migrarea clipurilor chirurgicale în canalul biliar comun după colecistectomia laparoscopică

rezumat

colecistectomia laparoscopică (LC) este în prezent tratamentul de alegere pentru calculii biliari simptomatici. Complicațiile asociate includ leziuni ale ductului biliar, pietre reținute ale ductului biliar comun (CBD) și migrarea clemelor chirurgicale. Migrarea clipului în CBD se poate prezenta cu colangită recurentă pe o perioadă de timp. Pietrele CBD reținute pot fi o altă cauză a colangitei recurente. Un caz de două clipuri chirurgicale care migrează în canalul biliar comun cu puține pietre reținute după LC este raportat aici. Pacientul a avut episoade repetate de febră, durere la epigastru, icter și prurit la 3 luni după LC. Testele funcției hepatice au evidențiat caracteristici ale icterului obstructiv. Ultrasonografia abdomenului a arătat CBD dilatat cu puține pietre. Având în vedere colangita acută, a fost efectuată o cholangiopancreatografie retrogradă endoscopică urgentă, care a demonstrat puține defecte de umplere și 2 densități metalice liniare în CBD. Câteva pietre reținute împreună cu clemele chirurgicale 2 au fost îndepărtate cu succes din CBD prin cholangiopancreatografie endoscopică retrogradă după papilotomie folosind un coș Dormia. Pacientul s-a îmbunătățit dramatic în urma procedurii.

int 2017 autorul(ii). Publicat de S. Karger AG, Basel

Introducere

una dintre cele mai frecvente și costisitoare dintre toate bolile digestive este boala biliară. Calculii biliari sunt obișnuiți, în special în populația Occidentală. Prevalența calculilor biliari în Statele Unite este de aproximativ 6% la bărbați și 9% la femei. Vârsta mai înaintată, sexul feminin și obezitatea sunt câțiva factori de risc pentru calculii biliari. De obicei, calculii biliari nu provoacă simptome de-a lungul vieții majorității oamenilor care le adăpostesc. Aceste pietre sunt numite calculi biliari accidentali și sunt identificați atunci când studiile imagistice sunt efectuate din diferite motive (de ex., evaluarea durerii abdominale, a bolii pelvine și a testelor anormale ale funcției hepatice ). Dacă persoana devine simptomatică din cauza pietrelor, afecțiunea se numește boală de biliară. Boala biliară necomplicată se referă la o stare asociată cu colica biliară în absența oricăror complicații. Complicațiile bolii biliare includ colecistită acută, coledocholitiază și pancreatită biliară.

în timp ce majoritatea pacienților cu calculi biliari accidentali nu vor dezvolta simptome atribuite calculilor biliari, aproximativ 15-25% vor deveni simptomatici în 10-15 ani de urmărire, dar simptomele lor inițiale nu sunt de obicei severe . Pacienții care dezvoltă simptome raportează inițial colică biliară, mai degrabă decât simptome asociate cu complicațiile bolii biliare. Deoarece rata mortalității legată de boala incidentală a calculilor biliari este remarcabil mai mică decât cea asociată tratamentului, colecistectomia profilactică nu este indicată la pacienții asimptomatici. Odată ce simptomele se dezvoltă, acestea tind să reapară și, prin urmare, cresc riscul de complicații ale bolii biliare. Prin urmare, colecistectomia nu trebuie întârziată după apariția simptomelor biliare. Tratamentul nechirurgical electiv al calculilor biliari este recomandat la toți pacienții simptomatici care sunt candidați săraci pentru intervenții chirurgicale.

colecistectomia rămâne standardul de aur pentru tratamentul bolii biliare. Aproximativ 60.000 de colecistectomii au fost efectuate în Marea Britanie în 2015. Se estimează că 750.000 de colecistectomii laparoscopice (LC) sunt efectuate anual în Statele Unite (aproximativ 90% din toate colecistectomiile). Rata generală de complicații grave rămâne în continuare mai mare decât cea observată în colecistectomia deschisă, în ciuda creșterii experienței cu procedura în ultimii ani . Laparoscopia în prezent se face prin tehnica cu 3 porturi, 4 porturi sau cu un singur port, deși poate fi efectuată și printr-o incizie abdominală dreaptă superioară deschisă. Deoarece abordarea laparoscopică nu necesită tăierea mușchiului rectus abdominis, este asociată cu o durere mai puțin postoperatorie și un efect cosmetic bun. O scurtă ședere în spital, care duce la reducerea zilelor libere de muncă, reprezintă avantaje suplimentare față de colecistectomia deschisă. Într-o operație LC, conducta chistică este împărțită după aplicarea clemelor chirurgicale metalice peste ea. Această procedură are, de asemenea, puține complicații inerente ca altele. Complicațiile grave care apar cu LC includ scurgeri biliare, leziuni ale ductului biliar, sângerări și leziuni intestinale uneori.

