Hemoragie alveolară difuză, capilarită pulmonară

descrierea problemei

hemoragia alveolară difuză (DAH) apare într-o serie de tulburări mediate imun, dar poate apărea și în condiții non-imune. DAH severă poate duce la insuficiență respiratorie acută și deces. Recunoașterea promptă este crucială, astfel încât terapia eficientă să înceapă cât mai curând posibil.

triada clasică a DAH este hemoptizia, infiltratele alveolare bilaterale pe radiografia toracică și anemia.

hemoptizia variază în cantitate și poate fi absentă, chiar și cu DAH care pune viața în pericol. Hemoptizia masivă este mai puțin frecventă. DAH sever cu hemoptizie minimă (sau nu) se explică prin originea capilară difuză a sângerării. Razele X prezintă cel mai adesea infiltrate alveolare bilaterale, dar asimetria nu este neobișnuită. Dah unilaterală este rară. Modelul radiografic nu se distinge ușor de alte procese de umplere alveolară.

Anemia rezultă din pierderea de sânge în plămâni. Scăderea hemoglobinei de câteva grame / dL în 24 de ore este frecventă cu DAH sever. DAH repetat poate duce la anemie cu deficit de fier.

DAH mediată imun se datorează în marea majoritate a cazurilor unei capilarite pulmonare subiacente, cu infiltrare neutrofilă și necroză fibrinoidă a pereților alveolari care duce la extravazarea pe scară largă a eritrocitelor în spațiile de aer. Implicarea vaselor mai mari decât venulele sau arteriolele este rar observată. Patologia de bază este vasculita leucocitoclastică cutanată analagoasă.

în majoritatea cazurilor, DAH mediată imun este însoțită de manifestări extrapulmonare ale bolii subiacente. De departe, cea mai frecventă caracteristică extrapulmonară este glomerulonefrita acută (GN), iar prezența DAH cu GN este uneori denumită sindromul pulmonar-renal.

cele trei categorii majore ale sindromului pulmonar-renal (DAH cu GN) sunt 1) vasculita asociată anticorpului citoplasmatic antineutrofil (ANCA), 2) boala anticorpului membranei bazale anti-glomerulare (AGBMA) (sindromul Goodpasture) și lupusul eritematos sistemic (les).

DAH izolat (fără GN sau alte caracteristici extrapulmonare) poate apărea atât în tulburările mediate de ANCA, cât și de AGBMA, dar este mai puțin frecventă și este de obicei urmată în curând de evoluția bolii multisistemice. Capilarita pulmonară cu DAH poate apărea, de asemenea, în absența oricăror anticorpi patologici măsurabili în ser. Capillarita pulmonară seronegativă izolată este considerată a fi o vasculită cu vas mic limitată la plămâni, dar patogeneza acesteia nu este cunoscută. Dah izolat a fost, de asemenea, descris fără capilarită demonstrabilă, caz în care se aplică adesea termenul „hemosideroză pulmonară idiopatică”.

deși DAH este de obicei o manifestare a unei tulburări imune subiacente, este important să recunoaștem că există cauze non-imune ale DAH. Unele cauze non-imune ale DAH includ o creștere marcată a presiunii capilare pulmonare (de exemplu, stenoză mitrală, insuficiență mitrală acută), medicamente sau toxine (de exemplu, cocaină), pneumonie (de exemplu, producerea de Leucocidină Panton-Valentine
Staphylococcus aureus, Aspergillus invaziv, leptospiroză), coagulopatii severe și transplant de măduvă osoasă sau celule stem.

este crucial ca DAH non-imun să nu fie confundat cu o tulburare mediată imun, deoarece aceste din urmă tulburări sunt adesea tratate cu imunosupresie intensivă.

gestionarea situațiilor de urgență

DAH severă poate duce rapid la insuficiență respiratorie hipoxemică fulminantă și poate fi fatală. Cel mai important aspect al evaluării inițiale este de a determina necesitatea intubării și a suportului ventilator mecanic din cauza insuficienței respiratorii stabilite sau iminente. În același timp, tratamentul empiric îndreptat spre stoparea hemoragiei pulmonare în curs de desfășurare ar trebui început, chiar înainte de stabilirea unui diagnostic definitiv.

