infecții bacteriene secundare la pacienții cu gripă sezonieră A și pandemie H1N1

rezumat

scopul prezentului studiu este de a analiza infecțiile bacteriene secundare la un grup mare de pacienți cu gripă sezonieră a și gripă A(H1N1) pdm09. Pacienții diagnosticați cu gripă sezonieră a și gripă A(H1N1) pdm09 între 2005 și 2009 au fost înrolați în studiu. Datele au fost preluate din dosarele medicale și sistemele informatice de laborator (Lis). În total, au fost studiați 1094 de pacienți cu gripă confirmată de laborator. Au fost 352 de pacienți cu gripă sezonieră a și 742 de pacienți cu gripă A(H1N1) pdm09. Pacienții cu gripă A au fost mai în vârstă și au avut comorbiditate mai mare decât pacienții cu gripă A(H1N1) pdm09 ( și , resp.). Admiterea la spital a fost mai mare în grupul de gripă A (). În schimb, admiterea ICU a fost mai mare la pacienții cu gripă A(H1N1) pdm09 decât pacienții cu gripă a (). Au existat un număr mai mare de probe bacteriene prelevate și pozitivitatea culturii la pacienții cu gripă A decât pacienții cu gripă A(H1N1) pdm09 ( și , resp.). În ambele grupuri, majoritatea pacienților cu culturi bacteriene pozitive au avut boli subiacente. Studiul de față arată că caracteristicile pacientului și frecvența infecțiilor bacteriene secundare au fost diferite la pacienții cu gripă sezonieră a și la pacienții cu gripă A(H1N1) pdm09.

1. Introducere

s-a demonstrat că interacțiunea dintre virusurile gripale umane cu diferite subtipuri de virusuri gripale umane și animale dă naștere unor noi variante ale virusului cu potențial pandemic . Toate cele trei pandemii anterioare, 1918, 1957 și 1968, au contribuit la excesul de mortalitate parțial din cauza infecțiilor bacteriene secundare . În cazul pandemiei din 1918, au fost raportate rate de mortalitate de până la 2,5%. S-a sugerat că infecțiile bacteriene secundare au fost motivul principal al acestor rate excesive de mortalitate . După pandemia din 1968, epidemiile sezoniere ale virusului gripal au fost dominate de variantele virusului a/H3N2 generate de deriva antigenică și nu au apărut noi pandemii în acest timp. Cu toate acestea, în aprilie 2009, un nou virus gripal A/H1N1 a apărut în rândul oamenilor din Mexic și California, răspândindu-se rapid la nivel mondial între oameni, generând prima pandemie de gripă a secolului 21 .

în timpul pandemiilor anterioare de gripă, infecțiile bacteriene secundare cauzate de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus și Streptococcus pyogenes au contribuit important la morbiditate și mortalitate . Informațiile privind epidemiologia infecțiilor bacteriene secundare ar putea, prin urmare, să joace un rol semnificativ în reducerea ratelor de mortalitate și morbiditate datorate gripei prin implementarea timpurie a terapiei antibacteriene empirice exacte.

studiile anterioare au sugerat că gripa A(H1N1) pdm09 diferă de pandemiile anterioare de gripă, iar infecțiile bacteriene secundare par să joace un rol limitat în decesele cauzate de gripă în timpul pandemiei actuale . Cu toate acestea, din cunoștințele noastre, nu există un studiu comparativ anterior privind infecțiile bacteriene secundare datorate gripei sezoniere a și gripei A(H1N1) pdm09. Aceste tipuri de studii comparative ne-ar putea ajuta să înțelegem caracteristicile infecțiilor bacteriene secundare cu tipul respectiv de gripă.

scopul prezentului studiu este de a analiza infecțiile bacteriene secundare la un grup mare de pacienți cu gripă sezonieră a și gripă A(H1N1) pdm09.