una dintre complicațiile colecistectomiei este migrarea clemelor chirurgicale în conducta biliară comună (CBD), deși foarte rară . O piatră CBD reținută este o altă complicație adesea ratată înainte de LC. Pietrele CBD pot fi împărțite în tipuri primare și secundare. Pietrele secundare, care sunt cele mai frecvente, se formează în vezica biliară și apoi migrează în CBD. Pietrele primare care formează de novo în CBD sunt mai puțin observate. Staza joacă un rol important în formarea pietrelor ductului biliar și se poate datora stricturii sau altor cauze de obstrucție, cum ar fi corpurile străine. Clipul chirurgical migrat ar putea fi unul dintre corpurile străine care furnizează nidusul pentru pietrele canalului biliar. Migrarea clipurilor chirurgicale este un fenomen bine cunoscut încă de la utilizarea lor în chirurgie. Dar pietrele biliare rezultate din clemele migrate sunt rare. Migrarea clipului chirurgical în CBD ca cauză a pietrei biliare a fost recunoscută pentru prima dată în 1979 după colecistectomie deschisă.

ambele complicații (migrarea clipurilor chirurgicale și a pietrelor CBD reținute) pot fi ratate cu ușurință. Prezentarea simptomelor ambelor complicații ar putea fi colangita acută sau recurentă pe o perioadă variabilă de timp. Procesul fiziopatologic exact al migrației clipurilor este departe de a fi cunoscut. Descris aici este un caz cu ambele complicații. Ea a prezentat colangită recurentă la 3 luni după LC.

raport de caz

o femeie de 38 de ani a prezentat episoade repetate de icter. Icterul a fost ușor și fluctuant în natură, care a durat 5-6 zile, în funcție de istoricul ei. Ea a avut, de asemenea, febră intermitentă de grad înalt doar înainte de icter. Durerea abdominală în cadranul din dreapta sus, care durează mai puțin de 6 ore, a însoțit icterul. Fiecare episod a fost asociat cu prurit ușor pe tot corpul. Pacientul s-a plâns de aceste simptome recurente în ultimele 4 săptămâni. De asemenea, a dezvoltat greață și vărsături în ultimele zile, când a decis să solicite asistență medicală. A suferit LC pentru colecistită acută de calcul acum 4 luni. Nu a existat antecedente de dureri abdominale, febră sau icter înainte de LC. Ultrasonografia (USG) făcută chiar înainte de LC a arătat CBD ned dilatat cu LFT normal. Examenul clinic a evidențiat deshidratarea și icterul moderat. S-a constatat că are o temperatură de 39,2 CTC cu tahicardie asociată (HR 130/min). Cicatricile LC anterioare au fost observate pe abdomenul ei. A fost marcată sensibilitate în abdomenul din dreapta sus. Indicii de laborator au fost după cum urmează: WBC 12,100/mL, ALT 112 U/L (normal până la 41), AST 169 U/L (normal până la 40), ALP 671 U/L (normal până la 130) și bilirubina totală 9,6 mg/dL (normal până la 1,2). Amilaza serică a fost de 46 U/L (normal până la 96), iar lipaza serică a fost de 28 U/L (normal până la 51). USG a arătat puține calculi CBD distal cu radicule biliare dilatate. A fost astfel confirmat un diagnostic de coledocholitiază cu colangită. Pacientul a fost pus pe fluide intravenoase și antipiretice cu analgezice. Antibioticele cu spectru larg au fost inițiate imediat. A fost efectuată o colangiopancreatografie retrogradă endoscopică urgentă (ERCP). Pus a fost văzut exudând din papilă. O cantitate mică de contrast a fost injectată în CBD, ceea ce a demonstrat multiple defecte de umplere în CBD inferior cu 2 densități metalice liniare într-unul dintre defecte (Fig 1). S-a făcut papilotomie largă și câteva pietre, inclusiv cea care învelește 2 cleme chirurgicale metalice, au fost îndepărtate de un coș Dormia (Fig.2). Durerea și febra au dispărut după procedura cu normalizarea progresivă a TFH. Pacientul a fost externat după 3 zile de spitalizare.

