Evaluarea angiografică a scorurilor benzii de alergare cu risc ridicat la pacienții cu angină instabilă în funcție de Sex, vârstă sau utilizarea medicamentelor cu efect cronotrop negativ | Revista Espa Oktsola de cardiolog Oktsa

introducere

testul de exercițiu convențional continuă să fie cel mai frecvent utilizat test de stratificare a riscului în cadrul nostru. Cu toate acestea, s-a demonstrat că testarea convențională a exercițiilor fizice are mai puțină sensibilitate și specificitate decât ecocardiografia de exerciții și scintigrafia de perfuzie miocardică de stres.1

diferite scale de risc au fost dezvoltate ca urmare a reuniunilor consensuale ale grupurilor de experți (cum ar fi criteriile de risc ridicat definite de Societatea spaniolă de Cardiologie2 sau de Colegiul American de Cardiologie/American Heart Association3 ) pentru a îmbunătăți performanța testelor convenționale de exerciții fizice. În același scop, studiile prospective (cum ar fi scorul Duke treadmill,4 scorul prognostic al Afacerilor Veteranilor,5 indicele ST/Heart Rate (HR),6 și scorul prognostic din Virginia de Vest7) au fost, de asemenea, analizate și validate.

cu toate acestea, în ciuda faptului că societățile științifice8 recomandă utilizarea unor astfel de scale, aceasta nu a devenit o practică clinică răspândită sau obișnuită. În plus, datorită numărului mare de scale care au apărut în ultimii ani, nu există uniformitate în ceea ce privește ceea ce înțelegem a fi un test de exercițiu convențional pentru risc ridicat.

scopul nostru a fost de a compara toate aceste scale de risc cu parametrul clasic care definește de obicei un test de exercițiu ca fiind pozitiv, adică., depresie orizontală sau descendentă a segmentului ST 1 mm în 3 situații în care testul de exercițiu al benzii de alergare a fost mai puțin studiat, adică la femei, pacienți mai în vârstă sau la cei tratați cu beta-blocante sau antagoniști de calciu non-dihidropiridină și să se întrebe dacă acest lucru contribuie informații suplimentare.

astfel, evaluăm utilitatea diagnostică a acestor scoruri de alergare cu risc ridicat atunci când detectăm, prin angiografie coronariană, boala coronariană principală stângă, boala cu 3 vase sau boala cu 2 vase cu tulburare semnificativă a arterei descendente anterioare proximale, în raport cu vârsta, sexul sau utilizarea agenților cronotropi negativi.

metode

pacienți

între 1 ianuarie 1991 și 31 decembrie 1998, toți pacienții care au fost internați la Spitalul Universitario Central de Asturias (Spitalul Universitar Central din Asturias) diagnosticați cu angină instabilă primară, mai veche de 75 de ani, care au fost supuși testelor de prognostic pe banda de alergare și care nu îndeplineau următoarele criterii de excludere au fost selectați pentru studiu:

1. A suferit revascularizare miocardică anterioară.

2. Prezentarea limitărilor fizice care împiedică testarea exercițiilor de alergare.

3. Prezentarea unei electrocardiograme de bază (ECG) care face dificilă interpretarea testului de exercițiu al benzii de rulare8 (sindromul pre-excitație, ritmul ventricular cu ritm electronic, blocul complet al ramurii stângi sau prezentarea depresiei segmentului ST >1 mm în repaus).

4. Necesitatea, datorită instabilității clinice, de revascularizare miocardică urgentă în timpul admiterii.

dintre aceștia, 469 de pacienți care au suferit cateterism cardiac conform criteriilor cardiologului care acționează în urma recomandărilor standard au fost incluși în acest studiu.9 diagnosticul anginei primare instabile a fost făcut conform definiției lui Braunwald.10

test de exerciții pe banda de alergare

un test de exerciții a fost efectuat odată ce pacientul a fost stabilizat clinic mai mult de 48 de ore cu tratament medical standard. Testul a fost făcut prin banda de alergare, conform protocolului lui Bruce.11 tensiunea arterială și un ECG cu 12 plumb au fost înregistrate înainte de test, în ultimul minut al fiecărei etape și la fiecare 3 minute în faza de recuperare. ECG standard cu 12 plumb a fost monitorizat în timpul testării. Criteriile de încheiere a testului au fost: a) hipotensiunea arterială în timpul testului; B) aritmii ventriculare maligne; c) depresie marcată a segmentului ST (3 mm); și d) simptome care limitează exercițiile, cum ar fi angina, dispneea sau epuizarea. Un răspuns anormal al segmentului ST la exercițiu a fost definit ca o depresiune orizontală sau descendentă a segmentului ST de 1 mm, măsurată la 80 ms după punctul J sau un segment ST ridicat de 1 mm, de 1 mm, în conductori fără undă Q patologică (excluzând AVR de plumb).

