examinarea vasculară periferică – ghidul OSCE

examinarea vasculară periferică apare frecvent în OSCE. Veți fi de așteptat să ridicați semnele clinice relevante ale bolii vasculare periferice (PVD) folosind abilitățile dvs. de examinare. Acest ghid OSCE pentru examinarea vasculară periferică oferă o abordare clară pas cu pas a examinării sistemului vascular periferic, cu o demonstrație video inclusă.

Introducere

spălați-vă pe mâini și donați EIP, dacă este cazul.

prezintă-te pacientului, inclusiv numele și rolul tău.

confirmați Numele și data nașterii pacientului.

explicați pe scurt ce va implica examinarea folosind un limbaj prietenos cu pacientul.

obțineți consimțământul pentru a continua examinarea.

expuneți în mod adecvat membrele și abdomenul pacientului pentru examinare (oferiți o pătură pentru a permite expunerea numai atunci când este necesar).

poziționați pacientul pe pat, cu capul patului la 45 de metri.

întrebați pacientul dacă are dureri înainte de a continua examenul clinic.

inspecție generală

semne clinice

inspectați pacientul de la capătul patului în repaus, căutând semne clinice sugestive pentru patologia de bază:

• membre/cifre lipsă: se poate datora amputării secundare ischemiei critice.
• cicatrici: pot indica proceduri chirurgicale anterioare (de exemplu, chirurgie bypass) sau ulcere vindecate.

obiecte și echipamente

căutați obiecte sau echipamente pe sau în jurul pacientului care pot oferi informații utile despre istoricul medical și starea clinică actuală:

• echipament Medical: rețineți orice pansamente și proteze ale membrelor.
• ajutoare pentru mobilitate: elemente precum scaunele cu rotile și ajutoarele pentru mers oferă o indicație a stării actuale de mobilitate a pacientului.
• semne vitale: diagramele pe care sunt înregistrate semnele vitale vor oferi o indicație a stării clinice actuale a pacientului și a modului în care parametrii lor fiziologici s-au schimbat în timp.
• prescripții: graficele de prescriere sau prescripțiile personale pot oferi informații utile despre medicamentele recente ale pacientului.

membrele superioare

inspecție

inspectați și comparați membrele superioare:

• cianoză periferică: decolorare albăstruie a pielii asociată cu un nivel scăzut de SpO2 în țesuturile afectate (de exemplu, poate fi prezentă în periferiile din PVD datorită perfuziei deficitare).
• paloare periferică: o culoare palidă a pielii care poate sugera o perfuzie slabă (de exemplu PVD).
• colorarea gudronului: cauzată de fumat, un factor de risc semnificativ pentru bolile cardiovasculare (de exemplu PVD, boala coronariană, hipertensiunea arterială).
• Xanthomata: depozite bogate în colesterol galben, care sunt adesea observate pe palmă, tendoanele încheieturii mâinii și cotului. Xanthomatele sunt asociate cu hiperlipidemia (de obicei hipercolesterolemia familială), un alt factor important de risc pentru bolile cardiovasculare.
• cangrena: necroză tisulară secundară perfuziei inadecvate. Aparițiile tipice includ o schimbare a culorii pielii (de exemplu, roșu, negru) și descompunerea țesutului asociat.

temperatura și timpul de reumplere capilară (CRT)

temperatura

așezați aspectul dorsal al mâinii pe membrele superioare ale pacientului pentru a evalua temperatura:

• la persoanele sănătoase, membrele superioare trebuie să fie calde simetric, sugerând o perfuzie adecvată.
• un membru rece și palid indică o perfuzie arterială slabă.

timpul de reumplere capilară (CRT)

măsurarea timpului de reumplere capilară (CRT) în mâini este o modalitate utilă de evaluare a perfuziei periferice:

• aplicați cinci secunde de presiune pe falanga distală a unuia dintre degetele pacientului și apoi eliberați-o.
• la persoanele sănătoase, paloarea inițială a zonei pe care ați comprimat-o ar trebui să revină la culoarea normală în mai puțin de două secunde.
• un CRT care este mai mare de două secunde sugerează o perfuzie periferică slabă.
• înainte de evaluarea CRT, verificați dacă pacientul nu are în prezent dureri la nivelul degetelor.

impulsuri

puls Radial

palpați pulsul radial al pacientului, situat la partea radială a încheieturii mâinii, cu vârfurile degetelor index și mijlocii aliniate longitudinal pe parcursul arterei.

după ce ați localizat pulsul radial, evaluați rata și ritmul, palpând cel puțin 5 cicluri cardiace.