Managementul insuficienței respiratorii

cea mai imediată complicație care pune viața în pericol a DAH este insuficiența respiratorie acută hipoxemică. Aproape toți pacienții vor avea nevoie de oxigen suplimentar și mulți vor necesita intubație și ventilație mecanică. Atunci când DAH severă are ca rezultat sindromul de detresă respiratorie la adulți (ARDS), niveluri ridicate de FI02 și presiune pozitivă expiratorie finală (PEEP) sunt adesea necesare pentru a obține o oxigenare acceptabilă. Se recomandă ventilarea cu volum redus de maree (~6 mL/kg/greutate corporală ideală), menținând presiunea platoului Sub 30 cm H2O, dacă este posibil.

hipercapnia permisivă poate fi necesară în unele cazuri, mai ales atunci când o complianță pulmonară semnificativ scăzută și nevoia de PEEP la nivel înalt dictează o reducere suplimentară a volumului mareelor. Pacienții care au GN acut pot avea compensații metabolice inadecvate pentru acidoza respiratorie. În astfel de cazuri, corectarea acidozei mixte respiratorii și metabolice se realizează, de regulă, mai sigur prin dializă decât prin creșterea volumului mareelor la niveluri care produc supradistență pulmonară.

nu este sigur dacă PEEP la nivel înalt (de exemplu, 15 cm h2o) reduce direct severitatea sângerării, dar dovezile anecdotice cu DAH în leptospiroză sugerează că acest lucru poate fi adevărat în unele cazuri.

pentru pacienții cu hipoxemie refractară, opțiunile includ utilizarea inhalatăoxid nitric sau prostaciclină aerosolizată, poziționare predispusă sau ventilație oscilantă de înaltă frecvență. Dacă aceste măsuri nu reușesc, trebuie luată în considerare utilizarea sistemului de susținere a vieții extracorporale (ECLS). Având în vedere că problema fundamentală de bază este sângerarea masivă în plămâni, un factor potențial limitativ al ECLS este anticoagularea care este de obicei administrată pentru a preveni tromboza în sistemul extracorporal.

cu toate acestea, au existat rapoarte de aplicare cu succes a ECLS cu anticoagulare terapeutică pentru DAH severă. Mai mult, pompele și membranele rotative mai noi sunt mult mai puțin trombogene, iar ECL-urile pot fi uneori utilizate cu succes fără anticoagulare. Având în vedere că DAH mediată imun este adesea o cauză complet reversibilă a insuficienței respiratorii și că îmbunătățirea apare uneori în câteva zile, un studiu al ECLS pentru Dah fulminant cu hipoxemie refractară este pe deplin justificat.

în acele câteva cazuri în care DAH este însoțită de cantități mari de hemoptizie, aceasta din urmă poate duce la cheaguri endobronchiale care obstrucționează căile respiratorii. Acest lucru trebuie luat în considerare dacă auscultația pulmonară relevă sunete respiratorii diminuate sau radiografia toracică prezintă atelectază. Dacă există vreo îndoială cu privire la cheagurile endobronchiale cu obstrucție a căilor respiratorii, trebuie efectuată bronhoscopia fibroptică timpurie.

este important să se recunoască faptul că, în cazuri rare, cheagurile de sânge se pot depune în tubul endotraheal, ceea ce duce la o creștere bruscă a presiunii căilor respiratorii și la o deteriorare clinică rapidă. Dacă cheagul nu poate fi dislocat imediat, îndepărtarea tubului obstrucționat cu reintrubare poate salva viața.

deoarece majoritatea cazurilor de DAH sever altfel inexplicabil se vor dovedi în cele din urmă a avea o etiologie imună, se recomandă tratamentul empiric cu corticosteroizi cu doze mari (metilprednisolon puls, 1g intravenos) în timp ce se depun eforturi pentru a clarifica diagnosticul de bază. Chiar dacă lucrarea ulterioară definește o cauză non-imună a DAH, este puțin probabil ca utilizarea pe termen scurt a corticosteroizilor să fie dăunătoare.

din păcate, terapia cu corticosteroizi este uneori reținută de la pacienții cu DAH până la stabilirea unui diagnostic definitiv, crescând probabilitatea progresiei până la punctul de insuficiență respiratorie sau chiar deces.