următoarele scale au fost aplicate tuturor pacienților incluși în acest studiu (apendice):

1. Depresia segmentului ST: testul benzii de alergare definit ca fiind pozitiv dacă prezintă depresiune orizontală sau descendentă a segmentului ST de 1 mm, măsurată la 80 ms după punctul J.

2. SSC high-risk criterii2: testul benzii de alergare definit ca pozitiv dacă îndeplinește cel puțin un criteriu SSC high-risk pentru testarea exercițiilor benzii de alergare.

3. Criterii de risc ridicat ACC/AHA3: testul benzii de alergare definit ca pozitiv dacă a îndeplinit cel puțin un criteriu de risc ridicat ACC/AHA pentru testarea exercițiilor pe banda de alergare.

4. Duke treadmill score4: scorul Duke treadmill variază în mod normal între 25 și +15. Aceste valori corespund unui grup cu risc scăzut (scor sec+5), risc moderat (scor =sec -10 și Sec+4) și risc ridicat (scor sec -11). Testul benzii de alergare a fost definit ca pozitiv dacă a obținut un scor 11.

5. Scorul prognostic al afacerilor veteranilor5: valorile calculate corespund unui grup cu risc scăzut (scor

6. Indicele ST/HR6: testul benzii de alergare a fost definit ca fiind pozitiv dacă a obținut un scor în indicele St/HR 3,3 olfactiv/beat / min.

7. Scor prognostic Virginia de Vest7: următoarele scoruri corespund unui grup cu risc scăzut (0-39 puncte), risc intermediar (40-60 puncte) și risc ridicat (>60 puncte). Testul benzii de alergare a fost definit ca pozitiv dacă a obținut un scor de >60.

studiu de cateterism Cardiac

toți pacienții au suferit ventriculografie stângă electivă și angiografie coronariană înainte de externare. Stenoza coronariană a fost definită ca fiind semnificativă dacă a existat o obstrucție >70% din diametrul vasului, cu excepția arterei coronare principale stângi, când stenoza a fost considerată semnificativă dacă a fost > 50%. Pacienții au fost clasificați în 2 grupe, în funcție de faptul dacă au prezentat următoarele în timpul angiografiei coronariene: a) boala coronariană principală stângă, boala cu 3 vase sau boala cu 2 vase cu tulburare semnificativă a arterei descendente anterioare proximale; sau B) boala cu 2 vase fără tulburare semnificativă a arterei descendente anterioare proximale, boala cu un singur vas sau nereguli nesemnificative.

comparație între angiografia coronariană și testarea standard a benzii de alergare

utilitatea diagnostică a testului a fost studiată în raport cu leziunile constatate prin angiografie coronariană. Următoarele au fost calculate în raport cu aceste rezultate: sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă și negativă și raportul de probabilitate pozitiv (sensibilitate/1-specificitate) și negativ (specificitate/1-sensibilitate) pentru depresia segmentului ST 1 mm, criteriile SSC și ACC/AHA cu risc ridicat, scorurile prognostice ale veteranilor și Virginia de Vest și indicele St/HR în fiecare grup de studiu (femei și bărbați, p

rezultate

caracteristici demografice și clinice

un total de au fost incluși consecutiv 469 pacienți, 381 bărbați și 88 femei, cu o vârstă medie de 62 ani (Interval, 26-75 ani); 180 pacienți (38.38%) aveau vârsta de 65 de ani și 366 (78,04%) luau agenți cronotropi negativi sau antagoniști de calciu non-dihidropiridină la momentul testului. În ceea ce privește ECG la internare, 51 (10,87%) pacienți au prezentat depresie de segment ST >1 mm în 2 conductori contigui, 115 (24,52%) au prezentat undă t inversată >1 mm în 2 conductori contigui, 66 (14,07%) au prezentat modificări nespecifice ale repolarizării și 237 (50,53%) au prezentat ECG normal inițial. Caracteristicile rămase sunt prezentate în tabelul 1.

