ocluzia carotidiană simptomatică este frecvent asociată cu Microembolizarea

Introducere

boala carotidă simptomatică este asociată cu un risc crescut de ischemie cerebrală recurentă.1-4 acest risc este mai mare în stabilirea ocluziei carotide comparativ cu stenoza carotidă, atât în ceea ce privește evenimentele ischemice timpurii, cât și tardive.Mecanismele 5,6 propuse de infarct în rândul pacienților cu boală vasculară mare includ hipoperfuzia cerebrală, embolizarea 7, 8 artera-la-artera, 9, 10 și o interacțiune complementară între 2 prin perfuzie redusă, limitând capacitatea fluxului sanguin de a spăla embolii depuse în vasele distale.11,12 cu toate acestea, frecvența embolizării cerebrale și asocierea acesteia cu diferite modele radiografice de infarct în rândul pacienților cu ocluzie arterială carotidă simptomatică recent nu a fost explorată temeinic.13-15 acest domeniu de cercetare are o importanță deosebită, deoarece dovezile emergente sugerează că infarcturile bazinelor hidrografice de tip extern sau cortical border zone (CBZ), considerate clasic a fi cauzate de hipoperfuzia cerebrală, sunt adesea embolice în patogeneză.16-19

embolizarea în vasculatura cerebrală poate fi studiată folosind Doppler transcranian (TCD) pentru a detecta semnalele microembolice (MES). Dintre pacienții cu ocluzie carotidiană,au fost raportate emboli din porțiunea distală a vasului ocluzat,20 porțiunea proximală a ocluziei prin colateralele arterei carotide externe (ipoteza inițială a emboliului butucului), 21 sau vasculatura contralaterală ocluziei.22 detectarea MES a fost asociată cu un risc crescut de ischemie viitoare atât în stenoza carotidiană asimptomatică23,cât și simptomatică24, 25 în unele studii, evidențiind importanța clinică a embolizării și validitatea detectării mes intracraniene utilizând TCD pentru a identifica resturile sau trombii proveniți din placa carotidă mai proximală. Clarificarea fiziopatologiei ischemiei cerebrale în ocluzia carotidiană simptomatică are potențialul de a ghida deciziile de tratament. În timp ce intervențiile pentru îmbunătățirea perfuziei cerebrale, cum ar fi liberalizarea obiectivelor tensiunii arteriale, pot fi utile dacă hipoperfuzia este mecanismul de bază al ischemiei, terapia antitrombotică agresivă poate avea un beneficiu mai mare dacă embolizarea este mecanismul principal. Unele studii au sugerat într-adevăr rezultate îmbunătățite în rândul pacienților cu ocluzie carotidiană simptomatică tratați cu anticoagulare.26

în acest studiu, comparăm caracteristicile clinice, frecvența MES și modelul infarctului cerebral index între pacienții cu ocluzie carotidiană simptomatică și stenoză carotidiană.

metode

subiecți

am efectuat un studiu observațional prospectiv cu un singur centru la Spitalul Universității din Pennsylvania a pacienților spitalizați după un accident vascular cerebral ischemic sau un atac ischemic tranzitor (TIA) atribuit bolii carotide aterosclerotice cu vas mare de către neurologul vascular tratant. Pacienții admiși la consultația neurologică vasculară și serviciile de internare au fost examinați în perioada 12 ianuarie 2011-10 ianuarie 2015, pentru înscrierea la studiu. Diagnosticul de accident vascular cerebral ischemic a necesitat simptome sau semne focale care persistă 24 de ore sau dovezi radiografice de infarct; 27 AIT a fost definit ca un episod tranzitoriu de disfuncție neurologică cauzat de ischemia focală cerebrală sau retiniană fără dovezi radiografice de infarct acut.28 de pacienți au fost eligibili pentru înrolare dacă au fost la 7 zile de la debutul simptomelor și au avut stenoză carotidiană de 50% sau ocluzie carotidiană ipsilateral la infarct cerebral sau simptomatologie ait confirmată pe imagistica vasculară. Pacienții cu o sursă cunoscută de risc crescut de cardioembolism, așa cum este definită în studiul TOAST (studiul Org 10172 în tratamentul AVC acut)29 sau care au fost tratați cu anticoagulare terapeutică au fost excluși. Datele clinice, de laborator și radiografice relevante au fost colectate folosind un formular standardizat de raport de caz. De asemenea, a fost înregistrată prezența sau absența stenozei de 50% în artera carotidă contralaterală în studiile de imagistică vasculară efectuate la momentul înscrierii în studiu.

