opțiuni standard de gestionare a rozaceei, Partea 2: opțiuni în funcție de Subtip

gestionarea rozaceei pe Subtip

gestionarea rozaceei trebuie adaptată pentru a aborda semnele și simptomele individuale ale fiecărui pacient și adesea poate fi adaptată la subtipuri și niveluri de severitate, observând în același timp că pacienții prezintă adesea mai multe subtipuri concomitent.1 Folosind sistemul standard de clasificare, caracteristicile primare ale fiecărui Subtip sunt clasificate ca ușoare, moderate sau severe (clasele 1-3, respectiv), iar majoritatea semnelor și simptomelor secundare sunt clasificate ca pur și simplu prezente sau absente (tabelele 1-4, consultați PDF pentru a vizualiza tabelele). Toți pacienții trebuie informați cu privire la procedurile adecvate de îngrijire a pielii, inclusiv utilizarea de protecție solară, precum și evitarea factorilor de mediu și de stil de viață care le pot afecta cazurile individuale.

subtipul 1: Rosaceea eritematotelangiectatică

rosaceea Eritematotelangiectatică se caracterizează în principal prin înroșirea feței și eritemul persistent al feței centrale. Apariția telangiectazelor este obișnuită, dar nu esențială pentru diagnostic, în timp ce senzațiile de arsură și înțepătură, edemul și rugozitatea sau scalarea sunt trăsături secundare comune. Pacienții cu acest subtip au adesea antecedente de înroșire în monoterapie.

deoarece acest subtip de rozacee poate fi dificil de tratat, identificarea și evitarea factorilor declanșatori ai mediului și stilului de viață pentru a minimiza înroșirea și iritarea pielii pot fi deosebit de importante.1

deși nici un medicament pentru a reduce înroșirea feței au fost aprobate de US Food and Drug Administration (FDA), utilizarea off-label a anumitor medicamente poate avea potențial un efect de moderare pentru gradele 2 și 3 înroșirea feței. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că nu există un spectru largmedicamente antiflushing și ar trebui alese cele specifice cauzei înroșirii.

înroșirea feței este un fenomen de vasodilatație care poate fi considerat o anomalie a controlului muscular neted vascular cutanat. Mușchiul neted Vascular este controlat de agenți vasoactivi circulanți sau de nervi autonomi.

agenții vasoactivi circulanți sunt asociați cu înroșirea uscată și pot fi exogeni (de exemplu, alcool, agenți de blocare a canalelor de calciu și acid nicotinic ) sau endogeni (de exemplu, histamină și prostaglandine). Opțiunile de gestionare pentru a media înroșirea cauzată de agenții endogeni pot include aspirina, indometacinul sau alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene care, de asemenea, pot reduce eritemul. Antihistaminicele pot fi prescrise pentru a reduce hiperemia cauzată de histaminele produse endogen sau exogen de anumite alimente.2

când vasodilatația este controlată de nervii autonomi, este însoțită de transpirație.2 această spălare rezultă de obicei din căldură în mediul înconjurător sau din exerciții fizice sau băuturi calde, de exemplu. În acest caz, spălarea poate fi redusă prin răcirea gâtului și a feței cu un prosop umed rece sau un ventilator. Chipsurile de gheață ținute în gură și ingestia de apă cu gheață pot fi eficiente.2 înroșirea feței, de asemenea, poate fi diminuat, desigur, prin evitarea altor factori potențiali de mediu și stilul de viață.1

în cazuri severe, clonidina agonistă alfa 2 sau un beta-blocant, cum este nadololul, pot reduce uneori hiperemia cutanată tranzitorie mediată neural.2 pentru femeile cu înroșire la menopauză, terapia de substituție hormonală prescrisă de un medic ginecolog sau medic primar ar putea fi luată în considerare, dar trebuie utilizată cu precauție.

înroșirea feței, de asemenea, poate avea origini emoționale pentru unii pacienți, iar aceste persoane pot beneficia în plus de consiliere psihologică sau biofeedback.

telangiectazele și eritemul de fond sunt tratate în mod obișnuit cu terapie cu laser,3-8 incluzând coloranți cu impulsuri lungi, potasiu-titanil-fosfat și lasere cu diode, care au fost asociate cu purpură mică sau deloc.4 de asemenea,pot fi reduse prin terapie cu lumină pulsată intensă,7, 9 și electrocauterizarea este o opțiune suplimentară pentru telangiectasie. Deși datele clinice publicate sunt limitate, laserele și lumina pulsată intensă pot fi, de asemenea, utilizate pentru a reduce înroșirea feței.6

apariția eritemului, a eritemului și a telangiectazelor poate fi, de asemenea, ascunsă cu produse cosmetice.1 în plus, arderea, înțepătura, rugozitatea și/sau scalarea pot fi reduse la minimum prin selectarea produselor adecvate fără prescripție medicală, inclusiv a produselor cosmetice noniritante, a produselor de curățare fără săpun, a hidratantelor și a tehnicilor de curățare adecvate. Blocurile solare sau produsele de protecție solară pot fi deosebit de importante.