plasmafereza este recomandată tuturor pacienților cu boală AGBMA și celor cu vasculită asociată ANCA care au DAH sever. În mod ideal, confirmarea diagnosticului de bază prin măsurarea serului ANCA și AGBMA ar precede utilizarea plasmaferezei. Cu toate acestea, nu este întotdeauna posibilă obținerea rapidă a rezultatelor acestor teste. Având în vedere că ANCA și AGBMA reprezintă majoritatea cazurilor de DAH imun, este rezonabil să se inițieze plasmafereza înainte ca serologia să fie finalizată în stabilirea DAH care pune viața în pericol.

dacă studiile serologice ajung să nu arate nici ANCA, nici AGBMA, există mai puține motive pentru continuarea schimbului zilnic de plasmă.

tratamentul inițial al DAH sever: puncte cheie

tratamentul inițial al pacienților cu DAH care pot pune viața în pericol trebuie să includă următoarele:

1) Măsurarea saturației O2, a gazelor arteriale din sânge și evaluarea clinică a activității de respirație pentru a evalua adecvarea schimbului de gaze și nevoia de suport ventilator mecanic

2) dacă este intubat, utilizarea ventilației cu volum redus de maree (~6ml/kg/greutate corporală ideală) și PEEP după cum este necesar pentru a obține oxigenarea acceptabilă

3) măsuri Standard utilizate pentru hipoxemia refractară în ARDS (de exemplu, poziția predispusă, ventilația oscilatorie de înaltă frecvență) sunt, de asemenea, adecvate pentru dah sever. În plus, ECLS trebuie luat în considerare pentru pacienții care nu răspund la abordările de mai sus.

4) administrarea metilprednisonei pulsului (1G IV), cu excepția cazului în care o cauză non-imună a DAH este imediat evidentă. Plasmafereza este indicată pentru boala AGBMA dovedită și pentru DAH severă asociată cu ANCA, dar trebuie luată în considerare și pentru pacienții cu DAH care pune viața în pericol, în așteptarea confirmării serologice a tulburării de bază.

diagnostic

există trei pași de bază în abordarea unui diagnostic de DAH: 1) confirmarea faptului că cauza imaginii clinice și radiografice a dispneei, hipoxemiei și infiltratelor radiografice se datorează într-adevăr hemoragiei pulmonare microvasculare difuze, 2) excluderea cauzelor non-imune ale DAH, 3) Stabilirea tulburării imune la acei pacienți cu Dah mediată imun.

stabilirea prezenței DAH și excluderea posibilelor etiologii non-imune

primul pas în abordarea pacientului cu DAH suspectat este de a fi sigur că hemoragia microvasculară răspândită este responsabilă pentru prezentarea caracteristicilor clinice și radiografice.

cele mai importante studii de laborator și raze X care sunt utilizate pentru a evalua DAH posibil sunt hemoglobina, creatinina, analiza urinei și radiografia toracică. Hemoglobina va fi aproape întotdeauna scăzută și poate fi observată anemie severă. Deoarece majoritatea pacienților cu DAH imunitar au GN concomitent, o creatinină crescută și/sau o analiză anormală a urinei care prezintă hematurie microscopică sunt frecvente. Deși turnările de celule roșii din sânge pot să nu fie evidente, dacă sunt prezente, ele stabilesc un diagnostic neechivoc de GN.

radiografia toracică din DAH arată de obicei boala spațiului aerian care este aproape întotdeauna bilaterală, dar poate fi oarecum asimetrică. În cazurile fulminante, radiografia nu se distinge de edemul pulmonar sever sau ARDS (Figura 1). Bronhogramele de aer pot fi observate pe radiografia toracică și sunt adesea mai bine apreciate pe CT. În cazurile mai puțin severe, se poate observa o distribuție mai neuniformă. În acest din urmă caz, CT poate fi deosebit de util prin faptul că poate dezvălui opacități bilaterale de sticlă măcinată care nu sunt bine văzute pe radiografiile de rutină (Figura 2).

Figura 1.

Figura 2.