ischemia cerebrală recurentă, incluzând atât tia, cât și accident vascular cerebral ischemic, procedurile de revascularizare și mortalitatea au fost înregistrate în timpul spitalizării indexului și la 90 de zile de urmărire de către personalul orbit de rezultatele TCD. Evenimentele din 48 de ore de la endarterectomia carotidiană sau stentarea arterei carotide au fost considerate periprocedurale. Aprobarea Consiliului de evaluare instituțională a fost obținută înainte de începerea studiului și a fost obținut consimțământul scris de la toți participanții.

imagistica

toate infarcturile index au fost clasificate ca bazin hidrografic sau non-hidrografic în aparență de către un singur neurolog vascular (A. L. L.) orbit la rezultatele finale ale TCD folosind o metodologie descrisă anterior.30 infarcte de bazin hidrografic au fost definite ca 1 leziune >1,5 cm sau >1 leziune < 1,5 cm fie în CBZ, fie în zona de frontieră internă (IBZ). CBZ a fost definit ca joncțiunea dintre teritoriile arterei cerebrale anterioare, medii și posterioare, iar IBZ a fost definit ca joncțiunea arterelor cerebrale anterioare, medii și posterioare cu teritoriile arterei coroidale Hubner, lenticulostriate și anterioare.19 infarcte au fost clasificate ca nonwatershed dacă au existat leziuni ischemice 1 în zona nonwatershed sau o singură leziune mică izolată (<1,5 cm) într-un posibil teritoriu watershed.18

achiziția de date

detectarea TCD MES a fost efectuată utilizând TCD digital cu unde de impulsuri de 2 MHz (DWL Doppler Box; Compumedics, Singen, Germania). Insonarea arterei cerebrale medii ipsilateral la infarctul cerebral sau simptomatologia TIA la o adâncime de 45 până la 65 mm a fost efectuată timp de 60 de minute folosind un cadru standard al capului. Revizuirea manuală Offline a întregii durate a înregistrării TCD pentru detectarea MES a fost efectuată de un cititor experimentat (B. L. C.) orbit de datele clinice și radiografice folosind criterii standard pentru identificarea MES.31

analiză statistică

principala măsură a rezultatului a fost procentul de pacienți cu mes de la 1 la sută la înregistrarea TCD (MES+). Ischemia cerebrală recurentă și mortalitatea în decurs de 90 de zile au fost rezultate secundare. Comparațiile parametrice și neparametrice ale variabilelor categorice și continue au fost făcute folosind testele de la 72, Fisher, Student t și Mann–Whitney U, după caz. Toate testele de semnificație au fost 2 fețe. Am considerat erorile de tip 1 <5% (P< 0,05) ca fiind semnificative statistic. Toate calculele au fost efectuate folosind SPSS (IBM Corp Lansat 2014, Versiunea 23.0; IBM Corp, Armonk, NY).

rezultate

un total de 68 de pacienți au consimțit să participe; 48 au finalizat înregistrările TCD. Dintre cei 20 de pacienți fără înregistrări TCD completate, 17 nu aveau ferestre temporale. Un pacient a fost exclus după înscriere din cauza identificării unei surse cardiace cu risc ridicat în plus față de boala carotidă. Prin urmare, cohorta studiului a constat din 47 de pacienți, 19 cu ocluzie carotidiană și 28 cu stenoză carotidiană (Figura 1).

caracteristicile pacientului sunt prezentate în tabelul 1. Pacienții cu ocluzie carotidă au fost mai tineri, mai rar au avut antecedente de diabet zaharat și, mai des, au avut antecedente de accident vascular cerebral sau TIA decât cei cu stenoză carotidă. Înregistrările TCD au fost obținute cu o mediană de 4 zile după debutul simptomelor. Caracteristicile monitorizării TCD au fost similare în rândul celor cu stenoză carotidiană și ocluzie (Tabelul 2).

