Phaco: Ce Funcționează? Ce Contează?

tehnologia disponibilă chirurgilor phaco de astăzi este departe de instrumentele care existau acum 15 ani și majoritatea chirurgilor apreciază acest fapt. „Toate mașinile de astăzi de la producătorii majori funcționează foarte bine”, observă Louis D. Nichamin, MD, director medical al Clinicii Laurel Eye din Brookville, Pa., care folosește Bausch & mileniul lui Lomb. „În acest moment, această tehnologie a atins un nivel fără precedent.”

cu toate acestea, nu toată tehnologia este la fel de importantă atunci când sunteți în tranșee folosind-o în fiecare zi. Unele progrese sună mai bine în teorie decât se dovedesc a fi în practică; alții primesc mult hype, dar se dovedesc a fi mai mult scoarță decât mușcătură. Pentru a ajuta la rezolvarea a ceea ce contează cu adevărat, am rugat un număr de chirurgi phaco să vorbească despre caracteristicile mașinilor lor preferate pe care le-au găsit a fi cele mai importante.

High-Tech Fluidics

„astăzi, toate mașinile de la producătorii majori oferă fluidice mult mai rafinate decât am avut anterior”, spune dr.Nichamin. „A învăța cum să folosim cel mai bine această tehnologie pentru a ajuta procesul de dezasamblare și aspirație nucleară este locul în care cauciucul întâlnește drumul.”

chirurgii apreciază opțiunile fluidice disponibile ca parte a sistemului avansat de flux în Bausch & Lomb”s Millennium.

Dr.Nichamin spune că a favorizat întotdeauna tehnologia venturi a Mileniului, care îi permite să se miște rapid și eficient. „În trecut, unii producători au depreciat această tehnologie, spunând că este prea rapidă, prea periculoasă”, notează el. „Dar astăzi, sistemele peristaltice au ajuns să imite această eficiență sporită.”(Bausch & Lomb notează că sistemul avansat de flux al Mileniului și Software-ul de Control personalizat vă permit acum să alegeți între un venturi sau un sistem peristaltic.)

Aron Rose, MD, profesor clinic asociat la școlile de Medicină și asistență medicală ale Universității Yale și în practica privată din New Haven, Conn., folosește sistemul Sovereign phaco al amo și folosește cea mai recentă actualizare software, WhiteStar ICE, de câteva luni. El raportează că, printre altele, produce stabilitate „extraordinară” a camerei. „Am avut o absență virtuală a valului post-ocluzie”, spune el. Potrivit AMO, actualizarea include o caracteristică a mediului de stabilizare a camerei care ajustează proactiv nivelurile de vid în milisecunde de ocluzie. (Vezi graficul, pagina XX.)

Jack A. Singer, MD, în practică privată la Singer Eye Center din Randolph, Vt., a folosit avantajul Ocusystem al designului chirurgical din 1988. El spune că controlul mediului intraocular este prioritatea sa principală. „Prevenirea supratensiunii în noul Ocusystem Advantage oferă o adevărată prevenire a supratensiunii, nu doar atenuarea sau reducerea”, spune el. „Este atât de bine încât nu trebuie să fac compromisuri cu fluxul și vidul. Am lucrat cu debite de până la 48 cc pe minut, cu limite de vid stabilite la 500 mmHg și nu trebuie să-mi fac griji pentru supratensiuni sau fluctuații ale camerei.”

Dr.Singer este, de asemenea, impresionat de funcția automată” freeflow ” a sistemului. „O supapă specială permite scurgerea aspirației să ocolească pompa”, explică el. „Infuzia curge liber în ochi și în afară doar folosind gravitația, oferind suficientă tracțiune pentru a trage șuvițe wispy de cortex lentilă în port. Este cel mai sigur mod de a curăța și de a lucra lângă capsula lentilei. Dacă vârful este blocat, orice vid se acumulează foarte încet și este foarte minut—l-am măsurat odată la 4 sau 5 mmHg. Iar comutatorul de picior facilitează deplasarea înainte și înapoi între utilizarea pompei și fluxul liber liniar.”