2. Metode

2.1. Material de studiu și Design

A fost conceput un studiu retrospectiv care analizează prezența infecțiilor bacteriene secundare la pacienții fie cu gripă sezonieră A (între 2005 și 2008), fie cu gripă A(H1N1) pdm09 (2009). Toți pacienții diagnosticați cu gripă sezonieră a și gripă A(H1N1) pdm09 între 2005 și 2009 au fost înrolați în studiu. Pacienții cu gripă între 2005 și 2008 au fost grupați ca „gripă a”. Este important de menționat că pacienții din grupul „gripal A” nu au fost omogeni, deoarece mai multe virusuri gripale diferite, inclusiv H1N1 și H3N2, au dominat în diferite perioade de timp între 2005 și 2008. Nu a fost posibilă subgruparea acestor pacienți în funcție de tipul de virus gripal, deoarece nu s-a efectuat tastarea moleculară a virusului respectiv pentru fiecare pacient. Pacienții care au avut rezultate bacteriologice pozitive în ambele grupuri au fost studiați în continuare. Recenzorii au folosit un formular standardizat. Toate datele au fost extrase din dosarele medicale, inclusiv vârsta, sexul, prezența condițiilor comorbide și prezentarea clinică și cursul, inclusiv rapoartele de autopsie, durata șederii în spital (inclusiv șederea unității de terapie intensivă) și utilizarea tratamentului antibiotic/antiviral. O constatare bacteriologică pozitivă a fost definită ca orice creștere a culturilor de sânge sau creșterea bacteriilor patogene relevante ale căilor respiratorii în probele de căi respiratorii. Rezultatele microbiologiei au fost colectate din dosarele medicale și sistemele informatice de laborator (Lis).

2.2. Detectarea virusului

tampoane Flocate sau aspirate nazofaringiene au fost utilizate pentru colectarea celulelor epiteliale respiratorii din nazofaringe posterior.

diagnosticul de laborator al gripei sezoniere a a fost făcut prin detectarea antigenului gripal A cu imunofluorescență (IF). Probele au fost centrifugate la 1000 rpm timp de 10 min pentru a peleta celulele pentru imunofluorescență directă (DFA). Peletele celulare au fost apoi resuspendate într-o cantitate mică de soluție salină tamponată cu fosfat, iar 100 unqql a fost aplicat pe lamele de sticlă, prin citocentrifugare (Shandon Cytospin 2, Thermo Scientific, Waltham, MA, SUA) la 1200 rpm timp de 10 min. Diapozitivele au fost uscate la aer și apoi fixate în acetonă rece timp de 10 min. Petele celulare au fost colorate cu 25 unqq de anticorpi monoclonali conjugați dintr-un kit DFA comercial de la PathoDx Respiratory Virus Panel (Diagnostic Product Corporation, Los Angeles, CA, SUA) timp de 15 minute la 37 C. Evan ‘ s Blue a fost folosit ca counterstain. După spălarea repetată în soluție salină tamponată cu fosfat, lamelele au fost montate în 70% glicerol și examinate la microscop. Un rezultat pozitiv a fost indicat de prezența a cel puțin unei celule intacte care prezintă fluorescență specifică folosind un microscop fluorescent (Carl Zeiss, Oberkochen, Germania). Pentru ca eșantionul să fie considerat adecvat pentru testarea DFA, a fost necesară prezența a 50 de celule epiteliale pe lamelă de sticlă. Au fost utilizate controale pozitive și negative de la PathoDx, precum și controale de la tulpinile de gripă a cultivate.

pentru diagnosticarea gripei pandemice H1N1, a fost utilizată reacția în lanț a transcriptazei-polimerazei în timp real (rRT-PCR) cu primeri specifici subtipului pentru gripa A(H1N1) pdm09. Un volum de probă de 400 unqql a fost extras folosind kitul Magatract virus Mini M48 (Qiagen GmbH, Hilden, Germania) conform instrucțiunilor producătorului cu QIAGEN M48 BioRobot. ARN-ul a fost eluat la un volum final de 100 unktil. Apa a fost utilizată ca un control negativ și un izolat de virus gripal, A/Stockholm2/2009 H1N1, a fost utilizat ca un control pozitiv pentru fiecare extracție. Metoda PCR utilizată a fost un RRT-PCR într-un singur pas furnizat de Institutul Suedez pentru Controlul Bolilor Transmisibile. Primerii utilizați au fost 5 ‘GGC TGC TTT GAA TTT TAC CAC AA 3 ‘și 5′ TTT GGG TAG TCA TAA GTC CCA TTT T 3’, amplificând gena hemaglutininei. Sonda utilizată a fost 5 ‘-FAM-TGC GAT AAC ACG TGC ATG GAA AGT GTC-TAMRA-3’. Pentru PCR, a fost utilizat sistemul RT-PCR cantitativ SuperScript III Platinum One-Step (Invitrogen Corporation, Carlsbad, CA, SUA). Programul PCR utilizat a fost transcrierea inversă timp de 15 minute la 50 de centimetrii C, urmată de 2 minute la 95 centimetrii C, 45 de cicluri de 95 centimetrii C timp de 5 sec, 60 centimetrii C timp de 60 de SEC, și 40 centimetrii C timp de 30 de SEC, folosind LightCycler 480 (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germania). Pentru ca rezultatul să fie considerat pozitiv, a fost necesar un ciclu de prag () de 40 XQX împreună cu o curbă de fluorescență sigmoidă.

