faringita Fusobacterium necrophorum complicată de sindromul Lemierre
rezumat
raportăm cazul unei femei de 18 ani care a fost trimisă la ambulatoriu din cauza unui istoric de 2 săptămâni de durere în gât, febră mare și sensibilitate la gât care nu răspunde la un curs de 7 zile de amoxicilină/acid clavulanic. Mononucleoza infecțioasă a fost inițial suspectată, dar o valoare extrem de mare a procalcitoninei și deteriorarea clinică au sugerat o sepsis bacterian, determinând admiterea pacientului în secția noastră de Medicină Internă. Culturile de sânge au fost pozitive pentru Fusobacterium necrophorum. Scanarea CT a detectat un abces parafaringian, o tromboză venoasă jugulară internă dreaptă și multiple abcese pulmonare bilaterale, sugerând diagnosticul sindromului Lemierre. Pacientul a fost tratat cu un curs de 2 săptămâni de metronidazol și meropenem cu o recuperare clinică treptată. Ulterior a fost externată acasă cu metronidazol și amoxicilină / acid clavulanic timp de 14 zile și un curs de 3 luni de enoxaparină, experimentând o recuperare fără evenimente. Cazul de față subliniază importanța luării în considerare a sindromului Lemierre ori de câte ori o faringotonsilită are un curs sever și neobișnuit.
1. Introducere
febra acută a gâtului se datorează, de obicei, unei faringotonsilite virale sau bacteriene care se rezolvă în câteva zile fără complicații clinice. Ocazional, cursul clinic este mult mai sever: descriem cazul unei tinere cu sepsis care pune viața în pericol, complicând o infecție faringiană de către Fusobacterium necrophorum.
2. Raport de caz
o femeie de 18 ani, altfel sănătoasă, a fost trimisă la clinica noastră din cauza unui istoric de 2 săptămâni de durere în gât, febră mare și sensibilitate ușoară a gâtului. Cu zece zile înainte, fusese diagnosticată cu faringotonsilită acută și începuse un curs de 7 zile de amoxicilină/acid clavulanic (1 g bid), obținând doar o ușurare parțială a durerii în gât. La examinare, pacientul a fost febril (38,2 ct); palparea gâtului a evidențiat ganglioni limfatici tendențioși în lanțul cervical anterior drept. Amigdalele au fost mărite, dar nu eritematoase; sunetele respirației au fost diminuate peste baza plămânului drept. Examinarea abdomenului a evidențiat o ușoară splenomegalie. Suspiciunea de diagnostic a fost orientată spre mononucleoza infecțioasă și, după colectarea probelor de sânge pentru testele de laborator, pacientul a fost externat acasă cu prescripția paracetamolului. Testele de laborator au evidențiat leucocitoză neutrofilă (număr de globule albe 11,56 int 109/L, neutrofile 93%), număr scăzut de trombocite (61,00 int 109/L) și valori crescute ale proteinei C reactive (25,9 mg/dL). Testele serologice pentru EBV, CMV și HIV au fost negative. O valoare neașteptat de mare a procalcitoninei (294 ng/mL) a ridicat suspiciunea de sepsis bacterian și a provocat o spitalizare urgentă în secția noastră de medicină internă pentru diagnostic și management terapeutic. La prezentare, pacientul a fost alert, hipotensiv (BP 100/60 mmHg) și tahicardic (115 bpm); temperatura corpului a fost de 38,7 CTC; frecvența respiratorie a fost de 17, cu o saturație de oxigen de 97% în aerul din încăpere. O radiografie toracică a arătat o opacitate retrocardiacă slabă și a ridicat suspiciunea unei pneumonii dobândite în comunitate. După desenarea a două seturi de culturi de sânge (aerobe, anaerobe), a fost început un tratament empiric cu ceftriaxonă intravenoasă și azitromicină. Două zile mai târziu, pacientul era încă febril și ușor letargic, cu aspect toxic. Culturile de sânge au crescut bacili gram negativi, iar amikacina a fost adăugată la ceftriaxonă. A doua zi, Fusobacterium necrophorum, o tijă gram negativă anaerobă, a fost identificată ca fiind responsabilă de infecția cu sânge, iar tratamentul cu antibiotice a fost schimbat în metronidazol intravenos și meropenem. Pe baza acestei constatări microbiologice, a fost efectuat un examen ecografic al gâtului, care a arătat o tromboză parietală nonocluzivă a venei jugulare interne drepte. Diagnosticul sindromului Lemierre a fost confirmat în cele din urmă printr-o scanare CT îmbunătățită a gâtului și a toracelui. Aceasta a arătat un mic abces parafaringian drept, tromboză a venei jugulare interne drepte (Figura 1) și noduli pulmonari periferici multipli, expresia embolizării septice (figurile 2(a), 2(b) și 2(c)). Anticoagularea cu enoxaparină subcutanată a fost prescrisă (4000 UI de două ori pe zi); ulterior, pacientul a fost transferat la unitatea de dependență ridicată pentru monitorizare hemodinamică. Cinci zile mai târziu, temperatura corpului a devenit constant normală, iar testele de sânge au arătat o scădere accentuată a procalcitoninei (2,11 ng/mL) și a proteinei C reactive (2,3 mg/dL), o creștere a numărului de trombocite (428,00 109/l) și negativizarea culturilor microbiene. Pacientul a fost externat acasă după un curs de 2 săptămâni de tratament antibiotic intravenos. A primit un tratament oral ambulatoriu cu metronidazol și amoxicilină / acid clavulanic timp de 14 zile și un curs de 3 luni de enoxaparină, experimentând o recuperare fără evenimente. O scanare CT de control a arătat rezoluția completă a opacităților pulmonare și a revărsatului pleural [figurile 2 (d), 2(e) și 2(f)].