Dr.Nichamin oferă un avertisment cu privire la nivelurile de vid atunci când compară mașinile phaco. „Unele dintre companii au niveluri de vid ultra-ridicate”, spune el. „Cu toate acestea, echivalarea aceluiași nivel de vid pe două mașini diferite poate fi înșelătoare. Impactul acestui număr depinde de calibrul acului și de alți parametri fluidici. În orice caz, căutarea finală nu este neapărat pentru cele mai mari valori numerice. Cu toții folosim niveluri mai ridicate de vid decât obișnuiam, dar există un pic de hype acolo cu privire la cât de important este acest număr.

predictibilitate

James A. Davison, MD, FACS, care practică la Clinica Wolfe Eye din Marshalltown, Iowa, folosește în primul rând Infiniti-ul lui Alcon. El spune că cel mai important aspect al oricărui sistem phaco este predictibilitatea acestuia. „Când folosești echipament”, observă el, ” trebuie să se comporte așa cum crezi că o va face. Este ca și cum ai cânta la pian; când ești bine repetat, lucrurile se întâmplă mai repede decât poți crede. Dacă vă împingeți piciorul în jos un sfert de centimetru, vă așteptați să vedeți un anumit tip de comportament la vârf. Dacă nu obțineți exact ceea ce vă așteptați, vă puteți găsi într-o situație dificilă.”

Dr.Davison spune că a găsit Infiniti ca fiind foarte previzibil. „Folosesc ocazional un alt sistem phaco major”, spune el, ” dar când faci ceva de mii de ori, începi să observi diferențe subtile între mașini. Mi se pare că celălalt sistem nu-mi dă același nivel de predictibilitate și control.”

avantajele și dezavantajele curelelor și fluierelor

majoritatea sistemelor phaco de astăzi permit unui chirurg să personalizeze setările de energie și fluiditate într-un grad remarcabil. Deoarece o multitudine de opțiuni pot fi atât o binecuvântare, cât și un blestem, i—am întrebat pe chirurgii noștri cât de mult apreciază acest aspect al mașinilor de astăzi-și cât de mult folosesc de fapt toate opțiunile deschise pentru ei.

Staar ” s Sonic Wave primește note mari pentru durabilitate, performanță și servicii de încredere pentru clienți.

durabilitate și servicii pentru clienți

David W. Shoemaker, MD, fondator al Centrului pentru vedere în Sarasota, Fla., folosește sistemul Sonic Wave phaco al lui Staar. El spune că, în calitate de utilizator auto-descris „carne și cartofi”, apreciază longevitatea instrumentului. „Valul Sonic oferă caracteristicile pe care le caut—urmărirea, palavrageala minimă și hidrodinamica excelentă a camerei—și este un cal de lucru”, spune el. „Funcționează zi de zi. Am făcut 35.000 de cazuri cu aceste mașini și continuă să fredoneze ca reclama Eveready battery.”

Dr.Shoemaker spune că atunci când practica sa și-a cumpărat mașinile Staar în urmă cu cinci ani, el și colegii săi au încercat totul pe piață. „Am simțit la momentul respectiv că acest lucru a fost mâinile în jos cea mai bună mașină,” el spune. „Ne-a oferit o performanță intraoperatorie excelentă. Desigur, s-au întâmplat multe în ultimii cinci ani. Aștept ca aceste mașini să se spargă, așa că pot încerca unele noi, dar nu se rup!”

Dr.Shoemaker notează că un proprietar de centru de chirurgie ambulatorie va fi, de asemenea, preocupat de servicii și Costuri.

chirurgii observă că, pe lângă îndepărtarea rapidă a cataractei moi fără a utiliza ultrasunete, Aqualase (Alcon”s Infiniti) este utilă pentru sarcini specifice, cum ar fi clătirea celulelor epiteliale și spune că vârful său neted face aceste proceduri mai sigure.

„în calitate de proprietari de centre de chirurgie, ne pasă de lucruri precum tuburile de unică folosință, pe care le oferă valul Sonic”, spune el. „Și serviciul a fost excelent—avem o relație excelentă cu compania. Avem o mașină de rezervă dacă ceva are nevoie de reparații, dar în rare ocazii ambele mașini pot avea nevoie de un fel de muncă. Ne aduc o mașină nouă în 24 de ore. Dacă o piesă de mână se uzează, o înlocuiesc rapid. Ne mențin mașinile în funcțiune.”

minimizarea energiei din interiorul ochiului

un alt punct asupra căruia chirurgii noștri au convenit pe scară largă a fost importanța tehnologiei care reduce cantitatea de energie utilizată în interiorul ochiului. Dr. Rose spune că nu era pregătit pentru avantajele tehnologiei micropulse utilizate în sistemul phaco suveran al amo când a întâlnit-o pentru prima dată. „Tehnologia WhiteStar de la Sovereign reduce drastic cantitatea de energie ultrasonică totală livrată în interiorul ochiului, îmbunătățind în același timp eficiența”, spune el. „Urmărirea este mult îmbunătățită, inflamația postop este scăzută și acuitățile vizuale postop ale pacienților mei s-au îmbunătățit.

