Extubare prematură

cazul

o femeie de 73 de ani cu antecedente de stenoză a arterei carotide a fost internată pentru o endarterectomie carotidă electivă. Procedura a fost inițial considerată a fi necomplicată, iar pacientul a fost extubat în sala de operație. După extubare, pacientul a fost readus în siguranță în zona de recuperare, dar în decurs de 30 de minute a dezvoltat detresă respiratorie necesitând reintrubare urgentă. Reintubarea a necesitat mai multe încercări, dar a avut în cele din urmă succes. Pacientul a fost dus înapoi în sala de operație și s-a constatat că are un hematom de gât în expansiune, care a fost drenat în siguranță. Apoi a fost transferată la unitatea de terapie intensivă (UCI).

pacientul s-a îmbunătățit treptat și a fost alert cu stare mentală intactă. Medicul ati a considerat că este potrivit să înțărcați pacientul de la ventilator cu scopul extubării mai târziu în timpul zilei. În timpul rundelor, intensivistul a planificat să ceară terapeutului respirator să testeze o scurgere a manșetei înainte de extubare. (Testarea unei scurgeri a manșetei implică dezumflarea manșetei tubului endotraheal. Pacienții trebuie să aibă un flux normal de aer în jurul tubului endotraheal după dezumflarea manșetei. Dacă nu există scurgeri de manșetă, sugerează că edemul laringian sau un alt tip de leziune laringiană a redus spațiul dintre tubul endotraheal și laringe. Acest lucru pune pacientul la risc pentru dificultăți de respirație după extubare.) Cu toate acestea, nu a fost plasată nicio comandă formală pentru un test de scurgere a manșetei.

după un studiu de înțărcare de jumătate de oră, pacientul era gata să fie extubat. Terapeutul respirator a extubat pacientul fără a verifica scurgerea manșetei. În aproximativ 15 minute, pacientul a dezvoltat dificultăți acute de respirație și stridor, progresând rapid până la insuficiență respiratorie hipoxemică. Avea nevoie urgentă de reintubare, ceea ce era dificil din punct de vedere tehnic, deoarece corzile vocale erau edematoase. În cele din urmă, a fost stabilită o cale respiratorie. Pacientul a rămas intubat timp de încă 2 zile și a necesitat steroizi intravenoși pentru a reduce edemul laringian. În cele din urmă a fost extubată cu succes și externată acasă în stare bună.

directorul medical al UTI a analizat cazul și a descoperit că medicul a uitat să plaseze o comandă pentru scurgerea manșetei și a presupus că terapeutul respirator ar ști să efectueze testul, având în vedere istoricul pacientului de intubație dificilă. Terapeutul respirator acoperea pacienți suplimentari în acea zi din cauza unei alte boli a personalului, ceea ce l-a determinat să treacă cu vederea necesitatea de a verifica dacă există o scurgere a manșetei. Directorul medical a realizat, de asemenea, că procesul de înțărcare a ventilatorului nu a fost standardizat.

UTI a decis să implementeze un protocol standardizat pentru studiile de înțărcare cu presiune pozitivă, care a necesitat, de asemenea, efectuarea unui test de scurgere a manșetei, documentat și rezultatele comunicate medicului înainte de extubare. Un an mai târziu, UTI a înregistrat o scădere semnificativă a reintubărilor neplanificate după extubare.

comentariul

comentariu de Rommel Sagana, MD și Robert C. Hyzy, MD

procesul de identificare fiabilă a momentului în care un pacient este gata să fie extubat în urma ventilației mecanice invazive continuă să fie provocator din punct de vedere clinic. Dintre pacienții extubați, aproximativ 10% -20% necesită reintrubare (insuficiență de extubare) în 48-72 ore.(1) în acest caz, pacientul a fost supus unei reintubații urgente de două ori într-o singură zi. Factorii de risc asociați cu eșecul extubării includ echilibrul lichid pozitiv cu 24 de ore înainte de extubare (1), vârsta, severitatea generală a bolii, motivul principal al intubării, eficacitatea tusei și cantitatea de secreții.(2,3) s-a constatat că o tuse ineficientă (clasificată în termeni de rezistență și eficacitate la eliminarea secrețiilor), o durată a ventilației mecanice mai mare de 7 zile și o disfuncție sistolică ventriculară stângă severă (fracția de ejecție a ventriculului stâng de 30%) sunt predictori mai puternici ai eșecului de extubare decât delirul sau slăbiciunea dobândită de UTI. Doar o treime dintre pacienții care au necesitat intubare au fost considerați cu risc crescut de eșec al extubării de către furnizorii medicali.(4)

