi cu îngustarea minimă a canalului pelvian
- fracturi de lungă durată (> 2 săptămâni)
Managementul chirurgical
în luxațiile sacroiliace (S-I), iliumul este de obicei deplasat craniodorsal în comparație cu sacrul. Luxația este de obicei abordată din dorsal, cu pacientul în recumbență laterală. Acest lucru poate fi modificat dacă este necesară repararea bilaterală (recumbență sternală) sau este necesară abordarea iliului ipsilateral (abordare ventrală). Trebuie să se acorde atenție abordării și manipulării fracturilor, pentru a evita neurotrauma iatrogenă. Cunoașterea anatomiei locale este esențială. Repararea se realizează prin fixarea cu șurub a iliului la sacrum. Iliumul este reflectat ventral și orificiul filetat este forat în corpul sacral, doar cranian la cartilajul în formă de C al articulației S-I. Gaura de alunecare este forată în ilium, pe baza reperelor de pe aspectul lateral al iliului. Luxațiile S-I pot fi, de asemenea, reparate folosind o tehnică închisă cu ghidare fluoroscopică. Reparațiile bilaterale pot fi realizate prin repetarea tehnicii pe partea contralaterală sau prin plasarea unei tije transiliale. Principalele complicații ale stabilizării S-i includ eșecul implantului, direcția greșită în timpul plasării șurubului și deteriorarea nervilor.
fracturile corpului Ilial apar cel mai adesea ca fracturi oblice, linia de fractură extinzându-se de la cranioventral la caudodorsal. Ischiul este de obicei deplasat medial, îngustând canalul pelvian. Iliumul este abordat lateral, prin ridicarea mușchilor gluteali de la ventral la dorsal. Reducerea se realizează printr-o combinație de tracțiune, levering și utilizarea forcepsului de susținere a oaselor. Majoritatea fracturilor iliace sunt stabilizate prin fixarea plăcilor. Placa trebuie preconturată pentru a se potrivi cu concavitatea iliului cranian, pentru a crea o lateralizare suficientă a segmentului caudal și pentru a evita îngustarea pelviană. În mod ideal, trei șuruburi sunt plasate pe fiecare parte a fracturii. Complicația principală cu fixarea fracturii iliale este slăbirea/extragerea șuruburilor și pierderea reducerii. Penetrarea sacrului cu unul dintre șuruburile craniene adaugă stabilitate fixării plăcii și poate diminua riscul de extragere a șuruburilor craniene. În principiu, fracturile oblice lungi pot fi reparate folosind șuruburi de întârziere direcționate ventrodorsally sau fire K cu cabluri hemicerclage. Cu toate acestea, în practică, masa musculară mare și ținta relativ îngustă pentru plasarea implantului îngreunează aceste tehnici.
fracturile acetabulare sunt una dintre cele mai dificile reparații ale fracturilor la canin. Natura lor articulară dictează reducerea anatomică precisă și fixarea rigidă pentru a minimiza dezvoltarea bolii degenerative articulare. Realizarea acestui lucru poate fi dificilă din cauza lipsei de expunere și a vizualizării slabe chiar și cu o abordare maximă. De obicei, se utilizează fie o abordare dorsală cu osteotomie trohanterică mai mare, fie o abordare caudală, în funcție de localizarea fracturii. Realizarea reducerii și menținerea reducerii în timpul plasării plăcii este cel mai dificil aspect al intervenției chirurgicale. Acest lucru poate fi facilitat prin manipularea segmentului caudal printr-o abordare separată a tuberozității ischiale sau prin manipularea trohanterului mai mare al femurului, cu condiția ca ligamentul rotund să fie încă intact în segmentul caudal. Odată redusă, alinierea poate fi menținută de firele Kirschner sau de forcepsul de susținere a oaselor. Alternativ, utilizarea forcepsului de reducere mandibulară a fost descrisă pentru realizarea și menținerea reducerii. Fixarea poate fi realizată folosind o varietate de plăci osoase. Plăcile osoase Standard sunt provocatoare pentru contur la marginea acetabulară dorsală și pot duce la pierderea reducerii anatomice odată aplicată. Plăcile acetabulare specifice locației necesită mai puțină conturare, dar rămân o provocare de aplicat fără pierderea alinierii. A fost descrisă stabilizarea folosind fixarea compozită a șuruburilor, sârmei ortopedice și polimetilmetacrilatului. Prezintă proprietăți biomecanice similare cu fixarea plăcii și poate duce la pierderea diminuată a alinierii în timpul aplicării. Plăcile și șuruburile de blocare a tehnologiei mai noi pot avea o aplicație și în gestionarea fracturilor acetabulare. Principalele complicații ale fixării fracturii acetabulare includ eșecul implantului, boala degenerativă a articulațiilor și fractura malunion.