2.3. Detectarea bacteriilor

toți pacienții cu gripă sezonieră pozitivă A sau gripă A(H1N1) pdm09 au fost examinați încrucișat în baza de date a Laboratorului de microbiologie clinică a Spitalului Universitar Karolinska, Huddinge, pentru prezența culturilor de bacterii pozitive din căile respiratorii sau din sânge. Probele de sânge au fost cultivate în bact / ALERT 3d (biomecrieux Inc., Durham, NC, SUA) sistem automat de cultură a sângelui. Detectarea bacteriilor din probele clinice a fost făcută prin metode standard.

3. Analiza statistică

testul exact Fisher și testul T pentru studenți au fost utilizate în comparație categorică și, respectiv, în compararea celor două grupuri. Valorile au fost considerate semnificative statistic.

3.1. Permisiunea etică

studiul a fost aprobat de Consiliul Regional de revizuire etică din Stockholm, Suedia (Dnr 2010/266-31).

4. Rezultate

4.1. Constatări bacteriene

în total, au fost studiați 1094 pacienți cu gripă confirmată de laborator. În grupul de studiu, au existat 352 de pacienți cu gripă sezonieră a și 742 de pacienți cu gripă A(H1N1) pdm09. Numărul de eșantioane bacteriologice a fost mai mare la pacienții cu gripă sezonieră A decât la pacienții cu gripă A(H1N1) pdm09, 240/352 (68,18%) față de 99/742 (13,34%), respectiv ().

culturile bacteriene pozitive au fost analizate în continuare în raport cu numărul total de pacienți cu gripă A(H1N1) pdm09 și gripă A. Dintre pacienții cu gripă a, 33/352 (9,38%) au avut probe bacteriologice pozitive. Numărul de pacienți cu gripă a pozitivi care au avut culturi pozitive din căile respiratorii superioare, căile respiratorii inferioare și sânge au fost 20/352 (5.68%), 13/352 (3.69%), 8/352 (2,27%), respectiv (Tabelul 1).

la 38/742(5,12%) dintre pacienții cu gripă A (H1N1) pdm09 pozitivi, culturile au fost pozitive pentru creșterea bacteriană. Numărul de pacienți cu gripă A (H1N1) pdm09 pozitivi care au avut culturi pozitive din căile respiratorii superioare, căile respiratorii inferioare și sânge au fost 15/742 (2.02%), 12/742 (1.62%), și 12/742 (1,62%), respectiv. Diferitele specii bacteriene identificate în culturi sunt prezentate în tabelul 1. Nu au existat cazuri cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) în materialul studiat.

în total, pacienții cu gripă A au avut un număr mai mare de culturi pozitive decât pacienții cu gripă A(H1N1) pdm09 (). Numărul de culturi pozitive ale căilor respiratorii superioare și inferioare a fost crescut la pacienții cu gripă A decât la pacienții cu gripă A(H1N1) pdm09 ( și , resp.). Nu a fost observată nicio diferență în numărul de culturi sanguine pozitive între cele două grupuri (Tabelul 1).

4.2. Caracteristicile pacientului

pentru a înțelege posibilele mecanisme care stau la baza apariției infecțiilor bacteriene secundare, au fost analizate în detaliu caracteristicile pacienților cu rezultate bacteriologice relevante pozitive în căile respiratorii și sânge. Fișele medicale ale acestor pacienți au fost revizuite, iar caracteristicile inițiale sunt prezentate în tabelul 2. Pentru acești pacienți, semnificația clinică a descoperirilor bacteriene a fost determinată prin evaluarea răspunsului clinicienilor la rezultatele din laboratorul de Microbiologie.

