Pneumonia dobândită în comunitate în rândul fumătorilor / Archivos de Bronconeumolog Electova

efectele adverse ale fumatului îl fac unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru bolile cardiovasculare și respiratorii cronice majore. În unele dintre acestea, consumul de tutun poate agrava prognosticul, în timp ce pentru altele există o relație cauzală clară.

boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) și cancerul pulmonar sunt printre cele mai frecvente boli legate de fumat, dar există, de asemenea, dovezi care leagă fumatul de boli precum astmul, bolile interstițiale și alergice și infecțiile pulmonare.1 într-adevăr, căile respiratorii sunt expuse constant microorganismelor, dar plămânul sănătos are suficiente mecanisme de apărare pentru a preveni invazia microbiană (clearance-ul mucociliar eficient, integritatea barierei epiteliale, macrofagele alveolare care recunosc și fagocitizează microorganismele invadatoare). Orice eșec al acestor mecanisme poate duce la răspândirea microorganismelor în arborele bronșic, declanșând pneumonia dobândită în comunitate (CAP), care rămâne o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în țările dezvoltate. În populația adultă generală, incidența anuală a PAC variază între 1,6 și 13,4 cazuri la 1000 de locuitori, cu o rată de spitalizare cuprinsă între 22 și 51% și o rată a mortalității de 3% -24% 2-4 care nu s-a schimbat în ultimii ani, în ciuda măsurilor preventive întreprinse.5

fumatul și Pneumonia

cel mai important factor de risc pentru PAC este vârsta. Atât de mult, încât incidența se triplează sau se cvadruplează atunci când vârsta este >65 de ani.2 motivul este neclar, dar pot fi implicați mai mulți factori, legați de senescența imună datorată slăbiciunii (înnăscute și adaptative) a sistemului imunitar, aspirațiilor asimptomatice crescute la această grupă de vârstă,6 sau convergența altor factori de risc (RF) care nu dobândesc semnificație statistică la persoanele mai tinere, dar care ocupă un loc central în grupele de vârstă mai în vârstă, posibil datorită unui efect aditiv. Unul dintre acești factori poate fi fumatul tutunului, principalul RF pentru BPOC, care la rândul său este unul dintre principalele RFs pentru CAP. Astfel, este adesea dificil să se determine greutatea specifică a fumatului în dezvoltarea PAC, în special având în vedere că fumatul este asociat cu un statut socio-economic mai scăzut, o dietă săracă, un consum crescut de alcool și o activitate fizică redusă, care sunt, de asemenea, RFs pentru infecții respiratorii.7 Cu toate acestea, sunt disponibile în prezent suficiente studii care utilizează analize statistice cu modele de regresie logistică pentru a permite diferențierea oricăror factori de confuzie, arătând că fumatul în sine crește riscul de pneumonie. În acest sens, a fost publicat un studiu bazat pe populație2,3 care a demonstrat un risc crescut de PAC la fumători, care a fost, de asemenea, direct legat de durata consumului de tutun și de numărul de țigări consumate. În același timp, s-a demonstrat că acest risc dispare atunci când fumătorii renunță. De fapt, după 5 ani, riscul scade cu 50%.3 Pe de altă parte, dacă considerăm că unul dintre criteriile de cauzalitate între doi factori este răspunsul la doză, creșterea riscului asociată cu o creștere a intensității consumului și a cantității totale de tutun consumat consolidează în continuare ideea că fumatul este un agent cauzal direct al PAC. Pe de altă parte, știm că fumatul de tutun provoacă modificări morfologice în epiteliul mucoasei bronșice, cu pierderea cililor, hipertrofia glandelor mucoase și creșterea celulelor calciforme care pot favoriza prezența și răspândirea microbilor în arborele bronșic. O reacție inflamatorie este produsă în căile respiratorii provocând macrofage și activarea neutrofilelor care eliberează proteaze. Stresul oxidativ și eliberarea de citokine sunt declanșate, ducând la un răspuns imun atât înnăscut, cât și adaptativ.8-14 aceasta poate, la rândul său, să facă epiteliul mucoasei bronșice mai sensibil la agresiunea inflamatorie a infecției în sine.15-17 mai mult, se știe acum că fumatul de tutun inhibă unele dintre funcțiile cheie ale răspunsului înnăscut și adaptiv, inclusiv răspunsul a doi receptori asemănători taxei (TLR2),18 factorul nuclear kappaB (NF-kB),8 proliferarea limfocitelor CD4 (LTCD4),12,19 maturarea celulelor dendritice,10 și capacitățile de opsonizare și fagocitoză.20 astfel, fumatul de tutun poate modifica imunitatea împotriva infecției, afectând modularea semnalizării intra – și intercelulare a epiteliului și a celulelor imune și suprimând activarea elementelor importante ale răspunsului imun înnăscut și adaptiv.17,21 faptul că fumatul de tutun crește susceptibilitatea la infecții bacteriene este bine stabilit.22,23

