Infarctul pulmonar

infarctul pulmonar este una dintre complicațiile cheie ale emboliei pulmonare (PE).

Epidemiologie

infarctul pulmonar apare la minoritatea (10-15%) dintre pacienții cu PE 1. Deși într-un studiu de necropsie al celor cu EP letal, 60% din cazuri au dezvoltat infarct 2.

până de curând s-a considerat că infarctul pulmonar a fost mai frecvent la pacienții vârstnici cu comorbidități, în special boli cardiovasculare coexistente și malignitate subiacentă, dar rare la tineri și altfel sănătoși.

cu toate acestea, lucrările recente au pus la îndoială gândirea ortodoxă cu dovezi că statura mai mare a pacienților, vârsta scăzută și fumatul țigărilor sunt factori de risc independenți pentru dezvoltarea infarctului pulmonar 2,3. Într-adevăr, un studiu recent a arătat că insuficiența cardiacă, malignitatea și pneumonia nu au fost factori de risc pentru dezvoltarea infarctului pulmonar 2.

mai mult, cu cât este mai mare povara embolică, cu atât este mai mare probabilitatea de a dezvolta infarct pulmonar 1,4-6.

multe studii au descoperit că infarctul este mai frecvent în plămânul drept, însă motivul pentru acest lucru nu este cunoscut 2,3.

prezentare clinică

durerea toracică Pleuritică, singură sau cu respirație bruscă, sunt cele mai frecvente simptome care prezintă. Hemoptizia este semnificativ mai puțin frecventă (<20% infarcturi diagnosticate radiologic într-un studiu din 2015 pe 335 de pacienți) 3,7.

patologie

plămânii nu sunt frecvent infarctați, deoarece sunt alimentați de două sisteme vasculare cu multe anastomoze între ele:

• sistemul vascular pulmonar
  • transportă sânge din ventriculul drept prin arterele pulmonare către sistemul capilar alveolar
  • de acolo, sângele curge prin venele pulmonare în atriul stâng și circulația sistemică
• sistemul vascular bronșic
  • constă din artere bronșice care sunt responsabile pentru majoritatea alimentării cu oxigen a parenchimului pulmonar
  • formează o rețea largă cu anastomoze pre – și postcapilare la sistemul pulmonar
  • arterele bronșice au capacitatea de a crește fluxul lor de până la 300%

astfel, o leziune vasculară pulmonară ocluzivă nu duce de obicei la infarct din cauza perfuziei alternative prin calea colaterală.

în plus, plămânul primește oxigen și din aerul inspirat în sine 3.

în urma unui embolus pulmonar ocluziv, arterele bronșice sunt recrutate ca sursă primară de perfuzie pentru rețeaua capilară pulmonară. Presiunea mai mare a arterelor bronșice, în combinație cu permeabilitatea vasculară crescută local și leziunea endotelială capilară, se crede că duce la hemoragie capilară pulmonară locală.

de obicei, aceste constatări parenchimatoase sunt tranzitorii; celulele sanguine extravazate în cavitățile alveolare și bronșice sunt resorbite, iar țesutul se regenerează. Cu toate acestea, vătămarea poate progresa până la infarct în anumite circumstanțe:

• flux redus în arterele bronșice (de ex. șoc, hipotensiune arterială, utilizarea vasodilatatoarelor)
• creșterea presiunii venoase pulmonare (de exemplu creșterea presiunii venoase pulmonare, edem interstițial)

în aceste cazuri, perfuzia viscerală este compromisă catastrofal și insulta progresează spre infarct. Parenchimul necrotic va fi înlocuit cu țesut fibros și va conduce la o masă asemănătoare plăcii colagene cu retragere pleurală 4-6.

plămânii prezintă cel mai mare risc de infarct atunci când vasele distale cu diametrul de 3 mm sunt ocluzionate, spre deosebire de ocluzia arterei pulmonare centrale 3-5. Acest lucru se datorează faptului că este mai probabil să existe o circulație colaterală suficientă într-o obstrucție centrală.

caracteristici radiografice

în cadrul acut/subacut, poate fi dificil să se diferențieze hemoragia pulmonară ischemică de infarctul pulmonar real. Evoluția constatărilor în timp este utilă, deoarece hemoragia fără infarct se rezolvă de obicei în decurs de o săptămână, în timp ce infarctul evoluează de-a lungul lunilor și are ca rezultat cicatrizarea parenchimală.

este important să rețineți că infarctul apare invariabil într-o locație subpleurală, în timp ce malignitatea sau pneumonia pot apărea la nivel central 3.

radiografia simplă

constatările radiografice tipice toracice includ 1,8:

• opacifierea juxtapleurală în formă de pană (mai rar rotunjită) (Hampton hump) fără bronhograme de aer
• mai des în lobii inferiori
• în cazul hemoragiei pulmonare fără infarct, opacitățile se rezolvă, de obicei în decurs de o săptămână, prin menținerea formei lor (așa-numitul „semn de topire”)
• în cazul infarctului, se necesită luni pentru a se vindeca și poate lăsa o cicatrice liniară

CT

consolidările pulmonare periferice în formă de pană sunt o manifestare clasică a infarctului pulmonar, în special în stabilirea unui pe.

caracteristicile recunoscute includ 1,8:

• opacifierea juxtapleurală în formă de pană (mai puțin adesea rotunjită) (Hampton hump) fără bronhograme de aer
• consolidare cu lucențe interne ale aerului,”consolidare cu bule”
  • reprezintă parenchimul pulmonar aerat neinfarctat coexistent cot la cot cu plămânul infarctat în același lobul 9
• borduri convexe cu un semn halo
  • secundar hemoragiei adiacente
• scăderea în creșterea normală a plămânilor
  • pot fi zone împrăștiate de atenuare scăzută în leziune(necroză)
  • uneori apare ca hiperîmbunătățirea perimetrului infarctului
• cavitație: poate fi observată în embolismul septic și infecția unui infarct bland (infarct pulmonar cavitator)

PET-CT

un semn rim a fost descris pe FDG-PET de infarct pulmonar, cu absorbție ușoară a trasorului periferic și absența absorbției centrale 10.

tratament și prognostic

tratamentul emboliei pulmonare subiacente prin furnizarea de suport cardiopulmonar este tratamentul inițial. Anticoagularea este începută la pacienții fără risc de sângerare activă. Dacă embolii sunt masivi, tromboliza este, de asemenea, o opțiune. În unele cazuri, embolectomia și plasarea filtrelor vena cava sunt necesare.

diagnostic diferențial

pentru leziunile periferice în formă de pană pe CT, luați în considerare:

• hemoragie pulmonară (modificarea ischemiei fără infarct)
• emboli pulmonari septici