în general, 18 din 47 de pacienți (38%) au fost MES+ pe TCD. Nu au existat diferențe în ratele de detectare a MES între cei cu ocluzie carotidiană (7/19, 37%) comparativ cu cei cu stenoză carotidiană (11/28, 39%; Tabelul 2). Pacienții cu MES+ au fost mai puțin susceptibili de a avea hipertensiune arterială comparativ cu pacienții cu MES, dar în caz contrar, nu au existat diferențe semnificative între cei cu și fără MES (Tabelul 3).

toți cei 47 de pacienți aveau neuroimagistică disponibilă pentru examinare; 27 (57%) imagistică prin rezonanță magnetică și 20 (43%) tomografie computerizată. Toți pacienții care au prezentat accident vascular cerebral ischemic (n = 39) au prezentat dovezi de infarct pe imagistică. Un model exclusiv de infarct hidrografic a fost prezent la 15 din 39 de pacienți (38%), un model exclusiv non-hidrografic la 16 din 39 de pacienți (41%), iar 8 din 39 de pacienți (21%) au prezentat dovezi atât de infarct hidrografic, cât și de infarct non-hidrografic (Figura 2). Dintre cei cu dovezi ale oricărui infarct de bazin hidrografic, 9 din 23 de pacienți (39%) s-au dovedit a fi MES+. În subgrupul de pacienți cu infarct exclusiv hidrografic, 6 din 15 pacienți (40%) au fost MES+. Procentul de pacienți cu MES a fost similar la cei cu infarct exclusiv de bazin hidrografic comparativ cu cei cu orice alt model de infarct (40% față de 42%; P=0, 92). În mod similar, nu a fost găsită nicio diferență semnificativă în comparație cu cei cu un model exclusiv IBZ de infarct hidrografic cu cei cu orice alt model de infarct (20% față de 44% MES+; P=0,63). Numeric mai mulți pacienți cu infarcte exclusiv CBZ au avut MES decât cei cu un model exclusiv IBZ, dar acest lucru nu a fost semnificativ (71% față de 20%; P=0,24; Figura 2). Modelele de infarct cerebral au fost similare la pacienții cu ocluzie carotidă comparativ cu pacienții cu stenoză carotidă (Tabelul 1).

ischemia cerebrală recurentă a apărut la 9 pacienți (19%; 6 cu TIA și 3 cu accident vascular cerebral) în perioada de urmărire de 90 de zile. Unul dintre accidente vasculare cerebrale a fost periprocedural după o endarterectomie carotidă. Cele mai multe evenimente ischemice au avut loc precoce, 8 din 9 evenimente ischemice cerebrale (89%) apărând în timpul spitalizării index. Un pacient a murit din cauza complicațiilor chirurgicale ale intervenției chirurgicale de bypass coronarian în timpul spitalizării indexului (Tabelul 1). Nu au existat diferențe în ceea ce privește rezultatul clinic între pacienții cu MES comparativ cu cei fără (Tabelul 3).

discuție

am constatat că aproape o treime dintre pacienții cu ocluzie carotidiană simptomatică recent au avut MES pe monitorizarea TCD, cu o rată similară MES+ între cei cu stenoză carotidiană și ocluzie carotidiană. O parte semnificativă a pacienților cu infarct de bazin hidrografic (IBZ și CBZ) pe imagistică au fost MES+, sugerând că embolizarea poate juca un rol important chiar și în acest subgrup.

rezultatele noastre sunt în concordanță cu unele studii anterioare care au comparat subiecții cu ocluzie carotidiană cu cei cu stenoză și au observat rate similare de detectare a MES între cele 2 grupuri (Tabelul 4).32-35 suntem conștienți de 3 studii anterioare care descriu frecvența MES și rezultatele neuroimagistice în rândul pacienților cu AVC/TIA.13-15 numai unul dintre aceste studii conține date detaliate privind modelele de infarct cerebral index. În acest studiu, care a examinat 30 de pacienți cu stenoză a arterei cerebrale medii, MES au fost observate mai frecvent la cei cu infarct de bazin hidrografic decât la cei fără infarct de bazin hidrografic (50% față de 14%); diferențierea între CBZ și IBZ nu a fost raportată.15 constatarea noastră că MES sunt frecvente în rândul celor cu infarct hidrografic este în acord cu acest studiu anterior și extinde observația lor la pacienții cu boală carotidă extracraniană. Prin urmare, oferim un sprijin suplimentar pentru conceptul că chiar și infarctele hidrografice pot fi legate de eliminarea embolică afectată la pacienții cu stenoză sau ocluzie a vaselor mari.12