evaluarea testului de exerciții pe banda de alergare și a studiului de angiografie coronariană

test de exerciții pe banda de alergare

testul de exerciții pe banda de alergare a fost efectuat la 48 de ore după internarea în spital. Dintre cei 469 de pacienți, 222 (47,33%) au luat beta-blocante la efectuarea testului; 396, antagoniști ai calciului (175 , dihidropiridine și 221 , non-dihidropiridine) și 374 (79,74%), nitrați.

timpul median de exercițiu a fost de 5,20 min (interval, 1-17 min). Dintre cei 469 de pacienți, 71 (15.14%) nu au atins faza II a protocolului Bruce, 241 (51,38%) au finalizat faza I a protocolului, dar nu au putut atinge faza III, 111 (23,67%) au finalizat fazele I și II, dar nu au putut atinge faza IV, iar 46 (9,81%) au depășit faza III. presiunea sistolică arterială maximă mediană a fost de 160 mm Hg, cu un produs dublu mediu de 18 450. Procentul mediu al ritmului cardiac teoretic maxim așteptat în funcție de vârstă a fost de 70,7%, variind între 43,2 și 100% din ritmul cardiac teoretic maxim așteptat pentru astfel de vârste.

rezultatele celor 469 de pacienți au arătat că 288 au prezentat depresie de segment ST de 1 mm, astfel încât 261 au prezentat criterii de risc ridicat în conformitate cu SSC. Scorurile cu risc ridicat au fost prezentate de 368 de pacienți conform criteriilor ACC/AHA, în timp ce 105 au prezentat un scor Duke treadmill cu risc ridicat. În ceea ce privește scorul prognostic al Afacerilor Veteranilor: 197 au prezentat criterii de risc ridicat. În ceea ce privește indicele ST/HR: 213 au prezentat criterii cu risc ridicat. În cele din urmă, 285 de pacienți au prezentat un risc ridicat în funcție de scorul prognostic din Virginia de vest.

angiografie coronariană

în funcție de numărul de vase afectate, 139 de pacienți au prezentat boală coronariană principală stângă, boală cu 3 vase sau boală cu 2 vase cu tulburare semnificativă a arterei descendente anterioare proximale; 330 de pacienți au prezentat boală cu 2 vase fără tulburări semnificative ale arterei descendente anterioare proximale, boală cu un singur vas sau nereguli nesemnificative, dintre care 114 au prezentat stenoză coronariană

valabilitatea diagnostică a depresiei segmentului ST și a scorurilor de risc pentru exercițiile de alergare în funcție de Sex

criteriile de risc ridicat ale ACC/AHA au arătat o sensibilitate ridicată (>96%) și o valoare predictivă negativă (>94%) în ambele grupuri, spre deosebire de scor care a avut specificitate ridicată (>80%). Restul criteriilor și scorurilor au prezentat valori intermediare. Tabelul 2 prezintă rezultatele pentru fiecare grup și comparații între grupuri.

valabilitatea diagnostică a depresiei segmentului ST și a scorurilor de risc pentru exercițiile de alergare în funcție de vârstă

scorul Duke treadmill a prezentat o specificitate ridicată (>82%), la grupul de pacienți cu vârsta de 65 de ani. Criteriile de risc ridicat ACC / AHA au arătat o sensibilitate ridicată (>95%) și o valoare predictivă negativă ridicată (>95%). Restul criteriilor și scorurilor au prezentat valori intermediare. Tabelul 3 prezintă rezultatele pentru fiecare grup și comparații între grupuri.

valabilitatea diagnostică a depresiei segmentului ST și a scorurilor de risc ale exercițiului benzii de alergare în funcție de utilizarea agenților Cronotropi negativi

criteriile de risc ridicat ACC/AHA au prezentat sensibilitate ridicată (>95%) și valoare predictivă negativă ridicată (>95%) în ambele grupuri. Scorul Duke treadmill a prezentat o specificitate ridicată (>82%). Restul criteriilor și scorurilor au prezentat valori intermediare. Tabelul 4 prezintă rezultatele pentru fiecare grup și comparații între grupuri.

discuție

cei mai mulți indici cu risc ridicat pentru testul de exerciții pe banda de alergare au fost construiți pe baza populațiilor masculine 4-7 puține studii au evaluat aceste scale în Europa12 sau Spania.13 prin urmare, este deschis dezbaterii dacă utilitatea acestor scale poate fi extrapolată la femei, la pacienții mai în vârstă și la situația noastră.