fumatul pasiv și Pneumonia

fumatul pasiv este considerat o problemă epidemiologică majoră. În 2004, un studiu internațional care a inclus 192 de țări a constatat că 40% dintre copii, 33% dintre bărbații nefumători și 35% dintre femeile nefumătoare, erau fumători pasivi.24 au existat variații geografice largi care ar putea fi explicate prin diferitele etape ale epidemiei de fumat din țara studiată, deoarece fumatul pasiv este direct legat de ratele de fumat activ. În anul 2005, datele privind prevalența în Spania au estimat că aproximativ 50% dintre adulți au fost expuși la fumul de mâna a doua.25 mai târziu, ca și în majoritatea țărilor dezvoltate, a fost introdusă legislația pentru a reglementa fumatul tutunului în locurile publice. Acest lucru a redus expunerea la fumul de tutun cu aproximativ 20% -25%, din cauza scăderii consumului în locurile publice și la locul de muncă, dar nu acasă. În consecință,în ultimii ani a existat un interes tot mai mare pentru înțelegerea efectului fumatului pasiv și unele studii sugerează că ar putea implica,de asemenea, un risc mai mare de infecții respiratorii atât la copiii părinților fumători, 26, 27, cât și la adulți.28,29 permiterea fumatului în casă s-a dovedit, de asemenea, a fi un predictor important al pierderii sănătății la persoanele în vârstă cu CAP.30 de fapt, leziunile din epiteliul respirator,țesutul conjunctiv și endoteliul vascular al plămânului cauzate de fumul de tutun pot apărea chiar și la concentrații scăzute de fum, 31 susținând ideea că expunerea la fumul de tutun ar putea fi un factor de risc important pentru dezvoltarea PAC la fumătorii pasivi.

două studii separate,controlate de caz, bazate pe 32 de populații, au demonstrat, de asemenea, că fumatul pasiv este un factor de risc pentru dezvoltarea bacteremiei pneumococice la adulții imunocompetenți, rezultând un raport de șanse (OR) de 2.6 și riscul atribuibil (AR) de 31% la subiecții cu vârsta de 28,33 și OR 2,2 și AR 13% la cei cu vârsta peste 65 de ani.28,32

fumatul și Pneumonia pneumococică

cel mai frecvent organism cauzal al CAP, indiferent de nivelul de îngrijire și severitate, este Streptococcus pneumoniae. De asemenea, s-a dovedit a fi agentul cel mai frecvent legat de fumat, în special la pacienții cu BPOC. Un studiu in vitro a arătat o aderență crescută a S. pneumoniae la celulele epiteliale din cavitatea bucală a fumătorilor,34 persistând până la trei ani după renunțarea la fumat. Acest lucru poate produce o colonizare orofaringiană mai mare și poate duce la șanse mai mari de a dezvolta CAP.

