PMC

comoția este derivată din cuvântul Latin concussus, ceea ce înseamnă a se agita violent. Inițial, s-a crezut că produce doar o perturbare temporară a funcției creierului din cauza modificărilor neuronale, chimice sau neuroelectrice fără modificări structurale brute. Acum știm că deteriorarea structurală cu pierderea celulelor creierului are loc cu unele contuzii. În ultimii ani, neurobiologia comoției cerebrale a fost avansată predominant în studiile pe animale, dar și în studiile la om. A devenit clar că, în minutele până la zilele de după leziunile cerebrale concussive, celulele creierului care nu sunt distruse ireversibil rămân în viață, dar într-o stare vulnerabilă. Aceste celule sunt deosebit de vulnerabile la modificări minore ale fluxului sanguin cerebral, creșteri ale presiunii intracraniene și, în special, anoxie. Studiile pe animale au arătat că, în această perioadă de vulnerabilitate, care poate dura până la o săptămână cu o leziune minoră a capului, cum ar fi o contuzie, o reducere minoră a fluxului sanguin cerebral care ar fi în mod normal bine tolerat produce acum pierderi extinse de celule neuronale.1-5 această vulnerabilitate pare să se datoreze unei decuplări a cererii de glucoză, care este crescută după leziune, cu o reducere relativă a fluxului sanguin cerebral. În timp ce mecanismele precise ale acestei disfuncții nu sunt încă pe deplin înțelese, acum este clar că, deși comoția în sine nu poate produce leziuni neuronale extinse, celulele supraviețuitoare se află într-o stare de vulnerabilitate caracterizată printr-o disfuncție metabolică, care poate fi considerată o defalcare între cererea de energie și producție. Exact cât durează această perioadă de disfuncție metabolică nu este în prezent pe deplin înțeleasă. Din păcate, astăzi nu există măsurători neuroanatomice sau fiziologice care să poată fi utilizate pentru a determina cu precizie amploarea leziunii în comoție sau severitatea disfuncției metabolice sau exact când a fost eliminată. Acest fapt face ca deciziile de revenire la joc după o contuzie să fie o judecată clinică.

medicii echipei, antrenorii sportivi și alți membri ai personalului medical responsabili de îngrijirea medicală a sportivilor nu se confruntă cu o problemă mai dificilă decât recunoașterea și gestionarea comoției. Într-adevăr, astfel de leziuni au capturat multe titluri în ultimii ani și au stimulat studii atât în Liga Națională de fotbal, cât și în Liga Națională de hochei.

când discutăm despre comoție, trebuie să ne dăm seama că nu există un acord universal cu privire la definirea și clasificarea comoției.1,6-8 tabele Tables11-8 prezintă diferite încercări de clasificare a comoției, toate concentrându-se pe pierderea sau pierderea conștiinței și amnezia posttraumatică (PTA) ca semne distinctive în schemele de clasificare. În plus, este posibil să nu acorde suficientă atenție celorlalte semne și simptome ale comoției. După cum știm cu toții, un pacient cu comoție poate prezenta orice combinație a următoarelor semne și simptome: un sentiment de a fi uimit sau de a vedea lumini strălucitoare, pierderea scurtă a cunoștinței, amețeli, vertij, pierderea echilibrului, dureri de cap, disfuncții cognitive și de memorie, tinitus, vedere încețoșată, dificultăți de concentrare, letargie, oboseală, modificări de personalitate, incapacitatea de a efectua activități zilnice, tulburări de somn și simptome motorii sau senzoriale.

în prezent,nu există un acord universal că PTA este un predictor mai bun sau mai sensibil al rezultatului după leziuni cerebrale traumatice decât adâncimea și durata inconștienței,14-16,dar mulți consideră că durata PTA este cel mai bun indicator al severității leziunilor cerebrale traumatice15, 17 și cel mai de încredere marker al predicției rezultatelor, 18-25 chiar și în cazuri ușoare.16,26 în timp ce este descris diferit de diferiți anchetatori, PTA include orientarea afectată, adică amnezia retrogradă și amnezia anterogradă.22,27-29 recent, unii investigatori16,30-32 au sugerat că PTA ar putea fi mai bine numită stare confuzională posttraumatică.

