PMC

prezentare de caz

cazul I

un bărbat de 48 de ani a fost adus la Departamentul de urgență (ED) pentru sincopă. De asemenea, s-a plâns de dificultăți de respirație la efort timp de trei zile. La examinare, a avut tahicardie 177/min, tahipnee 24 / min, tensiune arterială normală și saturație de oxigen. Venele gâtului dilatate au fost observate la examinare. Electrocardiograma (ECG) a arătat fibrilație atrială cu un răspuns ventricular rapid de 174/min (Figura (Figura 11).

radiografia toracică a fost normală. Investigațiile de bază de laborator au fost semnificative numai pentru creatinina ușor crescută de 1, 4 mg/dl. A fost pus un diagnostic de fibrilație atrială paroxistică. I s-a administrat o doză stat de amiodaronă și a început administrarea amiodaronei prin picurare, cu o reducere semnificativă a frecvenței cardiace la 110/min.

un tte de noptieră rapidă a arătat atriul drept dilatat sever, RV moderat dilatat, regurgitare tricuspidă moderată, hipokinezie a peretelui liber bazal și mid-RV și contracția normală a apexului RV (semnul lui McConnell) (Video (Video11).

D-dimerul a fost ambiguu. Scorul regulii privind criteriile de Excludere a emboliei pulmonare (PERC) a fost de 1 (nu se poate exclude PE), iar scorul Wells a fost de 1,5 (grup cu risc scăzut; 1,3% din PE). Chiar dacă scorul Wells a fost scăzut, angiograma pulmonară CT a fost planificată din cauza semnului lui McConnell pe ecocardiografie. Angiograma pulmonară CT a sugerat o embolie pulmonară de șa în artera pulmonară principală (Figura (Figura 2)2) care se extinde în arterele pulmonare drepte și stângi (Figura (Figura 3).3). A existat o ocluzie aproape completă a ramurilor secundare drepte și stângi ale arterelor pulmonare.

a existat, de asemenea, aplatizarea septului interventricular, scăderea volumului ventricular stâng și creșterea volumului RV compatibil cu tulpina RV (Figura (Figura 44).

s-a făcut un diagnostic de EP submasiv (deoarece pacientul avea tensiune arterială normală). Scorul a fost 0. El a fost anticoagulat cu heparină și a trecut la anticoagulare orală. Repetarea ECG după 48 de ore a arătat ritm sinusal normal (figura (Figura55).

fără ecocardiograma de la noptieră care să arate semnul lui McConnell, un diagnostic grav de EP submasiv ar fi fost ratat sau întârziat.

cazul II

o femeie de 80 de ani a fost evaluată în ED pentru sincopă care a apărut în timp ce încerca să se ridice din poziția așezată. Ea a negat dureri în piept, palpitații, dureri de cap, convulsii sau incontinență. Istoricul ei medical a sugerat hipertensiune arterială, diabet zaharat tip 2, astm și obezitate de gradul 3. La examinare, a avut tahicardie 140 / min, tahipnee 22 / min și o tensiune arterială normală de 134/78 mmHg. Examenul fizic a arătat piciorul stâng ușor și umflat în comparație cu dreapta. Ecografia Duplex a extremităților inferioare bilaterale a arătat tromboză venoasă profundă acută în vena femurală comună, venele bilaterale femurale și popliteale.

investigațiile de laborator au fost semnificative pentru creșterea creatininei de 2, 4 mg/dl (valoarea inițială a creatininei la pacient 1, 1 mg/dl) și creșterea troponinei i 0, 92 ng/ml. ECG a sugerat tahicardie sinusală cu un bloc de ramură dreaptă cu debut nou (Figura (Figura 6).6). Pacienta a fost sfătuită să facă o angiogramă coronariană urgentă, dar a refuzat și a refuzat orice altă intervenție invazivă.

scorul Wells a fost de 7,5 (grup cu risc ridicat; 40,6% șanse de PE), scorul regulii PERC a fost de 3 (nu se poate exclude PE). Angiograma pulmonară CT a fost amânată în locul creatininei crescute. În schimb, s-a făcut un tte de noptieră. A prezentat fracție de ejecție normală (EF > 55%), RV ușor dilatat cu RVEF redus, presiune sistolică RV crescută (>60 mmHg) și regurgitare tricuspidă moderată. S-au remarcat, de asemenea, hiperkineza apexului RV și hipokineza peretelui liber RV (semnul lui McConnell) (Video (Video22).

cu o suspiciune ridicată de PE și semnul lui McConnell pe ecocardiogramă, ea a început perfuzia cu heparină și mai târziu a trecut la anticoagulare orală. După o săptămână, pacientul a fost stabil pentru a fi externat. Repetați ECG înainte ca descărcarea să fie normală (Figura (Figura 77).