în activitatea noastră, criteriile de risc ridicat ACC/AHA au arătat, în general, o sensibilitate mai mare și o valoare predictivă negativă în diferite subgrupuri decât restul criteriilor și scorurilor de risc, în timp ce scorul Duke treadmill a oferit o specificitate mai mare. Cu toate acestea, dacă luăm în considerare valorile predictive și valorile raportului de probabilitate pozitiv la toate grupurile studiate, constatăm că informațiile care contribuie la scalele privind depresia segmentului ST nu sunt foarte concludente, cu excepția criteriilor de risc ridicat ACC/AHA, deoarece absența acestor criterii de risc ridicat în testarea exercițiilor pe banda de alergare face ca șansele de a găsi boli coronariene grave prin angiografie să fie de cel puțin 8 ori mai puțin probabile.

analiza rezultatelor grupului feminin arată că sensibilitatea depresiei segmentului ST pentru detectarea bolii coronariene severe a fost mai mică decât cea din grupul masculin, în timp ce specificitatea a fost mai mare. Deși aceste rezultate nu au fost semnificative statistic, ele sunt comparabile cu rezultatele altor studii.14 probabil că nu se datorează caracteristicilor și metodologiei testului în sine, deoarece alte lucrări au arătat că sensibilitatea testului de exercițiu ecocardiografic este mai mică la femei,15 dar la modul diferit boala coronariană prezintă la femei unde există o incidență mai mare a disfuncției microvasculare și a spasticității coronariene.16

o altă populație care nu a fost suficient studiată este grupul de populație >65 de ani. În prezent nu există studii care să fi evaluat testul de exercițiu al benzii de alergare la pacienți > 85 de ani9; se pare că se pot distinge diferite subgrupuri între 65 și 85 de ani. Testul de exerciții pe banda de alergare la pacienți >75 de ani nu pare să contribuie cu informații prognostice semnificative, deoarece pare incapabil să împartă acești pacienți în diferite grupuri de risc.17 cu toate acestea, testul de exercitare a benzii de alergare pe cohorta de pacienți cu vârsta cuprinsă între 65 și 75 de ani face posibilă stratificarea riscului la acești pacienți, iar variabile precum depresia segmentului ST, capacitatea funcțională și scorul benzii de alergare Duke pot fi considerate factori prognostici independenți18 la această grupă de vârstă.

în activitatea noastră, criteriile de risc ridicat ACC/AHA și scorul prognostic din Virginia de Vest au avut o sensibilitate ridicată în ceea ce privește depresia segmentului ST la grupul de pacienți > 65 de ani, în timp ce scorul Duke treadmill a avut o specificitate ridicată în acest grup semnificativ statistic.

Beta-blocantele și antagoniștii de calciu non-dihidropiridină întârzie apariția semnelor de ischemie coronariană în testul de exercițiu al benzii de alergare.19 cu toate acestea, mai multe lucrări20 au arătat că administrarea de beta-blocante nu interferează în mod semnificativ cu utilitatea diagnostică a testului de exerciții pe banda de alergare. Datorită acestor constatări și reacției21 care poate apărea în urma retragerii bruște a acestor medicamente, societățile științifice2,8 recomandă ca decizia de întrerupere a administrării acestor medicamente atunci când efectuați un test de exercițiu pe banda de alergare să fie luată individual, ținând cont de riscurile și beneficiile fiecărui caz.

dacă comparăm utilitatea diagnostică a valorilor depresiei segmentului ST cu scorurile de risc din grupul care a luat agenți cronotropi negativi, constatăm că criteriile de risc ridicat ACC/AHA și scorul prognostic din Virginia de Vest au prezentat o sensibilitate ridicată, în timp ce scorul Duke treadmill a arătat o specificitate ridicată. Aceste valori se potrivesc cu cele din grupul care nu se află sub tratament cronotrop negativ.