fumatul a fost, de asemenea, asociat cu boala pneumococică invazivă (DPI), care în aproximativ 80% din cazuri se datorează pneumoniei.35 această asociere a fost raportată într-un studiu realizat de Pastor și colab. în 1995, cu un OR de 2,6 la fumătorii cu vârsta cuprinsă între 24 și 64 de ani și OR de 2,2 la fumătorii cu vârsta peste 65 de ani. Riscul atribuibil (AR) a fost de 31% în primul grup și de 13% în al doilea grup.3 Un alt studiu bazat pe populație, controlat de caz28, a subliniat, de asemenea, că fumatul este cel mai mare RF independent pentru IPD la adulții imunocompetenți, cu o OR=4,1 la fumătorii actuali (AR 51%). În plus, există un efect doză-răspuns, iar renunțarea la fumat reduce dramatic riscul după 10 ani, când devine același cu cel al nefumătorilor.

relația specială a fumatului activ cu pneumococul a fost demonstrată de unele studii care au arătat modificări induse de tutun în clearance-ul și fagocitoza S. pneumoniae în plămâni,36 și inhibarea activității anti-pneumococice a unor peptide antimicrobiene cu imunitate înnăscută.37,38 astfel, fumatul de tutun afectează imunitatea la infecție, în special împotriva unor microorganisme, inclusiv S. pneumoniae, și se pare bine stabilit că fumatul activ crește riscul de pneumonie.

cu toate acestea, informațiile cu privire la faptul dacă fumătorii activi au un prognostic mai slab al PAC nu sunt atât de clare. Trei studii longitudinale39–41 care au implicat cohorte mari de pacienți au constatat o mortalitate mai mare la fumătorii cu pneumonie, în timp ce două metaanalize42,43 au constatat că fumatul tutunului nu a afectat prognosticul. Două serii retrospective mari care au studiat mortalitatea CAP în raport cu fumatul de tutun au arătat rezultate contradictorii.44,45 în cele din urmă,un studiu recent a arătat că fumatul tutunului a fost un factor de risc independent pentru șocul septic în pneumonia pneumococică, 46 și un alt studiu epidemiologic a concluzionat că fumatul a fost un determinant independent al mortalității în capacul bacteremic cauzat de S. pneumoniae.47 având în vedere toate aceste date, putem concluziona că există dovezi care sugerează un prognostic mai slab al pneumoniei pneumococice la fumătorii activi, în timp ce imaginea nu este atât de clară dacă luăm în considerare PAC global, independent de etiologie.

fumatul și Legionella pneumophila Pneumonia

mai puțin frecventă, dar nu mai puțin importantă, este PAC datorată Legionella pneumophila. Incidența sa variază în funcție de seriile publicate: unele raportează cazuri sporadice, în timp ce în altele este al doilea sau al treilea agent etiologic cel mai frecvent. Acest lucru depinde de factorii epidemiologici, de caracterul complet al metodei de diagnostic utilizate și de severitatea PAC, printre alți factori. În studiile bazate pe populație, L. pneumophila reprezintă 1% -3% din microorganismele diagnosticate.48 acest tip de capac afectează de obicei persoanele tinere, adesea fără boli subiacente.49 fumatul este cel mai important factor de risc la acești subiecți, deoarece riscul poate fi crescut cu 121% pentru fiecare pachet de țigări consumat zilnic, cu sau de 3,48,50 și până la 7,49 dacă este analizat la persoanele fără comorbidități. Acest risc crescut este atribuit dificultății de eradicare a microorganismului din arborele bronșic, datorită deteriorării mucoasei respiratorii și a cililor afectați cauzate de fumatul tutunului care, în funcție de starea imună a individului, facilitează intrarea și invazia ulterioară a macrofagelor alveolare.

fumatul și alți factori de risc ai pneumoniei dobândite în Comunitate

fumatul tutunului poate favoriza, de asemenea, prezența bolilor care sunt, la rândul lor, factori de risc cunoscuți ai PAC, inclusiv:

• –

  bolile parodontale legate direct de dezvoltarea PAC.51 S-a demonstrat că igiena orală mai slabă poate duce la creșterea infecției respiratorii.52,53 în plus, fumătorii prezintă o colonizare bacteriană subgingivală mai mare decât nefumătorii, ceea ce este direct legat de numărul de țigări fumate pe zi. În consecință, fumătorii cu mai puțin de 10 țigări/zi prezintă parodontită între 2, 5 și 6 ori mai des decât nefumătorii (sau 2, 79), în timp ce OR este de 5, 88 pentru cei care fumează >30 țigări / zi; Sau scade dramatic dacă obiceiul este renunțat și poate ajunge la sau 1,15 după 11 ani.54

• –

  infecții virale ale tractului respirator superior. Infecțiile tractului respirator superior (URTI) sunt un factor de risc al PAC, independent de alți factori înrudiți,2,7 și fumatul influențează independent prezența infecției virale anterioare. Blake și colab.55 a observat într-o cohortă de soldați diagnosticați cu URTI că 22,7% erau fumători, comparativ cu 16% nefumători (RR: 1,5). De asemenea, a fost observată o sensibilitate crescută la infecții virale experimentale la fumători.56

prevenirea

în prezent există suficiente dovezi științifice care să demonstreze că fumatul activ al tutunului este un factor de risc important pentru PAC26,28,29,33; are un efect direct și independent asupra riscului de PAC, dar poate acționa și indirect provocând bronșită cronică sau BPOC care, la rândul lor, sunt factori de risc bine recunoscuți pentru PAC.7,33 prin urmare, una dintre principalele modalități de prevenire a PAC este de a interveni în obiceiul de fumat, sfătuind încetarea acestuia, ceea ce poate reduce riscul de PAC cu 50% după cinci ani.3 În plus, s-a observat o reducere de 14% a DPI în fiecare an28 și, după 10 ani, riscul de DPI poate atinge același nivel cu cel al nefumătorilor.

pe de altă parte, vaccinul pneumococic este recomandat concomitent. De fapt,societățile științifice americane propun încetarea tutunului combinată cu vaccinul pneumococic la pacienții spitalizați pentru CAP, 57 și recomandă în continuare vaccinul pneumococic pentru fumătorii activi din populația cu vârste cuprinse între 19 și 64 de ani, indiferent de prezența comorbidităților.58 această recomandare este și mai relevantă pentru fumătorii activi, la care s-au observat rate mai mici de imunizare împotriva gripei și pneumococice în comparație cu foștii fumători și nefumători.59

în prezent, sunt disponibile două tipuri de vaccin: vaccinul polizaharidic 23-valent și vaccinul conjugat 13-valent. Primul a fost utilizat în Spania din 1999, iar efectul protector a fost găsit în studii care nu au fost concepute pentru a evalua eficacitatea acestuia,7,60, în timp ce studiile clinice pentru testarea eficacității sale împotriva IPD nu stabilesc un astfel de efect, iar eficacitatea asupra PAC în general nu poate fi estimată.61 prin urmare, a fost recomandată recent imunizarea pneumococică cu vaccinul conjugat 13-valente, autorizat pentru adulți în Europa din octombrie 2011 și în Spania din iulie 2012.62 principalul avantaj față de primul este că, fiind conjugat, este capabil să inducă un răspuns imun dependent de T, care oferă un răspuns imun mai bun și generează memorie imună.63 În plus, a fost descris pentru a genera răspunsuri IgA în mucoasă, reducând colonizarea nazofaringiană prin serotipuri reprezentate în vaccin, rupând astfel ciclul infecțios și producând imunitate de grup.64 În plus, acoperirea serotipului vaccinului conjugat 13-valent atinge până la 82% din agenții producătoare de CAP la adulții sănătoși.65 prin urmare, pare clar că populația fumătoare ar trebui considerată o țintă pentru strategiile de vaccinare pneumococică.66

conflicte de interese

autorii nu declară conflicte de interese.