meningita Coccidioidală (CM)

diseminarea extrapulmonară cea mai dăunătoare este răspândirea Coccidioides spp. la sistemul nervos central (SNC) care provoacă meningită. O puncție lombară cu analiza lichidului cefalorahidian (LCR) trebuie făcută la orice pacient cu coccidioidomicoză suspectată sau diagnosticată anterior, care prezintă dureri de cap, vedere încețoșată, fotofobie, meningism, scădere a cunoașterii, modificări ale auzului și deficit neurologic focal. Așa cum este ilustrat într-un studiu retrospectiv recent, nu există dovezi care să susțină analiza LCR de rutină la pacienții din grupurile cu risc (vârstă, etnie, titru CF etc.) dacă nu prezintă simptome ale SNC (1). Diagnosticul CM se bazează pe o testare serologică pozitivă (ID/CF) sau pe cultura CSF. Analiza LCR arată de obicei un număr crescut de celule albe din sânge cu pleocitoză mixtă sau limfocitară, un nivel ridicat de proteine (uneori măsurabil în g/dL, mai degrabă decât mg/dL) și un nivel scăzut de glucoză. Studiile imagistice sunt utile în evaluarea complicațiilor asociate cu meningita. Caracteristicile inițiale ale bolii pot fi dificil de distins de alte etiologii fără teste detaliate, în special tuberculoza și chiar bolile autoimune.

când este lăsată netratată, CM este uniform letală (2). Într-o serie istorică raportată de Vincent și colab., înainte de disponibilitatea antifungicelor, au fost urmăriți șaptesprezece pacienți cu CM, toți care au murit în decurs de 31 de luni (2). Această revizuire a comentat, de asemenea, statisticile combinate de supraviețuire descrise în cinci rapoarte de 117 pacienți în care 91% dintre pacienții cu CM au murit în decurs de un an și toți au murit în decurs de 2 ani. Deși fatalitatea s-a îmbunătățit odată cu utilizarea AmB și azolilor, morbiditatea este încă substanțială din cauza complicațiilor bolii, a dispozitivelor utilizate pentru gestionarea tratamentului și a efectelor secundare ale medicamentelor, deoarece dozele recomandate mult mai mari sunt necesare pentru o perioadă prelungită de timp (3).

cele mai frecvente complicații care pun în pericol viața meningitei includ hidrocefalie, vasculită SNC, ischemie cerebrală, infarct, vasospasm și hemoragie. Meningita bazilară și implicarea măduvei spinării pot fi, de asemenea, întâlnite. La pacienții cu hidrocefalie, este necesar un șunt ventricular pentru decompresie. Astfel de șunturi, adesea plasate distal în cavitatea abdominală, pot dezvolta infecții secundare, obstrucție datorată coccidioidomicozei persistente și/sau pseudochisturi abdominale (4). Nu este neobișnuit ca pacienții să necesite revizuiri multiple ale șuntului. Așa cum este ilustrat în mai multe rapoarte de caz, obstrucția repetată a șuntului și izolarea ciupercii ar trebui să alerteze pe cineva să caute terapie antifungică alternativă. Unii medici au folosit steroizi pentru vasculita, deși acest lucru este considerat anecdotice.

pentru tratamentul CM, majoritatea clinicienilor preferă terapia cu fluconazol oral (5). Deși doza studiată într-un studiu clinic necontrolat a fost de 400 mg, este comună începerea tratamentului cu 800 până la 1200 mg pe zi de fluconazol (3, 6). Înainte de apariția azolilor, amfotericina B deoxicolat (AmB) a fost singurul medicament de alegere, dar a fost ineficient atunci când a fost administrat intravenos și a necesitat administrări frecvente pe calea intratecală (IT). Datorită provocărilor de administrare, toxicității asociate cu această cale și lipsei de experiență în utilizarea acestei metode, practicienii actuali rareori recurg la recomandarea AmB ca terapie inițială, deși formulările lipidice au fost utilizate cu succes în stabilirea salvării (7). Deși nu există studii care să compare AmB și fluconazol, rata de răspuns a AmB a variat de la 51% -100% în studiile publicate înainte de 1986, iar cu fluconazol rata este de aproape 79% (6, 8). Cu fluconazol simptomele dispar în 4-8 luni, deși există o întârziere în normalizarea anomaliilor LCR care pot persista în prezența unui șunt. Pe baza experienței clinice și datorită unei recidive extrem de mari de 78% observată într-o serie mică atunci când terapia este întreruptă, se recomandă tratamentul pe tot parcursul vieții cu azoli (9).

evaluarea răspunsului unui pacient la terapie este în primul rând o chestiune de evaluare serială și judecată clinică. Semnele favorabile includ revenirea la funcționarea premorbidă, scăderea titrurilor CF și aderența excelentă la îngrijirea și terapia medicală. Unii pacienți cu meningită cronică au boli refractare cu recuperare slabă sau îmbunătățire excepțional de lentă. O combinație de serologie și evaluare repetată a LCR poate fi necesară pentru a evalua îmbunătățirea microbiologică și serologică. Consilierea aderenței, evaluarea interacțiunilor medicament-medicament, monitorizarea terapeutică a medicamentelor și luarea în considerare a terapiei antifungice alternative pot fi necesare. Pentru pacienții cu CM care nu reușesc tratamentul și / sau au boală coccidioidă refractară, pot fi necesare scheme de salvare. Atât voriconazolul, cât și posaconazolul au fost utilizate în această situație, cu un număr tot mai mare de serii de cazuri și experiență clinică pentru a susține utilizarea lor.

1. Thompson G, 3, Wang s, Bercovitch R, și colab. Analiza LCR de rutină în coccidioidomicoză nu este necesară. PloS Unul 2013; 8(5): e64249.
2. Vincent t, Galgiani JN, Huppert M, Salkin D. Istoria naturală a meningitei coccidioidale: VA-studii cooperative ale Forțelor Armate, 1955-1958. Clin Infect Dis 1993; 16 (2): 247-54.
3. Johnson RH, Einstein el. Meningita coccidioidală. Boli infecțioase clinice : o publicație oficială a Societății de Boli Infecțioase din America 2006; 42(1): 103-7.
4. Hibbett DS, Binder M, Bischoff JF și colab. O clasificare filogenetică de nivel superior a ciupercilor. Mycol Res 2007; 111 (Pt 5): 509-47.
5. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE și colab. Coccidioidomicoza. Boli infecțioase clinice: o publicație oficială a Societății de Boli Infecțioase din America 2005; 41(9): 1217-23.
6. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA și colab. Terapia cu fluconazol pentru meningita coccidioidă. Grupul de studiu NIAID-Mycoses. Analele Medicinii interne 1993; 119(1): 28-35.
7. Mathisen G, Shelub A, Truong J, Wigen C. meningita Coccidioidală: prezentare clinică și management în era fluconazolului. Medicină 2010; 89(5): 251-84.
8. Bouza E, Dreyer JS, Hewitt WL, Meyer RD. Meningita coccidioidală. O analiză a treizeci și unu de cazuri și revizuirea literaturii. Medicină 1981; 60 (3): 139-72.
9. Dewsnup DH, Galgiani JN, Graybill JR, și colab. Este vreodată sigur să opriți terapia cu azol pentru meningita Coccidioides immitis? Analele medicinei interne 1996; 124 (3): 305-10.