nevoia de reintubare este un predictor important al mortalității, chiar și după contabilizarea prezenței condițiilor comorbide și a severității bolii.(2) eșecul Extubării este asociat cu rezultate slabe, inclusiv o rată a mortalității de până la 25% -50%.(4) mortalitatea este cea mai mare în rândul celor care nu reușesc mai mult de 12 ore după extubare sau care necesită reintrubare din motive care nu au legătură cu căile respiratorii (adică insuficiență respiratorie, insuficiență cardiacă sau encefalopatie în loc de stridor). Au fost sugerate mai multe ipoteze pentru această constatare: (i) Actul de reintubare în sine poate duce la complicații care pot pune viața în pericol. (ii) extubarea eșuată nu poate provoca în mod direct un rezultat slab, dar poate fi un marker independent al gravității bolii. (iii) poate apărea o deteriorare semnificativă între momentul extubării și eventuala reintrubare.(5)

edemul laringian și stridorul postextubării sunt consecințe potențiale ale intubării endotraheale. Pacienții cu stridor postextubație prezintă probabil un risc crescut de reintubare. Frecvența publicată a acestui rezultat a variat de la zero la 80%.(6) pacienții care sunt intubați mai mult de 36 de ore (7) au o incidență de stridor postextubație de 6% -37%.(8) factorii de risc suplimentari pentru stridorul postextubație includ intubația traumatică, tubul endotraheal mare, sexul feminin și reintrubarea după extubarea neplanificată.(6) s-a demonstrat că evaluarea simultană a scurgerilor de tuse și manșetă îmbunătățește predicția stridorului postextubare. Odată ce manșeta este dezumflată, tubul endotraheal este ocluzat și pacientul este instruit să tuse. Absența atât a tusei sonore, cât și a scurgerii manșetei indică faptul că pacientul este de 10 ori mai probabil să dezvolte stridor postextubație.(9)

orientările actuale sugerează efectuarea unui test de scurgere a manșetei la adulții ventilați mecanic care îndeplinesc criteriile de extubare și sunt considerați cu risc ridicat de stridor postextubare. În cazul furnizat, pacientul a fost expus riscului de reintubare, având în vedere că este o femeie care a avut o istorie a unei încercări eșuate de extubare. Evaluarea pentru o tuse și o scurgere a manșetei ar fi fost recomandată înainte de a doua încercare de extubare. Lipsa unei tuse eficiente sau absența unei scurgeri a manșetei ar fi determinat echipa ICU să inițieze tratamentul înainte de extubare. Pentru pacienții cu un test de scurgere a manșetei eșuat, care sunt considerați cu risc crescut de stridor postextubație, tratamentul recomandat este glucocorticoizii cu cel puțin 4 ore înainte de extubare. Au fost testate metilprednisolona (20 mg) administrată la fiecare 4 ore pentru un total de 4 doze înainte de extubare sau o doză unică de 40 mg metilprednisolonă administrată cu 4 ore înainte de extubare.(6,10) la compararea regimurilor de steroizi, ambele au fost eficiente, dar numai atunci când au fost administrate pacienților care au fost considerați cu risc crescut de a dezvolta edem laringian. Într-un studiu, acest lucru a fost definit ca un procent de scurgere a manșetei mai mic de 24% din volumul mareelor primite.(10) nu a existat niciun beneficiu atunci când steroizii au fost administrați pacienților fără risc ridicat de edem laringian.(11)

decizia de extubare în UTI ar trebui să fie precedată de evaluări zilnice ale pregătirii pentru înțărcare, urmate de un studiu de respirație spontană de succes (SBT). Durata optimă de timp pe un SBT a fost dezbătută. Studiile anterioare efectuate pe populații eterogene mari care necesită ventilație mecanică invazivă au găsit echivalență între SBT de 30 de minute și 120 de minute.(12,13) aceste studii au inclus puțini pacienți ventilați mecanic pentru mai mult de 10 zile. Astfel, nu se știe dacă 30 de minute reprezintă un test adecvat pentru pacienții care nu au reușit primul SBT sau pentru cei care sunt ventilați mecanic pentru perioade mai lungi.