în lucrarea noastră, depresia segmentului ST și scorul Duke treadmill nu și-au schimbat valorile în ceea ce privește utilitatea diagnosticului în funcție de sex, vârstă sau administrarea de agenți cronotropi negativi. Criteriile ACC / AHA au prezentat o valoare predictivă pozitivă mai mare la grupul mai în vârstă.

în general, criteriile SSC au prezentat o sensibilitate mai mică decât criteriile ACC/AHA, ceea ce pare să se explice prin faptul că criteriile SSC sunt mai restrictive atunci când interpretează un rezultat ca fiind cu risc ridicat.

utilitatea diagnostică a scorului prognostic al Afacerilor Veteranilor este clar afectată de sex (datorită faptului că modelul predictiv al acestei scale a fost dezvoltat la un grup masculin5) și nu contribuie cu informații relevante pentru evaluarea segmentului ST. O posibilă explicație pentru acest lucru ar putea fi faptul că în studiul nostru doar 13,65% dintre pacienții noștri au prezentat o funcție sistolică deprimată, astfel am putea avea de-a face cu o populație cu risc scăzut (probabil cu o rată anuală a mortalității mai mică decât cea prezisă de un scor al Afacerilor Veteranilor cu risc scăzut de 2% 5).

indicele ST/H a prezentat o valoare predictivă negativă mai mică în grupul sub agenți cronotropi negativi, o specificitate mai mică în grupul pacienților vârstnici și, de asemenea, a arătat o sensibilitate și o valoare predictivă mai mică în grupul feminin. Toate aceste constatări sunt de acord cu rezultatele studiilor anterioare22 care au demonstrat că indicele ST/HR nu contribuie cu nicio informație suplimentară la criteriile clasice de diagnostic ale testului de exerciții pe banda de alergare, cum ar fi răspunsul segmentului ST.

scorul prognostic din Virginia de Vest a prezentat valori mai echilibrate în ceea ce privește utilitatea și ar putea fi probabil considerat o alternativă la criteriile ACC/AHA și scorul Duke treadmill la pacienții mai în vârstă și la grupurile de femei, deoarece în aceste subgrupe a prezentat o capacitate predictivă mai mare. Acest lucru pare să se explice prin faptul că acest indice a fost construit separat pentru bărbați și femei, cu o vârstă medie de 62 de ani.7

Limitările studiului

unul dintre motivele care explică marea variație a rezultatelor studiilor care încearcă să evalueze testul de exercițiu al benzii de alergare ca instrument de diagnosticare este dificultatea de a găsi o populație de studiu care nu prezintă părtinire de selecție. Pentru a încerca să evităm această părtinire, am decis să studiem o populație de pacienți în care protocoalele de exercițiu utilizate se bazau doar pe simptome și unde știam, a priori, că apariția unui răspuns anormal la testarea exercițiilor pe banda de alergare ar duce de obicei la angiografie coronariană. Astfel, am decis să ne concentrăm studiul asupra unei populații de pacienți cu angină instabilă stabilizată medical într-o perioadă anterioară introducerii troponinei T sau I ca marker de risc. Acest fapt nu invalidează interpretarea acestor rezultate, deoarece lucrările ulterioare au demonstrat utilitatea testului de exercițiu al benzii de alergare la populațiile cu sindrom coronarian acut și niveluri ridicate de troponină.23 în plus, nivelurile de sensibilitate și specificitate găsite în studiul nostru sunt similare cu cele găsite în metaanalizele anterioare24 care au avut o sensibilitate medie de 75% și o specificitate de 66% în ceea ce privește testarea exercițiilor pe banda de alergare pentru detectarea bolilor coronariene grave.

concluzii

criteriile de risc ridicat ACC/AHA și scorul Duke treadmill au adăugat informații relevante pentru evaluarea segmentului ST izolat, fără ca acest lucru să fie afectat de sex, vârstă sau utilizarea agenților cronotropi negativi. Utilizarea acestor criterii ar face posibilă identificarea unei populații cu risc ridicat care ar beneficia de o strategie de revascularizare. Aceste constatări sunt de acord cu recomandările societăților științifice2,8 care recomandă ca agenții cronotropi negativi la pacienții cu suspiciune puternică de boală coronariană să nu fie retrași și care consideră în continuare că testul de exercițiu electrocardiografic este primul instrument de stratificare pentru boala coronariană la femei sau la subiecți >75 de ani care prezintă o electrocardiogramă de bază interpretabilă.

apendice

societatea spaniolă de Cardiologie criterii de risc ridicat (SSC)2

-limitarea simptomelor (dispnee sau angină) cu exerciții cu sarcină redusă (etapa I în protocolul lui Bruce).