în unele cazuri, prezentarea este atât de caracteristică încât este diagnostică din motive clinice. Un exemplu ar fi un pacient care prezintă triada clasică de hemoptizie, opacități bilaterale ale spațiului aerian pe radiografia toracică, anemie semnificativă și dovezi neechivoce fie pentru GN, fie pentru vasculita leucocitoclastică cutanată.

când un diagnostic clinic de DAH este mai puțin sigur, bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar (BAL) este cel mai util test de confirmare. Cu DAH severă, sânge proaspăt poate fi văzut izvorând din numeroase segmente ale plămânului. În cazuri mai puțin fulminante, diagnosticul este confirmat prin revenirea lichidului de lavaj care poate deveni progresiv mai sângeros cu alicote secvențiale. Cu Dah subacut și cronic, revenirea balului poate să nu apară extrem de sângeroasă, dar preparatele citologice vor dezvălui macrofage abundente încărcate cu hemosiderină.

lichidul BAL trebuie trimis pentru culturi de rutină pentru a exclude o etiologie infecțioasă pentru hemoragia intrapulmonară.

un alt test de diagnostic pentru DAH este o capacitate de difuzie semnificativ crescută pentru monoxidul de carbon. Sângele proaspăt abundent în Alveole va lega monoxidul de carbon inhalat, reprezentând valorile mai mari decât cele așteptate. Cu toate acestea, această abordare diagnostică este impracticabilă pentru pacienții cu DAH moderat până la sever și este rar utilizată în practică.

odată ce DAH este confirmat, este important să se determine tulburarea de bază, deoarece abordarea terapiei definitive va varia. În absența unor caracteristici extrapulmonare neechivoce care definesc o tulburare mediată imun (adică dovezi clare ale GN, vasculită cutanată), este important ca cauzele non-imune ale DAH să fie excluse. Cadrul clinic în care apare DAH poate fi diagnostic, de exemplu, transplantul de măduvă osoasă sau debutul după o insultă neurologică profundă (convulsii, traumatisme craniene, hemoragie subarahnoidă) care duce la o „leziune explozivă” a plămânului.

atunci când setarea clinică nu oferă o etiologie clară, testele suplimentare de screening pentru evaluarea cauzelor non-imune ale DAH ar trebui să includă o ecocardiogramă (boală severă a valvei mitrale), profil de coagulare și ecran de droguri în urină (cocaină). Deși mai puțin frecvente, DAH severă poate rezulta din anumite infecții, mai ales pneumonie necrotizantă cauzată de tulpina s aureus producătoare de Leucocidină Panton-Valentine, aspergiloză invazivă sau leptosporoză (în zonele endemice).

pneumonia hemoragică datorată S aureus este o tulburare fulminantă (și adesea fatală rapid) caracterizată prin șoc septic profund și insuficiență multiorganică. Aspergiloza invazivă apare aproape întotdeauna în condițiile unei supresii imune semnificative (neutropenie profundă, transplant de organe solide sau de măduvă osoasă, terapie prelungită cu corticosteroizi). Stabilirea clinică și cultura sângelui, sputei și BAL sunt esențiale pentru identificarea unei etiologii infecțioase a DAH.

stabilirea cauzei DAH mediată imun

majoritatea cazurilor de DAH severă au o bază imună, iar identificarea tulburării imune subiacente se bazează pe o combinație de examinare clinică, studii de laborator de rutină pentru detectarea GN subiacente și, în special, evaluare serologică pentru ANCA, AGBMA și ANA.

majoritatea pacienților cu DAH imun vor avea GN concomitent. GN apare în vasculita asociată ANCA, boala AGBMA și SLE, dar prezența sa exclude capilarita pulmonară seronegativă limitată la plămâni și hemosideroza pulmonară idiopatică. DAH izolat poate apărea cu vasculită asociată ANCA și boală anti-GBM, dar este mai puțin frecventă.

boala AGBMA este limitată la plămâni și rinichi, în timp ce vasculita asociată ANCA și LES pot avea implicare multisistemică. Prin urmare, constatările clinice de purpură palpabilă, sinovită, mononeurită multiplexă sau serozită favorizează puternic vasculita sau les asociată ANCA față de boala AGBMA ca tulburare imună subiacentă.

serologia este crucială pentru stabilirea tulburării imune specifice responsabile de DAH. Cele trei studii serologice care ar trebui obținute inițial sunt ANCA, AGBMA și ANA. Rezultatele acestor studii, împreună cu examinarea clinică și evaluarea de laborator pentru GN, vor permite un diagnostic simplu și fiabil al DAH imunitar în majoritatea cazurilor.