în prezent nu există un consens cu privire la terapiile optime pentru a preveni eșecul extubării. Extubarea la ventilația neinvazivă pentru a reduce ratele de reintubare a arătat promisiune. Ghidurile recente Europene / americane de practică clinică au sugerat utilizarea ventilației neinvazive pentru a preveni insuficiența respiratorie postextubație la pacienții cu risc crescut, definiți ca fiind mai mari de 65 de ani sau la pacienții cu boli cardiace sau respiratorii subiacente.(13) canula nazală cu flux mare (HFNC) a fost, de asemenea, introdusă ca terapie pentru a reduce eșecul extubării. Un dispozitiv alternativ pentru oxigenare, HFNC îmbunătățește schimbul de gaze și reduce activitatea de respirație. Într-un studiu randomizat controlat la scară largă, HFNC a fost echivalent cu ventilația neinvazivă la pacienții cu risc crescut de eșec de extubare.(14) elementul cheie în prevenirea eșecului extubării este recunoașterea pacienților vulnerabili care utilizează factori de risc identificați anterior, cum ar fi sexul feminin, lipsa unei tuse eficiente sau absența unei scurgeri a manșetei. În instituția noastră, avem un proces multidisciplinar care implică tehnicieni respiratori, asistente medicale și medici pentru a evalua dacă un pacient care este gata să fie extubat prezintă un risc ridicat de edem laringian. Odată ce acești pacienți au fost identificați, folosim o combinație de tratament cu steroizi împreună cu extubarea la ventilație neinvazivă sau HFNC pentru a reduce probabilitatea reintrubării. În cazul descris, odată ce a primit un curs de corticosteroizi, presupunând lipsa unei scurgeri a manșetei, ar fi fost extubată la ventilație neinvazivă sau HFNC.

în rezumat, reintrubarea la 48-72 ore după extubare este asociată cu creșterea mortalității. Diverse afecțiuni ajută la identificarea pacienților cu risc mai mare de reintubare. Abordarea acestor probleme înainte de extubare poate ajuta la scăderea ratelor de reintubare. Pacienții identificați ca fiind cu risc crescut de stridor postextubare cu un test de scurgere a manșetei eșuat vor beneficia de administrarea de steroizi înainte de extubare. Extubarea la ventilația neinvazivă și HFNC sunt tehnici suplimentare care s-au dovedit, de asemenea, că ajută la eliberarea cu succes a pacienților de ventilația mecanică.

puncte de administrare

• s-a demonstrat că un studiu de respirație spontană de 30 de minute este la fel de eficace ca un studiu de 120 de minute la anumite grupe de pacienți.
• dintre pacienții extubați după trecerea unui studiu respirator spontan, 10% -20% necesită reintrubare.
• un test de scurgere a manșetei poate ajuta la identificarea pacienților care sunt expuși riscului de a dezvolta edem laringian și stridor postextubație. Pentru cei care nu reușesc, tratamentul recomandat este metilprednisolonul cu cel puțin 4 ore înainte de extubare.
• pacienții care nu reușesc extubarea au o mortalitate crescută chiar și atunci când se iau în considerare condițiile comorbide și severitatea generală a bolii.
• identificarea fiabilă a momentului în care un pacient este pregătit pentru extubare rămâne o provocare clinică. Extubarea la ventilația neinvazivă și canula nazală cu flux mare a arătat promisiune în reducerea ratelor de reintubare.

