PMC

discuție

toxicitatea Colchicinei are loc prin întreruperea mitozei prin prevenirea polimerizării tubulinei în microtubuli. Prin urmare, deși colchicina este absorbită în toate celulele corpului, aceasta afectează cel mai negativ celulele cu activitate mitotică crescută, cum ar fi cele din tractul GI și din măduva osoasă . Intoxicația cu colchicină se prezintă clasic în trei etape. Etapa inițială la < 24 h se caracterizează prin simptome GI, cum ar fi dureri abdominale, greață, vărsături și diaree. A doua fază din ziua 2 până la 7 după ingestie este cea mai periculoasă: se caracterizează prin insuficiență multi-organ, care implică supresia măduvei osoase, insuficiență renală și hepatică, ARDS, aritmii și colaps cardiovascular și implicare neuromusculară. A treia etapă este observată numai la pacienții care se recuperează de la otrăvirea cu colchicină. De obicei, începe după ziua 7, când există o rezoluție a insuficienței organelor, leucocitoză de rebound și alopecie .

farmacocinetica colchicinei este complexă. Este absorbit rapid din tractul GI și este metabolizat în principal de ficat, ceea ce implică de-acetilare după cinetica de ordinul întâi. Ulterior, există o recirculare entero-hepatică semnificativă cu excreție renală de 10-20%. Clearance-ul medicamentului este prelungit semnificativ la pacienții cu insuficiență hepatică și renală. După absorbție, colchicina este distribuită rapid în toate țesuturile unde este puternic legată de proteine.

Filkenstein și colab. au raportat decese mari după ingestia de > 0.5 mg/kg de colchicină, cu cele mai mici doze letale raportate cuprinse între 7-26 mg. Într-o mare serie franceză care examinează supradozele de colchicină, dozele de >0,8 mg/kg au provocat aproape întotdeauna moartea în decurs de 72 de ore . Pacientul nostru a ingerat aproximativ 1, 38 mg/kg de colchicină, care este cea mai mare doză non-fatală de colchicină raportată. Supraviețuirea ei se datorează probabil unei combinații de prezentare timpurie, intervenție în timp util cu cărbune activat, NAC și terapie de susținere precisă pentru insuficiența multi-organ.

pacientul nostru a avut norocul să se prezinte în decurs de o oră de la ingestie. Cărbunele activat a fost început în decurs de 2 ore de la ingestie și a fost continuat timp de un total de 36 de ore. utilizarea prelungită a cărbunelui activat a avut ca scop să vizeze recircularea entero-hepatică extinsă a colchicinei. Datorită afinității ridicate a colchicinei față de proteinele plasmatice și a volumului său mare de distribuție, atât hemodializa, cât și hemoperfuzia joacă un rol limitat în gestionarea acută a toxicității colchicinei. Interesant este că anticorpii de fragment fab specifici colchicinei au fost utilizați cu succes în tratamentul intoxicației severe cu colchicină; cu toate acestea, o astfel de modalitate de tratament nu este disponibilă comercial în Canada și a împiedicat utilizarea sa la pacientul nostru .

cantități semnificative de NAC au fost, de asemenea, utilizate la acest pacient. Am folosit protocolul NAC pentru supradozajul cu acetaminofen, deoarece nu este disponibil un protocol NAC specific pentru colchicină. NAC a fost utilizat anterior în tratamentul unei varietăți de afecțiuni, inclusiv supradozajul cu acetaminofen, HIV/SIDA, fibroza chistică etc. Prezintă proprietăți antioxidante prin reducerea daunelor celulare induse de oxidanți și a morții celulare prin apoptoză . Am emis ipoteza că NAC utilizat la acest pacient ar fi putut contracara efectele inhibitoare ale colchicinei asupra antioxidanților endogeni și ar fi putut scădea moartea celulară prin apoptoză și a contribuit la supraviețuirea ei în ciuda dozei extrem de mari de colchicină ingerată.

mecanismul exact al toxicității colchicinei asupra insuficienței renale nu este cunoscut. Aceasta se poate datora mai multor factori, cum ar fi hipotensiunea arterială, depleția volumului, rabdomioliza și insuficiența multiorganică. Cu toate acestea, este posibil ca colchicina să aibă o toxicitate directă asupra tubulilor renali proximali. Cazurile de intoxicație severă au cerut invariabil terapia de substituție renală ca măsură de susținere a acidozei metabolice, a anuriei progresive și a uremiei . Pacientul nostru și-a recuperat din fericire funcția renală la 5 săptămâni după ingestie, demonstrând reversibilitatea leziunilor renale acute datorate colchicinei. Deoarece nu a fost efectuată o biopsie, zonele exacte de deteriorare nu pot fi determinate.

în plus față de terapiile standard de susținere pentru insuficiența multiplă de organ, o atenție deosebită a fost acordată tratamentului sepsisului. Atât febra, cât și un WBC crescut pot fi indicatori nesiguri ai sepsisului în fața intoxicației cu colchicină. Febra persistentă este adesea o caracteristică a toxicității colchicinei în sine în absența sepsisului; în ceea ce privește WBC periferic, începe cu leucocitoză periferică după ingestia acută, care este apoi urmată de leucopenie în stadiul 2 al intoxicației; în cele din urmă, se observă leucocitoză de rebound în faza de rezoluție . La pacienta noastră, protocolul neutropeniei febrile s-a dovedit a salva vieți, deoarece s-a dovedit a avea atât bacteremie, cât și pneumonie. Cu toate acestea, în faza de rezoluție, antibioticele ei au fost oprite în mod judicios, deoarece febra și leucocitoza ei au fost mai consistente cu efectul de rebound al toxicității colchicinei, mai degrabă decât cu sepsisul.

până la sfârșitul șederii sale în spital, principalele simptome ale pacientului nostru au fost alopecia subtotalis și gangrena în degetele de la picioare, care a fost probabil atribuită unei utilizări agresive a inotropilor și presorilor în fața colapsului cardiovascular.

în rezumat, prezentăm un caz care demonstrează recuperarea reușită după o supradoză masivă de colchicină, în ciuda complicațiilor insuficienței multi-organ și a dializei prelungite. Demonstrăm că înțelegerea efectelor toxice fiziologice ale colchicinei și abordarea lor într-o abordare multi-intervențională poate preveni mortalitățile viitoare de la supradozajul acestui medicament.