programul de colecistectomie sigură SAGES

strategii pentru minimizarea leziunilor ductului biliar: adoptarea unei culturi universale a siguranței în colecistectomie

modulele didactice pot fi accesate fără costuri la: http://fesdidactic.org/

peste 750.000 de colecistectomii sunt efectuate în fiecare an în Statele Unite1, 2. Pacienții beneficiază de durere redusă, revenire mai rapidă la activitățile normale și risc redus de infecție la locul chirurgical cu o abordare laparoscopică comparativ cu o operație deschisă.3

problema

• ratele de leziuni ale ductului biliar au crescut de la introducerea colecistectomiei laparoscopice, apărând în aproximativ 3 la 1000 de proceduri efectuate.4
• leziunile ductului biliar după colecistectomie pot fi complicații care modifică viața, ducând la morbiditate și costuri semnificative.5, 6
• deoarece leziunile ductului biliar sunt relativ rare, studiile definitive care compară metodele de minimizare a acestor complicații nu vor fi probabil niciodată efectuate.

următoarele sunt 6 strategii sugerate pe care chirurgii le pot folosi pentru a adopta o cultură universală de siguranță pentru colecistectomie și pentru a minimiza riscul de leziuni ale ductului biliar.*

1. Utilizați metoda critică de siguranță (CVS) de identificare a canalului chistic și a arterei chistice în timpul colecistectomiei laparoscopice.7

• pentru realizarea CVS sunt necesare trei criterii:
  1. triunghiul hepatocistic este curățat de grăsime și țesut fibros. Triunghiul hepatocystic este definit ca triunghiul format de canalul chistic, canalul hepatic comun și marginea inferioară a ficatului. Canalul biliar comun și canalul hepatic comun nu trebuie expuse.
  2. treimea inferioară a vezicii biliare este separată de ficat pentru a expune placa chistică. Placa chistică este, de asemenea, cunoscută sub numele de pat hepatic al vezicii biliare și se află în fosa vezicii biliare.
  3. două și numai două structuri ar trebui văzute intrând în vezica biliară.

• confirmarea CV – urilor-CV-urile pot fi confirmate folosind o vizualizare Doublet.8 vizualizarea dubletului are două componente:

vizualizarea dublă a imaginilor laparoscopice anterioare și posterioare demonstrează vizual cele trei componente ale vederii critice a siguranței.

2. Înțelegeți potențialul anatomiei aberante în toate cazurile.

• anatomia aberantă poate include o conductă chistică scurtă, conducte hepatice aberante sau o arteră hepatică dreaptă care traversează anterior canalului biliar comun.9 Acestea sunt unele, dar nu toate variantele comune.

3. Folosiți liberal colangiografia sau alte metode pentru a imagina arborele biliar intraoperator.

• colangiografia poate fi deosebit de importantă în cazuri dificile sau anatomie neclară.
• mai multe studii au descoperit că colangiografia reduce incidența și amploarea leziunilor ductului biliar, dar rămân controverse pe această temă.10

4. Luați în considerare o pauză momentană intraoperatorie în timpul colecistectomiei laparoscopice înainte de tăierea, tăierea sau transectarea oricăror structuri ductale.

• pauza momentană intraoperatorie ar trebui să constea dintr-un punct de oprire în operație pentru a confirma că CVS a fost realizat utilizând vizualizarea dublet.

5. Recunoașteți când disecția se apropie de o zonă cu risc semnificativ și opriți disecția înainte de a intra în zonă. Finalizați operația printr-o altă metodă sigură decât colecistectomia dacă condițiile din jurul vezicii biliare sunt prea periculoase.

• în situațiile în care există inflamație severă în porta hepatis și gâtul vezicii biliare, CVS poate fi dificil de realizat. Singurul fapt că realizarea unui CVS pare să nu fie fezabilă este un beneficiu cheie al metodei, deoarece avertizează chirurgul cu privire la un posibil pericol de rănire.
• judecata chirurgicală conform căreia se abordează o zonă cu risc semnificativ poate fi făcută atunci când nu se obține o expunere adecvată a anatomiei triunghiului hepatocistic sau când disecția nu progresează din cauza sângerării, inflamației sau fibrozei.
• luați în considerare colecistectomia subtotală laparoscopică sau plasarea tubului de colecistostomie și/sau conversia la o procedură deschisă bazată pe judecata chirurgului curant.

6. Obțineți ajutor de la un alt chirurg atunci când disecția sau condițiile sunt dificile.

• când este practic de obținut, sfatul unui al doilea chirurg este adesea foarte util în condițiile în care disecția este blocată, anatomia este neclară sau în alte condiții considerate „dificile” de către chirurg.

*notă: aceste strategii se bazează pe cele mai bune dovezi disponibile. Acestea sunt destinate să facă o operațiune sigură mai sigură. Ele nu înlocuiesc judecata chirurgicală la fiecare pacient. Decizia finală cu privire la modul de a proceda trebuie luată de chirurgul operator, în funcție de experiența și judecata acestuia.

1. Hurley V, Brownlee S. Colecistectomia în California: un prim plan al variației geografice. California Healthcare Foundation 2011.

2. MacFadyen BV, Jr., Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Leziuni ale ductului biliar după colecistectomie laparoscopică. Experiența Statelor Unite. Endoscopie Chirurgicală 1998; 12: 315-21.

3. Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoscopică versus colecistectomie deschisă pentru pacienții cu colecistolitiază simptomatică. Baza de date Cochrane de recenzii sistematice 2006: CD006231.

4. Budingh KT, Weersma RK, Savenije RA, van Dam GM, Nieuwenhuijs VB. Rata mai mică a leziunilor majore ale ductului biliar și creșterea managementului intraoperator al pietrelor canalului biliar comun după implementarea cholangiografiei intraoperatorii de rutină. Jurnalul Colegiului American de chirurgi 2011; 213:267-74.

5. Kern KA. Litigii de malpraxis care implică colecistectomie laparoscopică. Cost, cauză și consecințe. Arhivele chirurgiei 1997; 132: 392-7; discuție 7-8.

6. Flum DR, flori C, Veenstra dl. O analiză rentabilă a colangiografiei intraoperatorii în prevenirea leziunilor ductului biliar în timpul colecistectomiei laparoscopice. Jurnalul Colegiului American de chirurgi 2003; 196: 385-93.

7. Strasberg SM, Brunt LM. Justificarea și utilizarea viziunii critice a siguranței în colecistectomia laparoscopică. Jurnalul Colegiului American de chirurgi 2010; 211:132-8.

8. Sanford DE, Strasberg SM. O metodă simplă eficientă pentru generarea unei înregistrări permanente a viziunii critice a siguranței în timpul colecistectomiei laparoscopice prin fotografie intraoperatorie „doublet”. Jurnalul Colegiului American de chirurgi 2014; 218:170-8.

9. Strasberg SM. Un program de predare pentru „cultura siguranței în colecistectomie” și evitarea leziunilor ductului biliar. Jurnalul Colegiului American de chirurgi 2013; 217:751.

10. Traverso LW. Cholangiografia intraoperatorie reduce leziunile ductului biliar în timpul colecistectomiei. Surg Endosc 2006; 20: 1659-1661.