au existat diferențe în caracteristicile inițiale între pacienții cu gripă sezonieră a și pacienții cu gripă A(H1N1) pdm09. Vârsta medie a pacienților cu grup gripal sezonier a a fost semnificativ mai mare decât grupul gripal A(H1N1) pdm09, 57,5 ani față de 30,5 ani, respectiv (). Femeile au fost majoritatea în ambele grupuri de pacienți, 57,58% la pacienții cu gripă sezonieră A și 65,79% la pacienții cu gripă A(H1N1) pdm09.

numărul Total de pacienți cu comorbiditate a fost semnificativ mai mare în grupul cu gripă sezonieră a (). La compararea morbidității prestudiei în grupuri, pacienții cu gripă sezonieră a au avut o boală cardiovasculară semnificativ mai mare decât pacienții cu gripă A(H1N1) pdm09 7/33 (21,21%) față de 1/38 (2,63%), respectiv (). Doi din 33(6%) pacienți cu gripă sezonieră a au avut diabet zaharat, comparativ cu niciunul dintre pacienții cu gripă A (H1N1) pdm09. Condițiile care au condus la imunosupresie au fost la fel de frecvente în cele două grupuri și au inclus boala limfoproliferativă, leucemia mieloidă acută (LMA) sau leucemia limfocitară cronică (LLC), transplantul de celule stem și imunodeficiența secundară (hipogamaglobulinemie sau HIV) (datele nu sunt prezentate). Prezența bolii pulmonare cronice și a bolii renale cronice a fost similară în ambele grupuri.

timpul Median dintre debutul simptomelor și timpul până la solicitarea asistenței medicale a fost similar în ambele grupuri de studiu. În schimb, au existat diferențe considerabile în ceea ce privește durata șederii în spital și internarea în unitatea de terapie intensivă (UTI). Pacienții cu gripă A au fost mai des internați în spital decât pacienții cu gripă A(H1N1) pdm09 30/33 (90,90%) față de 24/38 (63,16%), respectiv (). În ciuda ratelor ridicate de admitere în spital în rândul pacienților cu gripă A, durata șederii în spital a fost mai scurtă la pacienții cu gripă sezonieră A comparativ cu pacienții cu gripă A(H1N1) pdm09, 8,5 față de 13,5 zile, deși această diferență nu a fost semnificativă statistic (). Interesant este că admiterea ICU a fost mai mică la pacienții cu gripă sezonieră A comparativ cu pacienții cu gripă A(H1N1) pdm09, 2/33 (6,06%) față de 11/38 (28,95%), respectiv ().

4.3. Tratamentul antimicrobian

tratamentul Antiviral (Oseltamivir sau Zanamivir) a fost utilizat la 10/33 (30,30%) pacienți cu gripă sezonieră a și la 18/38 (47,37%) pacienți cu gripă A(H1N1) pdm09. Timpul de tratament a fost de 5 zile pentru toți pacienții cu gripă sezonieră a și pentru majoritatea pacienților cu gripă A(H1N1) pdm09. Tratamentul antiviral extins a fost administrat la 6 pacienți cu gripă A (H1N1) pdm09 care au avut o ședere îndelungată în UTI (>7 zile). Durata tratamentului antiviral la acești pacienți a fost cuprinsă între 6 și 35 de zile (Media = 22 de zile). Toți acești pacienți au suferit de boală hematologică preexistentă (mielom, LLC sau AML) sau boală pulmonară cronică severă. Mai mulți dintre acești pacienți au rămas PCR pozitivi pentru gripa A(H1N1) pdm09 pe tot parcursul șederii lor în UTI, în ciuda tratamentului antiviral.

numărul pacienților cu gripă sezonieră a și al pacienților cu gripă A(H1N1) pdm09 care au primit tratament antibacterian a fost de 26/33 (78,79%), respectiv 25/38 (65,79%) (Tabelul 2). A existat o eterogenitate mai mare în care regimul antibacterian care a fost ales în epidemiile de gripă sezonieră A. Penicilina și amoxicilina au fost utilizate cel mai frecvent ca terapie orală (PO), urmată îndeaproape de doxiciclină. În cazurile mai severe, când a fost preferată administrarea intravenoasă (IV), cefuroxima în monoterapie sau penicilina G combinată cu o aminoglicozidă a fost aleasă ca terapie empirică. Când s-a făcut o trecere de la terapia IV la PO, s-a utilizat amoxicilină sau doxiciclină. Alte alegeri antibiotice empirice au fost carbapenemele, chinolonele și macrolidele combinate cu aminoglicozida. Tratamentele cu antibiotice au durat de obicei 7-10 zile. Pacienții tratați în UTI pentru o lungă perioadă de timp (>7 zile) au primit terapie antimicrobiană IV cu un spectru mai larg. Aceasta a fost, în majoritatea cazurilor, legată de infecțiile căilor respiratorii asociate ventilației sau de alte infecții legate de UTI (datele nu sunt prezentate).