discuție

incidența pe termen lung a pietrelor CBD după colecistectomie este de aproximativ 10%. Majoritatea pietrelor formează de novo, în timp ce câteva se pot forma din cauza complicațiilor directe ale intervenției chirurgicale. Materialele de sutură sau clemele metalice pot migra în CBD unde acționează ca un nidus pentru formarea pietrei . Primul caz de migrare a clipurilor chirurgicale după LC a fost raportat în 1992 . În ciuda numărului foarte mare de LC efectuate la nivel mondial, mai puțin de 100 de cazuri de migrare a clipurilor chirurgicale au fost raportate în literatura de specialitate.

timpul median al migrării clipului este de obicei de 2 ani, dar poate varia de la 11 zile la 20 de ani, în timp ce numărul median al clipului migrat este de 1 (interval 1-6) . Secvența exactă a evenimentelor care duc la migrarea clipurilor este puțin înțeleasă. Un posibil eveniment inițial ar putea fi necroza canalului cistic. Acest lucru se poate datora presiunii exercitate de mișcările organelor intra-abdominale, ischemie sau complicații infecțioase . Clipul migrează spre o cale de rezistență scăzută (de obicei CBD) . Clema proeminentă din CBD promovează formarea pietrei. În timp util, întregul clip cade în cele din urmă în CBD, Pe măsură ce piatra devine mai mare. Migrarea clipului care provoacă ulcer duodenal sau emboli a fost, de asemenea, raportată . Prezentarea clinică a pietrelor formate din cauza migrației clemelor este similară cu pietrele non-iatrogene. Rata de succes a ERCP pentru gestionarea acestor complicații este aproape de 80%. Aplicarea unui număr minim de clipuri cu plasarea corectă departe de conducta chistică și joncțiunea CBD sau utilizarea clipurilor absorbabile ar putea preveni probabil incidența migrației clipurilor.

acest caz evidențiază, de asemenea, o altă problemă importantă a pietrelor CBD reținute după colecistectomie, deoarece au existat mai multe pietre în CBD, în afară de cea formată peste clipurile migrate. Piatra CBD reținută neașteptat după colecistectomie este o complicație rară, dar recunoscută, cu o incidență raportată de aproximativ 0,5–2,3% . Frecvența pietrelor CBD asimptomatice la cei supuși colecistectomiei este de aproximativ 10% în literatură . Metodele de screening de rutină, și anume. abdominale USG și LFT, ar putea pierde încă pietre CBD reținute în multe cazuri, cum ar fi cel prezent. Prin urmare, utilizarea cholangiogramei pe masă sau a ultrasunetelor laparoscopice intraoperatorii pentru a reduce incidența pietrelor CBD reținute ar putea fi cea mai bună opțiune, dar nu există dovezi concludente până în prezent .

concluzie

migrarea clipurilor și pietrele CBD reținute sunt complicații foarte rare ale LC. Acestea ar trebui luate în considerare în diagnosticul diferențial al colangitei recurente în cazurile post-colecistectomie. Cheia managementului de succes este de a le suspecta devreme și de a trata în consecință.

declarație de etică

consimțământul informat a fost obținut de la pacient înainte de publicarea acestui studiu.

declarație de dezvăluire

autorul nu are niciun interes concurent de declarat.

autor contacte

Detalii articol / publicație

licență de acces deschis / dozare de droguri / Disclaimer

acest articol este licențiat sub Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Utilizarea și distribuirea în scopuri comerciale necesită permisiunea scrisă. Dozare De Droguri: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile actuale la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și reacțiile la medicamente, cititorul este îndemnat să verifice prospectul pentru fiecare medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozei și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar folosit. Disclaimer: declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv cele ale autorilor și contribuitorilor individuali și nu ale editorilor și editorilor. Apariția reclamelor sau / și a referințelor produselor în publicație nu reprezintă o garanție, aprobare sau aprobare a produselor sau serviciilor promovate sau a eficacității, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul(editorii) își declină responsabilitatea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din orice idei, metode, instrucțiuni sau produse menționate în conținut sau reclame.