rata ischemiei cerebrale recurente observată în cohorta noastră generală este în concordanță cu cea a datelor anterioare.5,6,36 cu toate acestea, spre deosebire de unele studii anterioare, nu am observat o diferență în rezultatul clinic între pacienții cu MES+ și MES.23-25 în prezent, nu există opțiuni terapeutice chirurgicale și puține țintite pentru cei cu ocluzie carotidă simptomatică, spre deosebire de stenoza carotidă.37 având în vedere frecvența microembolizării pe care am observat-o, rezultatele studiilor anterioare care demonstrează reducerea MES cu terapie dublă antiplachetară și posibilul beneficiu clinic al anticoagulării la pacienții cu accident vascular cerebral cauzat de boala vaselor mari, poate fi justificată investigarea ulterioară a regimurilor antitrombotice agresive la pacienții cu ocluzii carotide simptomatice.25,26,29,38,39

studiul nostru are multe limitări importante. În primul rând, probabil că am subestimat semnificativ rata reală de microembolizare la pacienții noștri. Înregistrările TCD au fost făcute doar 1 oră; o monitorizare mai prelungită ar fi crescut probabil rata de detectare a MES. Rata noastră de detectare MES ar fi putut fi, de asemenea, mai mare dacă am fi efectuat TCD mai devreme după apariția simptomelor, deoarece ratele de detectare MES variază invers cu timpul de la debutul simptomelor.10 în plus, așa cum este tipic pentru TCD, o minoritate dintre pacienții noștri nu aveau ferestre osoase temporale și nu erau incluși; adesea, acești pacienți sunt mai în vârstă și ar fi putut prezenta mai multe șanse de a prezenta emboli. De asemenea, am exclus pacienții tratați cu anticoagulare terapeutică. Este posibil ca pacienții cu cel mai mare risc de recurență ischemică precoce să fi fost mai predispuși decât alții să fie tratați cu anticoagulare și, prin urmare, de asemenea, potențial mai probabil să aibă MES.25,33,40 în al doilea rând, suntem limitați în generalizarea constatărilor noastre prin dimensiunea eșantionului relativ mică, designul cu un singur centru și criteriile noastre de includere și excludere selectivă. Practicile noastre instituționale pot fi unice. De exemplu, toți pacienții noștri incluși au primit îngrijire agresivă a unității de AVC și mai mult de jumătate dintre pacienții noștri au raportat utilizarea de statine preadmisie care poate reduce semnificativ riscul de recurență precoce a AVC la pacienții cu boală carotidă.41 unii pacienți din studiul nostru au fost tratați cu terapie dublă antiplachetară care poate reduce, de asemenea, atât rata de microembolizare, cât și evenimentele ischemice recurente.25 În al treilea rând, nu am capturat date despre hemodinamica sistemică sau cerebrală la pacienții noștri care limitează capacitatea noastră de a evalua interacțiunea relativă dintre hipoperfuzia cerebrală și embolizare. De asemenea, nu avem date despre modelele fluxului sanguin cerebral colateral la pacienții noștri; acest lucru ne-ar fi împiedicat să detectăm MES la subiecții cu modele de flux colateral atipic, deoarece am efectuat TCD numai la artera cerebrală medie ipsilaterală la carotida simptomatică.20-22 în cele din urmă, deși toți pacienții noștri au fost acut simptomatici, nu putem fi siguri dacă pacienții noștri au avut ocluzie carotidă acută sau cronică, care poate avea rezultate și mecanisme diferite de ischemie.5

concluzii

am constatat o rată similară de microembolizare în rândul pacienților cu ocluzie carotidiană simptomatică recentă comparativ cu cei cu stenoză carotidiană. MES au fost găsite cu frecvență similară în toate modelele de infarct, inclusiv infarcturile de bazin hidrografic. Aceste constatări sugerează că embolizarea joacă un rol major în mecanismul leziunii în boala carotidă simptomatică a vaselor mari, inclusiv ocluzia carotidei. Investigațiile viitoare ale terapiei antitrombotice agresive, antiplachetare sau alte terapii medicale în rândul pacienților cu ocluzie carotidiană simptomatică pot fi justificate, având în vedere lipsa actuală a opțiunilor terapeutice vizate pentru acest grup cu risc ridicat.

note de subsol