când pacienții cu gripă A(H1N1) pdm09 au fost tratați cu antibiotice PO, amoxicilina sau acidul amoxicilină-clavulanic au fost preferați ca terapie empirică. Când a fost aleasă terapia IV, penicilina G sau o cefalosporină de a doua/a treia generație au fost utilizate cel mai frecvent. Pacienții admiși la UTI au primit întotdeauna o cefalosporină de a doua/a treia generație. În cazurile cu răspuns inflamator sever și/sau insuficiență respiratorie severă, a fost adăugată o chinolonă (moxifloxacină) ca terapie empirică. În cazurile de șoc septic/ARDS, terapia cu cefalosporină a fost adesea combinată cu aminoglicozide. Piperacilina / tazobactamul și carbapenemele au fost rareori utilizate la pacienții cu terapie intensivă, cu excepția cazului în care au fost tratați în terapie intensivă pentru o perioadă lungă de timp (>7 zile) (datele nu sunt prezentate).

5. Discuție

infecțiile bacteriene secundare au contribuit important la morbiditate și mortalitate în timpul pandemiilor anterioare de gripă . S-a demonstrat că S. pneumoniae și S. aureus au contribuit la excesul de mortalitate la aceste grupuri de pacienți . Nu există un studiu anterior care să compare caracteristicile și apariția infecțiilor bacteriene secundare cu diferite tipuri de virusuri gripale în același cadru.

aici am analizat infecțiile bacteriene secundare la un grup mare de pacienți cu gripă sezonieră a și gripă A(H1N1) pdm09, diagnosticați la Spitalul Universitar Karolinska, în perioada 2005-2009.

numărul de pacienți cu gripă A(H1N1) pdm09 pozitivi într-un an a fost semnificativ mai mare decât numărul de pacienți cu gripă sezonieră a în 4 ani, 742 față de 352 pacienți, respectiv. În cursul anului 2009, testele de diagnostic pentru identificarea gripei A(H1N1) pdm09 au fost utilizate pe scară largă. Clinicienii au fost instruiți de Consiliul național suedez pentru sănătate și Bunăstare să testeze fiecare caz suspectat de gripă A(H1N1) pdm09 gripa pentru a urmări extinderea pandemiei și pentru a identifica pacienții din grupurile de risc care ar trebui să primească tratament antiviral. Numărul mare de pacienți pozitivi cu gripă A (H1N1) pdm09 din studiu ar putea depinde probabil de un număr mare de eșantioane pentru acest virus. În studiu, metodele de diagnostic utilizate pentru gripa sezonieră a și gripa A(H1N1) pdm09 au fost, de asemenea, diferite. Metoda PCR utilizată pentru gripa A(H1N1) pdm09 s-a dovedit anterior a fi mai sensibilă decât dacă, care a fost utilizată pentru gripa sezonieră a între 2005 și 2008 . Diferența în performanța celor două metode ar putea juca, de asemenea, un rol în numărul mare de pozitivitate a gripei A(H1N1) pdm09. O altă posibilitate este că virusul gripal A(H1N1) pdm09 a infectat un număr mai mare de pacienți decât virusul gripal sezonier A.

studiile anterioare au arătat că gripa A(H1N1) pdm09 gripa infectează mai ales pacienții tineri . Datele actuale sugerează că tinerii pacienți infectați cu gripă A (H1N1) pdm09 care dezvoltă gripă severă suferă adesea de boli complicate preexistente. Admiterea la spital a fost mai mare în grupul de gripă A (). În schimb, admiterea ICU a fost mai mare la pacienții cu gripă A(H1N1) pdm09 decât pacienții cu gripă a (). Pacienții cu gripă A (H1N1) pdm09, ca grup fiind mai tineri și mai sănătoși, au fost probabil mai susceptibili de a fi externați din camera de urgență, dar persoanele care au fost spitalizate au avut adesea un curs mai sever de infecție, în special în subgrupul persoanelor care suferă de imunosupresie.