cea mai frecventă cauză a DAH imun este vasculita asociată ANCA. DAH asociat cu ANCA apare atât în poliangiita microscopică (MPA), cât și în poliangiita granulomatoasă (GPA) (Wegener). Pacienții cu DAH legat de vasculită pot avea fie un model imunofluorescent c-ANCA (citoplasmatic), fie p-Anca (perinuclear), dar nu ambele. Modelul C-ANCA se datorează aproape întotdeauna anticorpului antiproteinază – 3 (prin ELISA).

prin urmare, o C-ANCA pozitivă în stabilirea unui tablou clinic clar al DAH nu necesită neapărat o evaluare suplimentară cu ELISA.Există o asociere puternică cu c-ANCA și GPA (Wegener). Modelul p-ANCA se datorează anticorpului antimieloperoxidazei (anti-MPO) la pacienții cu MPA subiacent, dar p-ANCA se poate datora și altor anticorpi care nu au legătură cu vasculita. Ca atare, o p-ANCA ar trebui investigată în mod obișnuit prin obținerea unui ELISA pentru anti-MPO.

specificitatea c-ANCA (antiproteinaza 3) și anti-MPO pentru vasculită este foarte mare (>90%). Atunci când este evaluată în contextul unui tablou clinic puternic sugestiv pentru vasculită (de exemplu, Dah, GN, vasculită leucocitoclastică cutanată), o valoare puternic pozitivă fie pentru C-ANCA, fie pentru anti-MPO are o valoare predictivă pozitivă foarte mare pentru definirea vasculitei asociate Anca și în scopuri practice se poate baza pe stabilirea fermă a unui diagnostic.

cu toate acestea, un rezultat pozitiv într-un cadru clinic cu o probabilitate scăzută de pretest pentru vasculită (de exemplu, hemoptizie simplă, infiltrate pulmonare nespecifice) poate reprezenta un fals pozitiv. Oricât de util poate fi serul ANCA în evaluarea pacienților cu vasculită suspectată, nu se poate sublinia faptul că un test pozitiv trebuie întotdeauna interpretat în lumina prezentării clinice.

după cum sa menționat mai sus, DAH asociat cu ANCA poate fi clasificat în continuare ca MPA sau GPA (Wegener). Diferențierea acestor două condiții se bazează atât pe caracteristicile clinice, cât și pe cele radiografice. Pacienții cu DAH asociat ANCA care au și patologie a căilor respiratorii superioare (boală sinusală, leziuni nazale, otită medie), leziuni pulmonare cavitare sau boală traheobronchială au aproape sigur AAP, iar marea majoritate vor avea un model C-ANCA.

în schimb, pacienții cu MPA sunt cel mai adesea p-ANCA (anti-MPO) pozitivi și au caracteristici clinice și radiografice care rezultă exclusiv din vasculita vaselor mici (de exemplu, Dah, GN, purpură palpabilă). Nu este sigur dacă pacienții cu DAH c-Anca-pozitiv fără leziuni clar definite ale căilor respiratorii superioare sau ale plămânilor cavitari trebuie clasificați ca MPA sau GPA. Cu toate acestea, din punct de vedere practic, face o diferență mică, deoarece abordarea inițială a terapiei este similară (vezi mai jos).

cu disponibilitatea pe scară largă a testelor serice ANCA, pacienții cu DAH legată de vasculită suferă rareori biopsie tisulară. Patologia pulmonară a DAH asociată ANCA este o capilarită pulmonară pauci-imună (puține sau deloc depozite imune), în timp ce leziunea renală este o GN necrotizantă pauci-imună, uneori cu formare de semilună. Histopatologia pulmonară și renală în DAH și GN asociate cu ANCA nu se distinge ușor de cea observată în AGBMA și SLE, diferențierea fiind făcută pe baza imunofluorescenței (vezi mai jos).

boala AGBMA (Goodpasture) este o cauză mai puțin frecventă a DAH mediată imun decât vasculita asociată ANCA. Pacienții cu DAH asociat cu AGBMA au GN concomitent în marea majoritate a cazurilor, deși DAH izolat este observat ocazional la prezentarea inițială. Diagnosticul se face cel mai convenabil prin detectarea AGBMA serică prin ELISA. Atât sensibilitatea, cât și specificitatea ELISA sunt excelente (>90%). Prin urmare, un AGBMA seric pozitiv la un pacient cu dovezi clinice clare pentru DAH este diagnostic.