subtipul 2: rozacee papulopustulară

acest subtip se caracterizează prin eritem facial Central persistent cu papule sau pustule faciale centrale tranzitorii sau ambele (figura, consultați PDF pentru a vizualiza figura). La acești pacienți, sunt prescrise terapii topice și antibiotice orale, deși modurile de acțiune nu au fost stabilite definitiv.

terapii topice aprobate de FDA pentru tratamentul rozaceei, inclusiv metronidazol și acid azelaic, precum și sulfacetamidă de sodiu topică–sulf pot fi utilizate singure sau împreună cu terapia orală administrată inițial sau în orice moment în timpul tratamentului. O formulare cu eliberare controlată a doxiciclinei orale este aprobată de FDA pentru rozacee cu niveluri plasmatice scăzute care nu exercită efecte antimicrobiene, păstrând în același timp activitatea antiinflamatorie.10 terapia topică și / sau o terapie orală cu eliberare controlată pentru rozacee pot fi utilizate pentru bolile de gradele 1 și 2. Pentru gradul 3, un antibiotic oral poate fi utilizat inițial cu o terapie topică pentru a aduce tulburarea sub control imediat. Odată ce remisia a fost atinsă, adesea poate fi menținută pe termen lung cu un agent topic sau cu eliberare controlată singur pentru o perioadă nedeterminată.11

în unele cazuri, terapia medicamentoasă orală pentru gradele 2 și 3 și/sau la pacienții cu afectare oculară poate consta în tetraciclină sistemică off-label (sau alți membri ai familiei tetraciclinelor) administrată ca 1 g/zi în doze divizate timp de 2 până la 3 săptămâni, urmată de 0,5 g/zi timp de 2 până la 3 săptămâni.12 unii medici pot prescrie doze mai mari, cursuri mai lungi sau alte tetracicline, cum ar fi doxiciclina sau minociclina.

în cazurile refractare, pot fi prescrise trimetoprim-sulfametoxazol oral, trimetoprim în monoterapie, metronidazol, eritromicină, ampicilină, clindamicină sau dapsonă. Se pare că izotretinoina off-label poate fi eficientă, în special în cazuri refractare sau când sunt prezenți foliculii patuloși ai rinofimei incipiente. Utilizarea izotretinoinei necesită o monitorizare atentă, iar remisia de lungă durată nu este obișnuită.

alternative suplimentare off-label pentru rozacee refractare pot include alți agenți antibacterieni, retinoizi topici ușori sau adapalen.13,14 de asemenea, s-a sugerat în rapoarte izolate că medicamentele care eradică Demodex folliculorum pot juca un rol în tratarea anumitor cazuri de rozacee papulopustulară, inclusiv permetrin topic; ivermectină sistemică; și crotamiton topic, sulf și lindan.15 utilizarea pe față pentru pacienții cu rozacee este interzisă și, dacă este prescris, pacienții trebuie avertizați cu privire la potențialul de iritare al acestor agenți.

deși au existat speculații istorice cu privire la tratamentul Helicobacter pylori pentru a gestiona rozaceea, studiile nu au găsit nicio diferență substanțială în reducerea rozaceei după tratamentul cu H pylori comparativ cu pacienții din grupurile de control placebo.16,17

în anumite cazuri excepționale, utilizarea pe termen scurt a unui steroid topic cu rezistență scăzută poate fi luată în considerare pentru rezolvarea rapidă a inflamației. Cu toate acestea, utilizarea pe termen lung a acestor agenți produce adesea manifestări asemănătoare rozaceei, denumite în mod obișnuit rozacee indusă de steroizi și, prin urmare, ar trebui evitate. Inhibitorii topici de calcineurină,cum ar fi tacrolimus și pimecrolimus, pot fi, de asemenea, utili în tratarea eritemului cauzat de inflamația activă, 12 deși s-a raportat că induc o erupție asemănătoare rozaceei.18-21 retinoizi topici au fost recomandați de unii pentru a repara derma prin scăderea elastinei anormale, creșterea colagenului, creșterea glicozaminoglicanului și scăderea telangiectazelor.22

posibilele senzații de arsură și înțepătură pot fi tratate conform descrierii pentru rozaceea eritematotelangiectatică.

subtipul 3: Rozacee Phymatous

în plus față de o caracteristică primară a rozacee (înroșirea feței, eritem, telangiectaze, papule sau pustule), rozacee phymatous pot include îngroșarea pielii, nodularități neregulate de suprafață și foliculi patuloși. Mărirea apare frecvent pe nas (rhinophyma), deși alte locații afectate pot include bărbia, fruntea, obrajii și urechile.