s-a înregistrat un număr mai mare de probe bacteriene prelevate și pozitivitatea culturii la pacienții cu gripă A decât la pacienții cu gripă A(H1N1) pdm09 ( și , resp.). Cu toate acestea, cele două grupuri de pacienți din studiu au diferit ca mărime și parțial ca selecție, deoarece culturile bacteriene au fost efectuate într-o proporție mai mare la pacienții cu gripă sezonieră A. În ambele grupuri, majoritatea pacienților cu culturi bacteriene pozitive au avut boli subiacente. În culturile de sânge, S. pneumoniae și stafilococul coagulazo-negativ au fost cele mai frecvente izolate în ambele grupuri. Cele mai frecvente trei specii bacteriene izolate din probele inferioare ale căilor respiratorii la pacienții cu gripă A au fost S. pneumoniae, S. aureus și H. influenzae. La pacienții cu gripă A(H1N1) pdm09, culturile inferioare ale căilor respiratorii au fost în schimb dominate de S. aureus, Streptococcus dysgalactiae și stafilococi coagulazo-negativi. Motivul acestei diferențe nu este cunoscut.

în materialul studiat, s-a demonstrat că creșterea S. aureus și S. pneumoniae în căile respiratorii inferioare sau în sânge duce la tratament cu antibiotice. Majoritatea culturilor de sânge pozitive cu stafilococi coagulazo-negativi au fost interpretate ca contaminare și ulterior nu au fost supuse tratamentului cu antibiotice. Pacienții cu culturi pozitive ale căilor respiratorii superioare au primit tratament antibiotic într-o măsură mai mică decât cei care au avut o cultură pozitivă a căilor respiratorii inferioare și o cultură a sângelui. Acest lucru ar putea fi parțial explicat prin colonizarea crescută a căilor respiratorii superioare a multor bacterii, inclusiv a agenților patogeni în timpul bolii respiratorii virale acute, așa cum au arătat alții anterior.

în studiul de față, 30,30% dintre pacienții cu gripă sezonieră a și 47,37% dintre pacienții cu gripă A(H1N1) pdm09 au primit tratament antiviral. În timpul pandemiei, Consiliul național suedez de sănătate și bunăstare a instruit medicii să inițieze tratamentul antiviral în termen de 2-3 zile de la începutul simptomelor gripei. S-a demonstrat că pacienții cu gripă beneficiază de tratament antiviral dacă este inițiat în primele 4 zile de boală . Mai mulți pacienți cu gripă A (H1N1) pdm09 au solicitat ajutor medical după 4 zile de simptome de gripă și, prin urmare, au fost descalificați pentru tratament antiviral.

în ciuda unei frecvențe scăzute a infecțiilor bacteriene secundare în studiile prezente și anterioare, majoritatea pacienților cu gripă sezonieră a sau gripă A(H1N1) pdm09 au primit tratament antibacterian. Rezultatele noastre privind etiologia bacteriană în aceste infecții sugerează că terapia antibiotică empirică la pacienții cu gripă A și gripă A(H1N1) pdm09 trebuie îndreptată în primul rând împotriva S. pneumoniae și S. aureus. În cadrul suedez nu este, în general, necesară o acoperire empirică a MRSA.

în retrospectivă, evoluția gripei A(H1N1) pdm09 în Suedia nu a fost la fel de severă ca prima suspiciune. Lipsa unui număr mare de infecții bacteriene secundare, așa cum este prezentată aici, ar putea fi unul dintre motivele care stau la baza evoluției benigne a bolii, mai ales atunci când este comparată cu pandemia din 1918 . Cu toate acestea, pentru câțiva indivizi, infecțiile cu gripa A(H1N1) pdm09 au avut un curs sever din cauza pneumoniei virale, precum și a infecțiilor bacteriene secundare. Prin urmare, diagnosticarea precoce și precisă a gripei, precum și a infecțiilor bacteriene secundare, ar putea fi importantă în reducerea ratelor de mortalitate și morbiditate la acești pacienți.

contribuția autorilor

Karin Liderot și Marcus Ahl au contribuit în mod egal la studiu.

mulțumiri

acest studiu a fost susținut de Granturile de la Institutul Karolinska. Autorii nu au raportat niciun conflict de interese relevant pentru această lucrare.