amnezia posttraumatică poate fi împărțită în 2 tipuri. Primul tip de PTA este retrograd, definit de Cartlidge și Shaw23 ca o ” pierdere parțială sau totală a capacității de a aminti evenimentele care au avut loc în perioada imediat precedentă leziunilor cerebrale.”Durata amneziei retrograde scade de obicei progresiv. Al doilea tip de PTA este amnezia anterogradă, un deficit în formarea unei noi memorii după accident, ceea ce poate duce la scăderea atenției și percepția inexactă. Memoria anterogradă este frecvent ultima funcție care revine după recuperarea după pierderea cunoștinței.33

se crede că memoria și învățarea nouă implică cortexul cerebral, proiecțiile subcorticale, formarea hipocampului (gyrus dentatus, hipocampus și gyri parahippocampal) și diencefalii, în special porțiunile mediale ale nucleelor dorsomediale și adiacente ale talamusului.34 În plus, leziunile lobului frontal pot provoca modificări ale comportamentului, inclusiv iritabilitate, agresivitate și pierderea inhibiției și judecății. Recent, au fost prezentate dovezi că lobul frontal drept joacă un rol proeminent în atenția susținută.35

lipsa unei definiții universale sau a unei scheme de clasificare a comoției face ca evaluarea datelor epidemiologice să fie extrem de dificilă. Ca neurochirurg și medic de echipă, am evaluat mulți jucători de fotbal care au suferit o contuzie. Majoritatea acestor leziuni au fost ușoare, fără a implica pierderea cunoștinței și au fost asociate cu PTA, ceea ce a fost util în stabilirea diagnosticului, în special în cazurile ușoare.

am dezvoltat o schemă practică de clasificare a severității comoției pe baza duratei inconștienței sau a PTA (sau a ambelor), care a funcționat bine pe teren și pe margine (vezi Tabelul Table1).1). Cea mai ușoară comoție (gradul 1) are loc fără pierderea conștienței, iar singurul deficit neurologic este o scurtă perioadă de confuzie posttraumatică sau PTA, care, prin definiție, durează mai puțin de 30 de minute. Comoția moderată (gradul 2) este de obicei asociată cu o scurtă perioadă de inconștiență, prin definiție, care nu depășește 5 minute. Mai puțin frecvent, conștiința nu se pierde; sportivul experimentează în schimb o perioadă prelungită de PTA care durează mai mult de 30 de minute, dar mai puțin de 24 de ore. O comoție severă (gradul 3) apare cu o perioadă mai prelungită de inconștiență care durează mai mult de 5 minute. Rareori, poate să apară fără pierderea conștienței sau cu o perioadă mai scurtă de inconștiență, dar cu o perioadă foarte prelungită de PTA care durează mai mult de 24 de ore. În realitate, studiile prospective din ultimii ani au arătat că practic toate contuziile sunt de gradul 3 Conform acestei orientări din cauza PTA care durează mai mult de 24 de ore (D. Erlanger, date nepublicate, 2000). O perioadă prelungită de inconștiență care durează mai mult de 5 minute este aproape niciodată văzută pe terenurile atletice; majoritatea perioadelor de inconștiență durează secunde până la un minut. Studiile Prospective din ultimii 10 ani au demonstrat o corelație între durata simptomelor postconcusive și PTA și rezultatele anormale ale testelor neuropsihologice. Prin urmare, prezentăm o modificare bazată pe dovezi a orientărilor Cantu originale9 [tabel (Table99).

când verificați orientarea și amnezia retrogradă pe teren, întrebați sportivul trimestrul curent, scorul, ce s-a întâmplat și numele adversarilor actuali și de săptămâna trecută este util. Când verificați deficitele de atenție sau amnezie anterogradă, testele utile repetă 4 cuvinte imediat și 2 minute mai târziu, repetând 5 numere înainte și mai ales înapoi și repetând luni ale anului înapoi.

recent, testele minineuropsihologice administrate de computer au fost propuse ca o modalitate mai fezabilă de a efectua evaluări de bază ale grupului,36,37, precum și o versiune personală de asistent digital care poate fi conectată la Internet.38,39

Astfel, deși nu este încă standardul de îngrijire, testele neuropsihologice (cu o evaluare inițială de pre-sezon și postconcusiune în serie) ajută clinicienii în gestionarea comoției, inclusiv deciziile de revenire la joc.

dacă un atlet a fost inconștient este, desigur, important. Se crede, în general, că gradul de leziune cerebrală susținut este indicat de adâncimea și durata comă.40-42 cu toate acestea, coma menționată de acești autori nu este secundele până la minute observate de obicei pe terenul atletic, ci mai degrabă durata orelor sau a zilelor. Astfel, deși nu diminuează importanța de a fi inconștient, mi se pare ilogic să clasific o comoție care produce simptome postconcusive care durează luni sau ani fără pierderea cunoștinței ca fiind mai puțin severă decât o comoție care are ca rezultat o scurtă inconștiență și rezolvarea tuturor simptomelor postconcusive în câteva minute sau ore. Brett Lindros, al Toon, Jim Miller, Steve Young și Merrill Hodge sunt sportivi profesioniști ale căror cariere au fost încheiate prin contuzii fără pierderea conștiinței care au produs simptome postconcusive susținute. Știm că acești sportivi consideră că contuziile lor sunt foarte severe.