întârziere Radio-radială

întârziere Radio-radială descrie o pierdere de sincronicitate între pulsul radial de pe fiecare braț.

pentru a evalua întârzierea radio-radială:

• palpați ambele impulsuri radiale simultan.
• la persoanele sănătoase, impulsurile ar trebui să apară în același timp.
• dacă impulsurile radiale nu sunt sincronizate, aceasta ar fi descrisă ca întârziere radio-radială.

cauzele întârzierii radio-radiale includ:

• stenoza arterei subclaviene (de exemplu comprimarea de către o coastă cervicală)
• disecția aortică

pulsul brahial

palpați pulsul brahial în fiecare braț, evaluând volumul și caracterul:

• sprijiniți antebrațul drept al pacientului cu mâna stângă.
• poziționați pacientul astfel încât brațul superior să fie răpit, cotul să fie parțial flexat și antebrațul să fie rotit extern.
• cu mâna dreaptă, palpați medial la tendonul biceps brahii și lateral la epicondilul medial al humerusului.
• este necesară palparea mai profundă (comparativ cu palparea pulsului radial) datorită localizării arterei brahiale.

tensiunea arterială (BP)

măsurați tensiunea arterială a pacientului în ambele brațe (consultați ghidul nostru privind tensiunea arterială pentru mai multe detalii).

• presiunea pulsului larg (mai mult de 100 mmHg diferență între tensiunea arterială sistolică și diastolică) poate fi asociată cu regurgitarea aortică și disecția aortică.
• o diferență mai mare de 20 mmHg în BP între brațe este anormală și este asociată cu disecția aortică.

într-o stație PVE OSCE, este puțin probabil să vă așteptați să efectuați o evaluare aprofundată a tensiunii arteriale din cauza restricțiilor de timp, cu toate acestea, ar trebui să demonstrați că aveți o conștientizare a ceea ce ar implica acest lucru.

pulsul Carotid

pulsul carotid poate fi localizat între laringe și marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoid.

Auscultați artera carotidă

înainte de palparea arterei carotide, trebuie să auscultați vasul pentru a exclude prezența unui bruit. Prezența unei bruite sugerează stenoza carotidă subiacentă, ceea ce face ca palparea vasului să fie potențial periculoasă din cauza riscului de dislocare a plăcii carotide și de a provoca un accident vascular cerebral ischemic.

așezați diafragma stetoscopului între laringe și marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoid peste pulsul carotidic și cereți pacientului să respire adânc și apoi să o țină în timp ce ascultați.

rețineți că, în acest moment al examinării, prezența unei ‘bruite carotide’ poate fi, de fapt, un murmur cardiac radiant (de exemplu, stenoză aortică).

palpați pulsul carotidic

dacă nu au fost identificate bruits, continuați cu palparea pulsului carotidic:

1. Asigurați-vă că pacientul este poziționat în siguranță pe pat, deoarece există riscul de a induce bradicardie reflexă la palparea arterei carotide (care poate provoca un episod sincopal).

2. Așezați ușor degetele între laringe și marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoid pentru a localiza pulsul carotidic.

3. Evaluați caracterul (de exemplu, creșterea lentă, firul) și volumul pulsului.

Abdomen

asigurați-vă că există o expunere adecvată pentru examinarea abdominală: dacă pacientul poartă pantaloni scurți, centura trebuie poziționată astfel încât să fie la nivelul simfizei pubiene.

inspecție

inspectați abdomenul căutând orice pulsație evidentă. Aorta abdominală poate fi localizată în linia mediană a epigastrului.

palparea

palparea aortei

1. Folosind ambele mâini efectuați palparea profundă doar superioară ombilicului din linia mediană.

2. Observați mișcarea degetelor:

• la persoanele sănătoase, mâinile ar trebui să înceapă să se miște superior cu fiecare pulsație a aortei.
• dacă mâinile se mișcă spre exterior, aceasta sugerează prezența unei mase extensile (de exemplu, anevrism aortic abdominal).

acesta este un test clinic brut și ar fi necesare investigații suplimentare înainte de a se pune diagnosticul unui anevrism aortic abdominal.

auscultarea

Auscultați aorta și arterele renale

Auscultați aorta și arterele renale pentru a identifica bruiajele vasculare sugestive pentru fluxul sanguin turbulent:

• bruits Aortic: auscultate 1-2 cm superior ombilicului, o bruit aici poate fi asociată cu un anevrism aortic abdominal.
• bruiaje renale: auscultați 1-2 cm superior ombilicului și ușor lateral față de linia mediană de pe fiecare parte. O bruită în această locație poate fi asociată cu stenoza arterei renale.