Rommel Sagana, MD
profesor asociat
Divizia de îngrijire pulmonară/critică
Departamentul de Medicină Internă
Universitatea din Michigan
Ann Arbor, MI

Robert C. Hyzy, MD
profesor
Divizia de îngrijire pulmonară/critică
Departamentul de Medicină Internă
Universitatea din Michigan
Ann Arbor, MI

1.Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A și colab. Factori de risc pentru eșecul extubării la pacienți în urma unui studiu de respirație spontană de succes. Piept. 2006;130:1664-1671.

2.Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Efectul extubării eșuate asupra rezultatului ventilației mecanice. Piept. 1997;112:186-192.

3.Khamiees M, Raju P, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Predictori ai rezultatului extubării la pacienții care au finalizat cu succes un studiu respirator spontan. Piept. 2001;120:1262-1270.

4.Thille AW, Boissier F, Ben Ghezala H, Razazi K, Mekontso-Dessap A, Brun-Buisson C. factorii de risc și predicția de către îngrijitori a eșecului extubării la pacienții cu UTI: un studiu prospectiv. Crit Care Med. 2015;43:613-620.

5.Epstein SK, Ciubotaru RL. Efectele independente ale etiologiei eșecului și timpul până la reintrubare asupra rezultatului pentru pacienții care nu reușesc extubarea. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:489-493.

6.Girard TD, Alhazzani W, Kress JP și colab.; Comitetul ad-hoc ATS / CHEST pentru eliberarea de ventilația mecanică la adulți. Un Oficial American Thoracic Society / American College of Chest Physicians Ghid de Practică Clinică: eliberarea de ventilația mecanică la adulții bolnavi critic. Protocoale de reabilitare, protocoale de eliberare a ventilatorului și teste de scurgere a manșetei. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:120-133.

7.Darmon JY, Rauss A, Dreyfuss D și colab. Evaluarea factorilor de risc pentru edemul laringian după extubarea traheală la adulți și prevenirea acestuia prin dexametazonă: un studiu multicentric controlat cu placebo, dublu-orb. Anesteziologie. 1992;77:242-254.

8.Zhou T, Zhang HP, Chen WW, și colab. Manșetă-test de scurgere pentru prezicerea complicațiilor căilor respiratorii postextubare: o revizuire sistematică. J Evid Bazat Med. 2011;4:242-254.

9.Maury E, Guglielminotti J, Alzieu M, Qureshi T, Guidet B, Offenstadt G. Cum să identificați pacienții fără risc de stridor postextubare? J Crit Îngrijire. 2004;19:23-28.

10.Cheng KC, Chen CM, Tan CK, Chen Hm, Lu CL, Zhang H. metilprednisolon reduce ratele de stridor postextubare și reintubare asociate cu răspunsurile atenuate ale citokinelor la pacienții cu afecțiuni critice. Minerva Anesteziol. 2011;77:503-509.

11.Khemani RG, Randolph A, Markovitz B. corticosteroizi pentru prevenirea și tratamentul stridorului post-extubare la nou-născuți, copii și adulți. Cochrane baza de date Syst Rev. 2009; 3: CD001000.

12.Perren a, Domenighetti G, Mauri s, Genini F, Vizzardi N. protocolul de înțărcare direcționată din ventilația mecanică: rezultatul clinic la pacienții randomizați pentru un studiu de 30 de minute sau 120 de minute cu ventilație de susținere a presiunii. Terapie Intensivă Med. 2002;28:1058-1063.

13.Esteban A, Alia i, Gordo F și colab. Rezultatul extubării după studii spontane de respirație cu tub T sau ventilație de susținere a presiunii. Grupul Spaniol De Colaborare Pentru Insuficiență Pulmonară. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 156 (2 pt 1):459-465.

14.Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW și colab. Ghiduri oficiale de practică clinică ERS/ATS: ventilație neinvazivă pentru insuficiență respiratorie acută. EUR Respir J. 2017; 50: 1602426.

15.Hernia inktivndez G, Vaquero C, Colinas L, și colab. Efectul canulei nazale cu flux mare de postextubare față de ventilația neinvazivă asupra reintrubării și insuficienței respiratorii postextubare la pacienții cu risc ridicat: un studiu clinic randomizat. JAMA. 2016;316:1565-1574.