– ritm cardiac

– începutul depresiei segmentului ST cu o frecvență cardiacă spontană

-magnitudinea depresiei segmentului ST 0,2 mV.

– durata depresiei ST până la al șaselea minut de recuperare.

– elevația segmentului ST indusă de exercițiu (cu excepția AVR de plumb și a conductorilor cu infarct anterior).

– inversarea undei U.

– dezvoltarea tahicardiei ventriculare.

– reducerea menținută a tensiunii arteriale sistolice > 10 mm Hg în ciuda creșterii intensității exercițiului, însoțită de simptome de ieșire scăzute.

Colegiul American de Cardiologie/American Heart Association (ACC/AHA) criterii de risc Ridicat3

-imposibilitatea finalizării etapei a II – a a protocolului lui Bruce sau a echivalentului său (3,5 MET).

– începutul depresiei segmentului ST cu ritm cardiac

-imposibilitatea de a atinge o frecvență cardiacă de 120 bătăi/min (fără beta – blocante) la începutul simptomelor limitative.

– magnitudinea depresiunii segmentului ST de 2,0 mm.

-durata depresiunii de 6 min după exercițiu.

– depresie vizibilă în mai multe piste.

– elevația segmentului ST indusă prin exercițiu în conductori diferiți de aVR.

– scăderea menținută a tensiunii arteriale sistolice > 10 mm Hg.

– răspuns plat în tensiunea arterială sistolică (>=130 mm Hg) în ciuda exercițiilor fizice crescute.

– tahicardie ventriculară indusă de exercițiu.

– Angina în timpul exercițiilor fizice.

– unda U inversată indusă de exercițiu.

scorul benzii de alergare Duke 4

scorul benzii de alergare Duke se calculează conform următoarei ecuații:

scorul benzii de alergare Duke = timpul de exercițiu (minute) (5 x abaterea segmentului ST)-(4 x indicele anginei).

punctaj: 0, dacă nu există angină; 1, dacă angina nu este limitată; și 2, dacă angina este limitată.

scorul Prognostic al Afacerilor Veteranilor5

acest scor este calculat conform următoarei ecuații:

5 x (prezența insuficienței cardiace congestive sau utilizarea digoxinei ) + depresia segmentului ST indusă de efort (în milimetri) + modificarea tensiunii arteriale sistolice cu sarcină energetică la efort (în MET).

modificarea tensiunii arteriale sistolice este marcată după cum urmează; 0, pentru o creștere >40 mm Hg; 1, pentru o creștere de la 31 la 40 mm Hg; 2, pentru o creștere de la 21 la 30 mm Hg; 3, pentru o creștere de la 11 la 20 mm Hg; 4, pentru o creștere de la 0 la 11 mm Hg; și 5 = reducerea sub tensiunea arterială sistolică pre-exercițiu.

indicele ritmului cardiac/segmentului ST6

aceasta se calculează prin împărțirea magnitudinii globale a depresiei segmentului ST la modificarea globală a ritmului cardiac:

indicele ST/HR = depresia maximă a segmentului ST în timpul exercițiului fizic, comparativ cu valoarea inițială (măsurată în vcvv)/rata maximă a căldurii-frecvența cardiacă inițială (măsurată în bătăi/min).

scor Prognostic Virginia de Vest7

scorul prognostic Virginia de Vest este marcat așa cum este descris în tabelul 5.

o stare estrogenică a fost definită ca fiind negativă la femeile aflate în postmenopauză care nu au primit terapie cu estrogen. Femeile care au suferit histerectomie și care nu au fost în menopauză chirurgicală au fost considerate ca prezentând o stare estrogenică pozitivă dacă au fost