monoterapie
abordări noi pentru tratarea bolilor recurente
monoterapia cu antiandrogeni, steroidieni sau nesteroidieni, oferă o alternativă la castrarea chirurgicală sau medicală. Agenții nesteroidieni flutamida și bicalutamida se leagă de AR și blochează efectele celulare ale testosteronului circulant și DHT asupra proliferării celulare. Întreruperea sistemului de feedback androgen-negativ are ca rezultat creșteri reflexe ale nivelurilor serice de LH, testosteron și DHT. Studiile anterioare cu antiandrogeni au sugerat că acești agenți păstrează parțial funcția erectilă. Cu toate acestea, datele sugerează că doar 20% dintre toți bărbații tratați mențin erecțiile de dimineață și activitatea sexuală cu terapia antiandrogenică. Când sunt luați în considerare numai bărbații capabili de funcție sexuală înainte de tratament, 18% au raportat o reducere a scorului funcției sexuale la bicalutamidă și 37% după castrare.236 reacții adverse apar la 4% până la 10% dintre pacienți și includ bufeuri, ginecomastie, hepatotoxicitate, modificări oftalmologice nespecifice și diaree (în special pentru flutamidă).236 densitatea osoasă se îmbunătățește la bărbații care primesc bicalutamidă, cel mai probabil secundar creșterii cu 146% a estradiolului și faptului că estradiolul este mediatorul major al densității osoase la bărbați.237
studiile randomizate au comparat antiandrogenii ca monoterapie cu castrarea medicală sau chirurgicală. Studiile inițiale au arătat că 50 mg de bicalutamidă nu este la fel de eficace ca orhiectomia.238 studii ulterioare au utilizat 150 mg de bicalutamidă și au comparat castrarea medicală sau chirurgicală cu 150 mg de bicalutamidă la pacienții cu boală avansată local (T1-4, N+, MO) și metastatică.239 bicalutamida a fost echivalentă cu castrarea medicală sau chirurgicală pentru boala locală avansată, dar nu metastatică.236 date mature cumulate din aceste studii nu sugerează nicio diferență de supraviețuire între bicalutamidă (150 mg pe zi) și castrarea chirurgicală. Alte date disponibile sugerează că bicalutamida nu este la fel de eficace ca castrarea.238 Meta-analize ale studiilor care au implicat 2717 pacienți care au comparat monoterapia cu diferiți antiandrogeni au sugerat că riscul de recurență a fost mai mare în cazul monoterapiei cu antiandrogen decât în cazul castrării medicale sau chirurgicale, dar semnificația statistică a fost abordată, dar nu a fost atinsă (RR 1, 22, IÎ 95% 0, 99 până la 1, 50).240 chiar dacă monoterapia antiandrogenică nu pare la fel de eficientă ca castrarea, unii bărbați pot alege această terapie preferând supravegherea.239 orientările ASCO includ o opțiune pentru discutarea monoterapiei cu un antiandrogen nesteroidian ca alternativă la castrarea chirurgicală sau GnRH-A. Această recomandare s-a bazat pe datele care indică o toxicitate mai mică în ceea ce privește libidoul și capacitatea fizică, dar un timp inferior progresiei bolii în comparație cu agoniștii LH-RH.227
progrese mai recente în dezvoltarea antiandrogenului au stabilit alternative foarte puternice la medicamentele de primă generație. Acestea includ enzalutamida antagonistă ar. Aprobat inițial de FDA în 2012 pentru utilizare la pacienții cu postchemoterapie în urma studiului AFFIRM,241 a fost aprobat suplimentar pentru utilizare înainte de chimioterapie în 2014 în urma studiului prevalează. Studiul prevalează din 2014 a îndeplinit atât obiectivul coprimar al sg, cu o reducere de 30% comparativ cu grupul placebo, cât și SFP radiografice, cu o reducere de 81%.242 în plus, mai multe studii au indicat faptul că enzalutamida este un antiandrogen mult mai puternic și mai eficient în comparație cu inhibitorii de primă generație (cum ar fi flutamida, nilutamida și bicalutamida). De asemenea, au existat dovezi că, spre deosebire de medicamentele anterioare, enzalutamida nu prezintă dovezi de hepatotoxicitate sau enzime hepatice crescute și, în general, prezintă efecte secundare minime.242
alți antiandrogeni care sunt în prezent explorați pentru tratamentul CRPC metastatic includ EPI-506, care, spre deosebire de ceilalți antiandrogeni, se leagă de domeniul N-terminal ar AF-1.151 deși foarte reușit în studiile preclinice, rămâne de văzut cum va funcționa în studiile clinice de fază I/II.
paradoxal, administrarea nivelurilor suprafiziologice de testosteron, probabil parțial prin restabilirea sensibilității la antiandrogeni, a arătat, de asemenea, promisiune în tratamentul CRPC metastatic. Un studiu pilot pe 16 pacienți asimptomatici cu CRPC cu cancer de prostată metastatic scăzut până la moderat, tratați cu niveluri rapide de ciclism de Cypionat de testosteron ridicat (supraphysiologic) și scăzut (nivel seric de testosteron aproape castrat) a dus la reducerea nivelului PSA și a răspunsului radiografic.243 această strategie a fost denumită terapie androgenică bipolară (BAT) și prezintă o mare promisiune în tratamentul pacienților cu CRPC, deși sunt necesare studii mai mari pentru o evaluare ulterioară.