o altă metodă de diagnostic este biopsia renală, cu depunerea liniară patognomonică a IgG în glomeruli. Biopsia pulmonară este rar indicată, dar dacă este efectuată poate dezvălui capilarită pulmonară și același model imunofluorescent liniar observat la rinichi.

o altă cauză a DAH imun este Les. DAH apare de obicei la pacienții cu LES stabilit, iar în puținele cazuri în care este o caracteristică prezentantă apare de obicei cu GN concomitent și uneori cu manifestare extrapulmonară/extrarenală suplimentară (de exemplu, sinovită, serozită, leziune cutanată etc.). Serologia va dezvălui o ANA pozitivă. În plus, pacienții cu DAH și GN legate de les vor avea, de obicei, niveluri scăzute ale complementului seric, o constatare de laborator care nu este de așteptat în vasculita asociată ANCA sau boala AGBMA.

dacă se efectuează biopsia renală la pacienții cu LES, histopatologia poate fi similară cu cea observată la ANCA și AGBMA, dar este distingusă de prezența imunofluorescenței granulare („cocoloașe”) ca urmare a depozitelor complexe imune în glomeruli. Deși rareori perfomed, biopsia pulmonară în Dah legată de SLE ar fi de așteptat să dezvăluie capilarită cu un model imunofluorescent similar cu cel găsit în rinichi.

deși mai puțin frecvente, DAH poate apărea, de asemenea, în sindromul anticorpilor antifosfolipidici primari. Atunci când studiile clinice și serologice (ANCA, AGBMA, ANA) nu oferă un diagnostic clar al bolii responsabile pentru DAH, trebuie măsurat anticorpul antifosfolipidic seric.

în unele cazuri, DAH apare fără dovezi clinice de boală extrapulmonară și o analiză serologică complet negativă. Când pacienții cu DAH seronegativ izolat suferă biopsie pulmonară, se va constata că unii au capilarită pulmonară paucimună. Altele pot avea doar hemoragie blandă, caz în care se aplică de obicei termenul „hemosideroză pulmonară idiopatică”.

cum să recunoaștem că pacientul are DAH

după cum sa menționat mai devreme, clinicianul poate face adesea un diagnostic sigur de DAH din motive clinice atunci când prezentarea este clasică: hemoptizie, opacități bilaterale ale spațiului aerian, anemie și dovezi clare fie pentru GN, fie pentru vasculita leucocitoclastică cutanată (purpură palpabilă). Când diagnosticul este mai puțin sigur, bronhoscopia cu BAL este cea mai utilă metodă de diagnosticare.

diagnostic diferențial

unele boli care pot fi confundate cu DAH imun includ edemul pulmonar hemoragic dintr-o presiune venoasă pulmonară semnificativ crescută (stenoză mitrală sau insuficiență mitrală acută), pneumonii necrotizante (s aureus, aspergiloză, leptopspiroză), sângerare masivă focală cu aspirație secundară (malignitate, tuberculoză, bronhiectază) și hemoragie pulmonară indusă de cocaină.

DAH apare, de asemenea, ca o complicație a transplantului de măduvă osoasă sau de celule stem, caz în care setarea clinică este crucială pentru diagnostic. Testele utile pentru excluderea cauzelor non-imune ale DAH includ un istoric atent și examen clinic, ecocardiografie, bronhoscopie cu inspecție vizuală a căilor respiratorii și cultura BAL, studii de coagulare și ecran de droguri de urină.

teste de confirmare

confirmarea DAH mediată imun se realizează cel mai ușor printr-o combinație de evaluare clinică și serologie (ANCA, AGBMA, ANA); biopsia renală poate fi, de asemenea, utilă la pacienții cu GN. Biopsia pulmonară deschisă este de obicei rezervată pacienților cu DAH izolat care au serologie negativă și nu există dovezi convingătoare pentru un mecanism alternativ non-imun pentru DAH.