membrele inferioare

inspecție

inspectați și comparați membrele inferioare:

• cianoza periferică: decolorarea albăstruie a pielii asociată cu un nivel scăzut de SpO2 în țesuturile afectate (de exemplu, poate fi prezentă în periferiile din PVD datorită perfuziei deficitare).
• paloare periferică: o culoare palidă a pielii care poate sugera o perfuzie slabă.
• rubour ischemic: o decolorare roșiatică a piciorului care se dezvoltă de obicei atunci când membrul este dependent. Rubour ischemic apare din cauza pierderii tonusului capilar asociat cu PVD.
• ulcere venoase: de obicei ulcere mari și superficiale, cu margini neregulate, care sunt doar ușor dureroase. Aceste ulcere se dezvoltă cel mai frecvent peste aspectul medial al gleznei.
• ulcere arteriale: de obicei mici, bine definite, ulcere profunde care sunt foarte dureroase. Aceste ulcere se dezvoltă cel mai frecvent în regiunile cele mai periferice ale unui membru (de exemplu, capetele cifrelor).
• gangrena: necroză tisulară secundară perfuziei inadecvate. Aparițiile tipice includ o schimbare a culorii pielii (de exemplu, roșu, negru) și descompunerea țesutului asociat.
• membre, degete, degete lipsă: datorită amputării secundare ischemiei critice.
• cicatrici: poate indica proceduri chirurgicale anterioare (de exemplu, chirurgie bypass) sau ulcere vindecate.
• căderea părului: asociată cu PVD din cauza afectării cronice a perfuziei tisulare.
• irosirea mușchilor: asociată cu boala vasculară periferică cronică.
• Xanthomata: depozite galbene bogate în colesterol care pot fi prezente peste genunchi sau gleznă. Xanthomatele sunt asociate cu hiperlipidemia (de obicei hipercolesterolemia familială), un alt factor important de risc pentru bolile cardiovasculare.
• paralizie: ischemia critică a membrelor poate provoca slăbiciune și paralizie a membrelor. Pentru a efectua o evaluare rapidă a motorului brut, cereți pacientului să-și miște degetele de la picioare.

temperatura și timpul de reumplere capilară (CRT)

temperatura

așezați aspectul dorsal al mâinii pe membrele inferioare ale pacientului pentru a evalua și comparați temperatura:

• la persoanele sănătoase, membrele inferioare trebuie să fie calde simetric, sugerând o perfuzie adecvată.
• un membru rece și palid indică o perfuzie arterială slabă.

timpul de reumplere capilară (CRT)

măsurarea timpului de reumplere capilară (CRT) la nivelul membrelor inferioare este un instrument util de screening pentru a evalua rapid perfuzia periferică:

• aplicați cinci secunde de presiune pe falanga distală a unuia dintre degetele de la picioare ale pacientului și apoi eliberați-o.
• la persoanele sănătoase, paloarea inițială a zonei pe care ați comprimat-o ar trebui să revină la culoarea normală în mai puțin de două secunde.
• un CRT care este mai mare de două secunde sugerează o perfuzie periferică slabă.
• înainte de evaluarea CRT, verificați dacă pacientul nu are în prezent dureri la nivelul degetelor de la picioare.

impulsurile

la evaluarea impulsurilor membrelor inferioare funcționează proximal la distal – acest lucru vă permite să evaluați și să comparați fluxul arterial în fiecare picior. Dacă impulsurile nu sunt palpabile, un doppler poate fi utilizat pentru a evalua fluxul de sânge printr-un vas.

pulsul femural

palpați pulsul femural:

• pulsul femural poate fi palpat la punctul inghinal Mijlociu, care este situat la jumătatea distanței dintre coloana iliacă superioară anterioară și simfiza pubiană.
• verificați dacă pulsul este prezent și evaluați volumul pulsului.

evaluarea întârzierii radio-femurale:

• palpați simultan pulsul femural și pulsul radial.
• la persoanele sănătoase, impulsurile ar trebui să apară în același timp.
• dacă impulsurile nu sunt sincronizate, aceasta indică întârzierea radio-femurală.