„în plus,” continuă el, „am efectuat citiri termice in vivo și am constatat că vârful phaco rămâne întotdeauna rece, indiferent de densitatea nucleară, astfel încât potențialul de arsură a rănilor este în esență negat.”Dr. Rose spune că face o mulțime de intervenții chirurgicale bimanuale prin incizii strânse folosind instrumente fără mâneci, deci acest lucru este de mare importanță pentru el. El observă, de asemenea, că variabila WhiteStar (versiunea 6.0) i-a oferit „un grad extraordinar de control asupra fiecărui aspect al ultrasunetelor și fluidelor”, permițându-i să scadă și mai mult livrarea cu ultrasunete.

chirurgii spun că apreciază predictibilitatea Alcon ” s Infiniti, precum și opțiuni precum modularea Hiperpulse, care reduce nivelul de energie și crește urmabilitatea.

Dr. Rose spune că a folosit și cel mai nou upgrade de software al amo, WhiteStar ICE. (Conform AMO, gheața permite ca soluția de sare echilibrată să curgă între vârful phaco și materialul cataractei la începutul fiecărui impuls de energie, acționând ca un accelerator de cavitație tranzitoriu și îmbunătățind eficiența tăierii.) „Din punct de vedere clinic, acest lucru îmi oferă o urmărire și mai bună, precum și utilizarea mai puțină energie phaco și volume mai mici de BSS. Acest lucru poate fi util în special pentru cazurile cu endoteliu cornean vulnerabil.”

camera de stabilizare mediu tehnologie (caz) face parte din suveran”s WhiteStar Ice upgrade. Potrivit AMO, reduce creșterea cu aproximativ 56 la sută atunci când se utilizează un 20-ga. sfat.

Dr.Singer, care efectuează o intervenție chirurgicală cu avantajul Ocusystem Design chirurgical, folosește capacitatea sa de a personaliza livrarea de energie pentru a se ajusta pentru fiecare grad de densitate a lentilelor, precum și pentru a maximiza eficacitatea manevrelor specifice. „Folosesc patru cicluri de serviciu diferite”, spune el. „Nu numai că puteți programa ciclurile de serviciu, puteți programa lungimea exploziei și lungimea pauzei .”Dr. Singer a raportat succes în reglarea fină a tuturor acestor caracteristici pentru a reduce palavrageala la vârful obiectivului și a crea ceea ce el numește „urmărire magnetică” folosind vârful Cobra al sistemului.

Dr. Davison, care folosește Infiniti de la Alcon, spune că livrarea de energie programabilă a mașinii face o treabă excelentă de a utiliza în mod eficient cantități mici de energie phaco. El favorizează modulația „hiperpulse”. „Face ca utilizarea energiei cu ultrasunete să fie și mai mică, deoarece nu folosiți energia în mod continuu”, spune el. „Toate aceste lucruri vă ajută să țineți piesa și să atrageți materialul folosind mai puțină energie phaco. Rămâne la vârf, ceea ce face procesul mult mai ușor.”

chirurgii spun că Ocusystem oferă o adevărată prevenire a supratensiunii (nu umezirea) și permite livrarea de energie extrem de personalizabilă.

îndepărtarea lentilelor fără ultrasunete

ca parte a efortului de a minimiza sau elimina căldura din interiorul ochiului, producătorii au dezvoltat multe alternative la ultrasunetele standard, cum ar fi emulgatorul de frecvență joasă al sistemului Sonic Wave (40-500 Hz), despre care Staar spune că folosește până la 1.000 de ori mai puțină energie decât ultrasunetele standard. Luând această idee și mai departe, Alcon a dezvoltat Aqualase, o alternativă non-ultrasunete care folosește micropulsuri fluide pentru a rupe o lentilă cataractă. Cu toate acestea, această tehnologie are limite, mai ales incapacitatea de a rupe cu ușurință cataracta foarte densă. (Un chirurg sceptic observă că cataracta moale poate fi aspirată fără a utiliza energie cu ultrasunete sau Aqualase, deși recunoaște că ar putea exista un avantaj dacă Aqualase ar fi utilizat împreună cu alte progrese tehnologice, cum ar fi Neosonix, ceea ce face ca vârful phaco să oscileze.)

sistemul de facoemulsificare Horizon de la Optisurgical American oferă o gamă completă de funcții de cataractă anterioară și programabilitate într-o unitate ușoară, portabilă.