tratament Specific

Cortiocosteroizii sunt o componentă esențială a terapiei DAH imune, indiferent de tulburarea de bază. Din păcate, nu există date bune care să clarifice doza optimă de corticosteroizi. Pulse methylprednisolone (1g/zi timp de 3 zile) este, în general, recomandat tuturor pacienților cu Dah imun cunoscut sau suspectat, după care o doză de 2 mg/kg/zi timp de 1 săptămână și prednison 60 mg/zi pentru încă 1 până la 2 săptămâni ar părea a fi o abordare rezonabilă.

reducerea ulterioară va fi dictată de echilibrul dintre riscul de recidivă și riscul de complicații legate de corticosteroizi. Nu există dovezi clare că este necesară utilizarea prelungită a dozei mari de prednison mult timp după ce DAH s-a rezolvat, iar această din urmă abordare crește riscul de infecție oportunistă, mai ales dacă s-a administrat altă imunosupresie.

s-ar părea adecvat să se vizeze o doză de prednison de 20 mg/zi până la 4 săptămâni după ce dovezile clinice și radiografice ale DAH au scăzut, cu scăderea ulterioară la 10 mg pe zi. Profilaxia împotriva Pneumocistisului trebuie administrată atunci când se administrează imunosupresie suplimentară sau când doza de prednison rămâne la 20 mg/zi mai mult de 1 lună.

schimbul zilnic de plasmă este o intervenție crucială pentru DAH legat de AGBMA și ar trebui, de asemenea, utilizat pentru DAH sever legat de ANCA. Atât pentru vasculita asociată ANCA, cât și pentru boala AGBMA, motivul utilizării schimbului de plasmă este eliminarea rapidă a anticorpilor patogeni. Rolul schimbului de plasmă pentru alte cauze ale DAH imunitar este mai puțin sigur.

terapia recomandată pentru pacienții cu AGBMA include, de asemenea, utilizarea ciclofosfamidei zilnice (2 mg/kg/zi) pentru a preveni resinteza anticorpului patogen după îndepărtarea acestuia. Prin urmare, boala AGBMA este tratată cu o combinație de corticosteroizi, ciclofosfamidă și schimb de plasmă.

ciclofosfamida a fost, de asemenea, terapia standard pentru vasculita asociată cu ANCA. Date recente au arătat că rezultatele pot fi similare dacă rituximab este înlocuit cu ciclofosfamidă și poate fi asociat cu mai puține efecte adverse. Rituximab poate fi deosebit de atractiv pentru pacienții în anii lor fertili din cauza potențialului de sterilitate cu ciclofosfamidă.

când rituximab este utilizat pentru a induce o remisiune a vasculitei asociate cu ANCA, acesta se administrează săptămânal într-o doză de 375 mg pe metru pătrat de suprafață corporală pe săptămână timp de 4 săptămâni. Pacientul este apoi urmărit la fiecare 2 până la 3 luni pentru a evalua recuperarea celulelor B și ANCA. Durata remisiunii nu este ușor de prezis, dar odată ce apare, se repetă 2 cicluri de rituximab săptămânal pentru a reinduce remisia.

Rituximab a fost, de asemenea, utilizat anecdotic pentru DAH în boala AGBMA și pentru Dah legat de APL care s-a dovedit refractar la alte intervenții.

pacienții cu Dah legat de les trebuie să primească corticosteroizi și, dacă au GN activ, așa cum se întâmplă de obicei, trebuie administrată și ciclofosfamidă. Au fost publicate rapoarte care descriu utilizarea schimbului de plasmă și rituximab pentru Les refractar care pune viața în pericol.

pacienților cu DAH seronegativ izolat trebuie să li se administreze inițial corticosteroizi (conform recomandărilor de dozare menționate mai sus), dar dacă DAH nu răspunde bine sau reapare la corticosteroizi, atunci trebuie adăugată ciclofosfamidă.

monitorizarea, urmărirea și dispunerea bolii

pacienții cu DAH imun trebuie urmăriți îndeaproape pentru a evalua activitatea tulburării imune subiacente și pentru a monitoriza dovezile efectelor secundare ale terapiei imunosupresoare.

pacienții cu AGBMA care intră în remisie completă și care au serologie persistentă negativă pentru AGBMA după 6 până la 12 luni de observație au un prognostic excelent, deoarece recurența este rară.

prognosticul pentru conservarea pe termen lung a funcției renale în sindromul Goodpasture depinde în mare măsură de gradul de insuficiență renală la prezentare. Dacă pacientul are leziuni renale acute nonoligurice și nu necesită dializă, rezultatul pe termen lung este excelent. În schimb, insuficiența renală oligurică avansată care necesită dializă rareori se inversează.