Auscultați pulsul femural pentru a detecta bruits:

• Bruiții din această regiune sugerează stenoză femurală sau iliacă.

pulsul Popliteal

palpați pulsul popliteal:

• pulsul popliteal poate fi palpat în regiunea inferioară a fosei popliteale.
• cu pacientul predispus, cereți-i să-și relaxeze picioarele și să vă așeze degetele mari pe tuberozitatea tibială.
• flexați pasiv genunchiul pacientului la 30 de centimetrii în timp ce vă ondulați degetele în fosa popliteală. Acest lucru ar trebui să vă permită să simțiți pulsul, pe măsură ce comprimați artera popliteală împotriva tibiei.
• acest puls este adesea dificil de palpat, așa că nu vă prefaceți că îl puteți simți dacă nu puteți. artera popliteală este una dintre cele mai adânci structuri din fosa, astfel încât examinatorul va înțelege dacă nu puteți localiza artera.

pulsul tibial Posterior

palpați pulsul tibial posterior:

• pulsul tibial posterior poate fi localizat posterior la maleolul medial al tibiei.
• palpați pulsul pentru a confirma prezența acestuia și apoi comparați puterea pulsului între picioare.

puls Dorsalis pedis

palpați pulsul dorsalis pedis:

• pulsul dorsalis pedis poate fi localizat peste dorsumul piciorului, lateral față de tendonul extensor hallucis longus, peste a doua și a treia oase cuneiforme.
• palpați pulsul pentru a confirma prezența acestuia și apoi comparați puterea pulsului între picioare.

Sensation

neuropatia periferică progresivă lentă este frecventă la pacienții cu boală vasculară periferică semnificativă. Acest lucru are ca rezultat o distribuție a mănușilor și a stocării pierderii senzoriale. Ischemia acută critică a membrelor determină paratezie cu debut rapid la nivelul membrului afectat.

evaluarea senzației periferice brute

efectuați o evaluare brută a senzației periferice:

1. Cereți pacientului să închidă ochii în timp ce atingeți sternul cu o bucată de vată de bumbac pentru a oferi un exemplu de senzație de atingere ușoară.

2. Cereți pacientului să spună „da” atunci când simte senzația.

3. Folosind șuvița de vată, începeți să evaluați senzația de atingere ușoară care se mișcă distal de proximal, comparând fiecare parte pe măsură ce mergeți, întrebând pacientul dacă simte același lucru:

• dacă senzația este intactă distal, nu este necesară o evaluare suplimentară.
• dacă există un deficit senzorial, continuați să vă deplasați proximal până când pacientul este capabil să simtă vata de bumbac și să noteze nivelul la care se întâmplă acest lucru.

testul Buerger

testul Buerger este utilizat pentru a evalua adecvarea alimentării arteriale la picior.

pentru a efectua testul Buerger:

1. Cu pacientul pozitionat in decubit dorsal, stati in partea de jos a patului si ridicati ambele picioare ale pacientului la 45 de centimetrii timp de 1-2 minute.

2. Observați culoarea membrelor:

• dezvoltarea paloarelor indică faptul că presiunea arterială periferică nu este capabilă să depășească efectele gravitației, ducând la pierderea perfuziei membrelor. Dacă un membru dezvoltă paloare, rețineți în ce unghi se întâmplă acest lucru (de exemplu, 25 de centimetrii), acest lucru este cunoscut sub numele de unghiul lui Buerger.
• la un individ sănătos, întregul picior ar trebui să rămână roz, chiar și la un unghi de 90 de centimetrii.
• un unghi al Buergerului mai mic de 20% indică o ischemie severă a membrelor.

3. Așezați pacientul în sus și cereți-i să-și atârne picioarele în jos pe partea laterală a patului:

• gravitația ar trebui să ajute acum reperfuzia piciorului, rezultând revenirea culorii la membrul pacientului.
• piciorul va avea inițial o culoare albăstruie datorită trecerii sângelui dezoxigenat prin țesutul ischemic. Apoi piciorul va deveni roșu din cauza hiperemiei reactive secundare dilatării arteriolare post-hipoxice (condusă de deșeuri metabolice anaerobe).

pentru a finaliza examinarea…

explicați pacientului că examinarea este acum terminată.

mulțumesc pacientului pentru timpul acordat.

aruncați EIP în mod corespunzător și spălați-vă pe mâini.

rezumați-vă constatările.

evaluări și investigații suplimentare

sugerează examinatorului evaluări și investigații suplimentare:

• măsurarea tensiunii arteriale: pentru a identifica discrepanțe semnificative între cele două brațe sugestive pentru disecția aortică.
• examinarea cardiovasculară: pentru a finaliza evaluarea sistemului vascular.
• măsurarea indicelui de presiune gleznă-brahială (ABPI): pentru a evalua în continuare perfuzia membrelor inferioare.
• examen neurologic al membrelor superioare și inferioare: dacă s-au observat deficite neurologice brute în timpul examenului vascular periferic.

recenzori

Dl Craig Nesbitt (MD, FRCS, MBChB Hons)

consultant Vascular și Endovascular

Dl Sandip Nandhra

grefier Chirurgie Vasculară

arată referințe