Jeffrey D. Horn, MD, director medical de viziune pentru viață în Nashville, Tenn., spune că folosește mult Aqualase și că schimbarea tehnicii sale pentru a prechopping obiectivul a făcut ca tehnologia Aqualase să fie deosebit de eficientă. „Tind să-l folosesc la pacienții cu vârsta sub 70 de ani cu mai puțin de 3+ cataractă sclerotică nucleară”, notează el. „Aqualase este o tehnică sigură, în parte, deoarece folosește un vârf neted; dacă intră în contact cu capsula, este foarte puțin probabil ca capsula să se rupă.”Cu toate acestea, Dr.Horn spune că, pe măsură ce cataracta devine mai densă, avantajele Aqualase sunt depășite de timpul suplimentar necesar pentru îndepărtarea lentilei. „Cu cât stați mai mult timp în interiorul ochiului, cu atât este mai probabil ca ceva să meargă prost.”

Este Mai Mic Mai Bine?

o direcție în care tehnologia phaco a fost în mod clar în mișcare este spre Instrumente mai mici, care pot fi utilizate prin incizii mai mici. Unele sisteme phaco oferă chiar moduri speciale pentru utilizare cu sfaturi phaco cu incizie mică, cum ar fi modul” micro phaco ” oferit de sistemul Horizon Optisurgical American. I-am întrebat pe chirurgii noștri cât de importantă este această tendință.
James A. Davison, MD, FACS, de la Clinica Wolfe Eye din Marshalltown, Iowa, îi place Aqualase și o vede ca având o promisiune reală ca o modalitate de a clăti celulele epiteliale la sfârșitul unui caz. „Este o tehnologie îngrijită”, spune el, ” dar durează puțin mai mult, așa că îi lipsește acea triadă mai rapidă, mai sigură, mai bună. Partea mai rapidă nu este chiar acolo. În plus, cheltuielile sunt o problemă. Cu toate acestea, este mai sigur, așa că suntem fericiți că ne-am angajat să-l folosim.”

chirurgii spun că apreciază controlul oferit de un picior dual-liniar, disponibil cu designul chirurgical”s Ocusystem (de mai sus) și Bausch & Lomb”s Millennium.

Dr.Davison pare să înțeleagă punctul de vedere mai sceptic pe care unii chirurgi îl exprimă. „Când Alcon a inventat Aqualase, sunt sigur că au crezut că ar fi un lucru foarte bun pentru oamenii care nu fac o mulțime de phaco”, spune el. „Dar apoi au făcut tehnologia cu ultrasunete atât de bună încât aproape că nu ai nevoie de ea.”

Infusion Sleeve Design

Dr.Singer spune că o altă caracteristică a Ocusystemului pe care îl apreciază este designul manșonului de perfuzie, util pentru prevenirea arderii rănilor. „Primul Sistem chirurgical de proiectare phaco din 1979 a avut un manșon de perfuzie din titan”, spune el. „Nu a putut fi ciupit, așa că a menținut fluxul de lichid pentru a răci vârful. Apoi au proiectat un manșon rigid de perfuzie din plastic. Cu toate acestea, niciunul nu s-a conformat foarte bine inciziei, provocând o ieșire incizională ocazională care a adâncit camera anterioară.

„pentru a rezolva această problemă, au dezvoltat un manșon flexibil din silicon cu o nervură spirală internă care împiedică prinderea manșonului printr-o incizie strânsă”, continuă el. „Cu toate acestea, manșonul este flexibil, deci se conformează formei inciziei și sigilează ieșirea. Acesta este disponibil din 1992.”Dr. Singer observă că mâneca dublă MacKool (de la Alcon) oferă, de asemenea, același avantaj, cu un manșon rigid interior și unul flexibil exterior.

Dual-linear Footpedal

Dr.Nichamin constată că alegerea între mașini phaco este parțial o problemă de modul în care high-tech vrei să mergi. „Vrei să conduci un Corvette, un Ferrari sau un Maserati?”întreabă el. „Sunt un utilizator Millennium pentru că îmi place venturi fluidics, dar am devenit dependent de footpedal dual-linear. Îmi permite să controlez simultan atât vidul, cât și puterea.”(Conform producătorului, puteți utiliza, de asemenea, pentru a controla fluxul și puterea simultan și puteți utiliza atât fluxul, cât și răspunsul la vid în aceeași procedură.)