cursul vasculitei asociate ANCA diferă de sindromul Goodpasture în câteva privințe cheie. În primul rând, pacienții care necesită inițial dializă pot recupera funcția renală cu terapie imunosupresoare. În al doilea rând, recidiva tardivă este frecventă după inducerea unei remisiuni complete și poate necesita repetarea tratamentului. În mod similar, les este de obicei o boală cronică cu tendință de recidivă. Cursul DAH izolat seronegativ nu este bine definit, dar experiența anecdotică ar sugera că recidiva este frecventă și, în unele cazuri, pot exista luni până la ani între recidive.

pe scurt, numai sindromul Goodpasture are o durată limitată de activitate a bolii, iar pacienții cu celelalte cauze ale DAH imunitar sunt expuși riscului de recidivă întârziată.

Fiziopatologie

patogeneza majorității cauzelor DAH imune este incomplet înțeleasă. Cu toate acestea, este bine acceptat faptul că AGBMA joacă un rol cauzal în DAH și GN. De interes, aproximativ o treime dintre pacienții cu agbma circulant vor avea doar GN. Se postulează că DAH apare atunci când un factor suplimentar crește permeabilitatea capilarelor pulmonare, permițând depunerea anticorpilor pe membrana bazală alveolară. Atât fumatul, cât și infecția virală au fost propuse ca posibile declanșatoare.

rolul patogenetic al ANCA a fost ceva mai puțin sigur, dar majoritatea anchetatorilor cred acum că ANCA este într-adevăr importantă în provocarea leziunilor microvasculare. Un rol patogen al ANCA oferă o rațiune cheie pentru schimbul de plasmă la pacienții cu DAH sever asociat cu ANCA. În plus, capacitatea de a induce remisie clinică completă cu eliminarea serică Anca indusă de rituximab oferă un sprijin suplimentar pentru importanța anticorpului în provocarea afectării organelor.

considerații speciale pentru asistența medicală și profesioniștii din domeniul sănătății aliate.

N / A

care sunt dovezile?

Lara, ar, Schwarz, MI. „Hemoragie alveolară difuză”. Piept. 2010. PP. 1164-1171. (O revizuire concisă recentă a DAH.)

Stone, JH, Merkel, PA, Spiera, R. „Rituximab versus ciclofosfamidă pentru vasculita asociată ANCA”. N Engl J Med. vol. 363. 2010. PP. 221-232. (Un studiu randomizat multicentric care arată noninferioritatea rituximab pentru tratamentul vasculitei asociate cu ANCA.)

Khan, SA, Subla, MR, Behl, D. „rezultatul pacienților cu vasculită vasculară mică admiși la UTI medical”. Piept. vol. 131. 2007. pp. 972-6. (Experiența unui singur centru( Clinica Mayo); DAH este cel mai frecvent motiv pentru admiterea UCI.)

Levy, JB, Turner, AN, Rees, AJ, Pusey, CD. „Rezultatul pe termen lung al bolii anticorpilor membranei bazale antiglomerulare tratate cu schimb de plasmă și imunosupresie”. Ann Intern Med. vol. 134. 2001. PP. 1033-1042. (Experiență vastă cu sindromul Goodpasture de la un centru de recomandare din Marea Britanie.)

Zamora, Dl, Warner, ML, Yuder, R, Schwarz, MI. „Hemoragie alveolară difuză și lupus eritematos sistemic. Prezentare clinică, histologie, supraviețuire și rezultat”. Medicină. vol. 76. PP. 192-202. (Experiența de la un singur centru cu Dah legate de SLE.

Gomez-Puerta, JA, Hernandez-Rodriquez, J, Lopez-Soto, A. „Boala respiratorie și vasculitidele asociate anticorpului citoplasmatic antineutrofil”. Piept. 2009. PP. 1101-11. (Revizuirea manifestărilor respiratorii ale vasculitei asociate ANCA.)

Jennings, ca, King, TE, Tuder, R. „hemoragie alveolară difuză cu capilarită pulmonară pauciimună izolată subiacentă”. Medicină. vol. 76. 1997. PP. 192-202. (Descrierea DAH izolat cu serologie negativă.)