opțiunile de gestionare pentru rozaceea fimată de gradul 1, cu foliculi patuloși, dar fără modificări ale conturului, includ antibiotice topice și sistemice dacă sunt prezente leziuni inflamatorii. S-a demonstrat că izotretinoina scade volumul nazal la rinofimă, în special la pacienții mai tineri cu boală mai puțin avansată, deși volumul poate crește din nou după oprirea tratamentului.22,23 în timpul terapiei cu izotretinoină, numeroase glande sebacee mari au fost raportate a fi diminuate în dimensiune și număr.22 există, de asemenea, dovezi că retinoizii topici pot scădea fibroza, elastoza și hipertrofia glandelor sebacee.24-26

gradele 2—schimbarea conturului fără componentă nodulară—și 3—schimbarea conturului cu componentă nodulară—rozaceea fimată poate necesita terapie chirurgicală, cum ar fi criochirurgia, ablația prin radiofrecvență, electrochirurgia, bisturiul încălzit, electrocauteria, excizia tangențială combinată cu sculptarea foarfecelor, grefarea pielii și dermabraziunea. CO2 sau erbium: laserele YAG pot fi folosite ca bisturiu fără sânge pentru a îndepărta excesul de țesut și a recontura nasul. Resurfacarea fracționată poate fi de valoare în cazuri ușoare.

subtipul 4: Rozacee oculară

prezentările obișnuite ale rozaceei oculare sunt un aspect apos sau sângeros, senzație de corp străin, arsură sau înțepătură, uscăciune, mâncărime, sensibilitate la lumină și vedere încețoșată. Un istoric de styes (chalazion, hordeolum) este o indicație puternică, precum și ochi uscați, conjunctivită recurentă sau blefarită. Telangiectazele marginilor pleoapelor sau ale capacului și eritemul periocular pot fi, de asemenea, prezente.

glandele meibomiene sunt de obicei obstrucționate și adesea pot fi blocate. Formarea de gulere, jante înguste de keratină slăbită în jurul bazei genelor, este comună. Un simptom granular granular indică deteriorarea suprafeței oculare. Rozaceea oculară nediagnosticată poate prezenta inflamații recurente, cum ar fi episclerita, iritisul,
și keratita.

rozaceea oculară poate apărea înaintea formei cutanate și mai mult de 60% dintre pacienții cu rozacee cutanată pot avea, de asemenea, afectare oculară. Tratamentul singur al rozaceei cutanate poate fi inadecvat în reducerea riscului de pierdere a vederii care rezultă din rozaceea oculară și poate fi necesară trimiterea la un oftalmolog.

tratamentul rozaceei oculare de gradele 1 și 2 poate include inițial lacrimi artificiale și, pe termen lung, pacientul trebuie să aplice o compresă caldă și să curețe genele de două ori pe zi cu șampon pentru bebeluși pe un prosop umed frecat pe genele superioare și inferioare ale ochilor închiși. Unguentul Antibiotic poate fi adecvat pentru a reduce prezența Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis și Staphylococcus aureus și pentru a înmuia orice guler, permițând îndepărtarea ușoară de către pacient în timpul igienei genelor. Poate fi necesară o tetraciclină orală, cum ar fi doxiciclina cu doze mici, iar pentru rozaceea oculară de gradul 3, oftalmologul poate prescrie un steroid topic, emulsie oftalmică ciclosporină sau medicamente orale alternative. Orice ulcerație corneană necesită o atenție imediată de către un oftalmolog, deoarece poate implica pierderea acuității vizuale.

concluzie

gestionarea diferitelor semne și simptome potențiale ale rozaceei necesită luarea în considerare a unui spectru larg de îngrijire, iar o selecție mai precisă a opțiunilor terapeutice poate deveni din ce în ce mai posibilă, deoarece mecanismele lor de acțiune sunt mai cunoscute definitiv și etiologia și patogeneza rozaceei sunt mai complet înțelese. Între timp, totuși, clasificarea rozaceei după caracteristicile sale morfologice și clasificarea după severitate poate servi drept ghid adecvat pentru gestionarea sa eficientă.

ca și în cazul sistemelor standard de clasificare și clasificare, opțiunile descrise aici sunt provizorii și pot fi modificate odată cu dezvoltarea de noi terapii, creșterea cunoștințelor științifice și testarea relevanței și aplicabilității acestora de către investigatori și clinicieni. De asemenea, ca în cazul oricărui document de consens, aceste opțiuni nu reflectă neapărat punctele de vedere ale unei singure persoane și nu toate comentariile au fost încorporate.