3. Discuție
sindromul Lemierre este o boală rară, dar care pune viața în pericol, care afectează în principal pacienții tineri sănătoși . Apare ca o infecție orofaringiană complicată de sepsis, tromboză venoasă jugulară și embolizare septică la plămâni și alte organe. Speciile de Fusobacterium, cel mai frecvent F. necrophorum, sunt responsabile pentru majoritatea cazurilor . Până la o treime dintre pacienți prezintă o infecție mixtă, cu streptococi prezenți frecvent și alți anaerobi gram negativi. F. necrophorum este o tijă anaerobă gram negativă care nu formează spori aparținând florei normale a orofaringelui și este recunoscută ca agent cauzal de aproximativ 10% până la 20% din cazurile de faringită la adolescenți . Această afecțiune a fost întâlnită mai frecvent în epoca preantibiotică; ulterior a devenit o boală rară, dar rapoartele recente au documentat un număr tot mai mare de cazuri la nivel mondial : o posibilă explicație pentru această recrudescență este reducerea utilizării empirice a antibioticelor la pacienții cu dureri în gât, în urma recomandărilor ghidurilor clinice . Cu toate acestea, nu există dovezi clare că sindromul Lemierre este mai frecvent atunci când antibioticele sunt prescrise într-o măsură mai mică . În cazul de față, un curs empiric de antibiotice, chiar activ împotriva F. necrophorum (amoxicilină/acid clavulanic), a fost prescris din timp, dar doza și durata tratamentului au fost probabil insuficiente.
diagnosticul sindromului Lemierre necesită conștientizarea deplină a acestei afecțiuni rare și un indice ridicat de suspiciune clinică. Boala trebuie suspectată la pacienții tineri cu antecedente de infecție orofaringiană care nu au reușit să se amelioreze nici spontan, nici după tratamentul cu antibiotice și au dezvoltat dovezi clinice și de laborator de sepsis, simptome respiratorii sau dureri și umflături atipice unilaterale ale gâtului. Ultimele simptome sunt caracteristice sindromului Lemierre, fiind consecința trombozei venoase jugulare unilaterale. Confirmarea diagnosticului necesită detectarea tromboflebitei jugulare interne și embolizarea septică la plămâni și alte organe prin studii imagistice (ultrasunete duplex, tomografie computerizată și rezonanță magnetică) și izolarea speciilor de Fusobacterium din culturile de sânge.
terapia antibiotică recomandată include metronidazol plus o altă moleculă activă împotriva streptococilor și a altor agenți patogeni coinfectanți ai cavității bucale . Metronidazolul este bactericid și are o penetrare excelentă în majoritatea țesuturilor, inclusiv amigdalele. Cel mai frecvent, metronidazolul este asociat cu un antibiotic beta-lactam, cum ar fi amoxicilina/acidul clavulanic sau ceftriaxona, dar utilizarea penicilinei, clindamicinei (în special în caz de alergie la penicilină) și meropenemului este, de asemenea, frecvent descrisă . Durata recomandată a terapiei cu antibiotice este de 4-6 săptămâni . Având în vedere severitatea tabloului clinic, posibila infecție polimicrobiană și lipsa inițială de eficacitate a amoxicilinei/acidului clavulanic, am decis să folosim metronidazol în combinație cu un antibiotic cu spectru larg, cum ar fi meropenemul.
o reevaluare critică a cazului sugerează că o terapie antibiotică empirică cu metronidazol ar fi trebuit începută chiar înainte de obținerea răspunsului microbiologic din culturile de sânge, având în vedere posibilitatea unei infecții anaerobe a faringelui. În mod similar, un studiu de imagistică a gâtului pentru a căuta o tromboflebită jugulară și/sau abcese ale gâtului a trebuit să fie efectuat mai devreme.
anticoagularea rămâne controversată, dar este recomandată atunci când există dovezi de propagare a trombilor, embolizare septică sau răspuns clinic nesatisfăcător numai la antibiotice . Am decis empiric să folosim enoxaparina (4000 UI sc bid) fără dovezi de propagare a trombilor și efecte secundare.
4. Concluzii
am raportat cazul unei tinere cu sindrom Lemierre din cauza infecției cu Fusobacterium necrophorum. Terapia adecvată a fost introdusă numai după izolarea microorganismului din culturile de sânge. Cazul de față sugerează că (1) tratamentul antibiotic oral recomandat pentru infecțiile faringiene acute nu împiedică întotdeauna progresia bolii în sindromul Lemierre care pune viața în pericol; (2) ar trebui suspectată o infecție anaerobă și sindromul Lemierre la pacienții afectați de o faringotonsilită cu un curs sever și neobișnuit; (3) la acești pacienți, o terapie antibiotică empirică, activă și împotriva microorganismului anaerob, trebuie inițiată din timp; mai mult, un studiu imagistic al gâtului, care caută tromboflebită jugulară și abcese parafaringiene, trebuie obținut cât mai curând posibil.
interese concurente
autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.