Reabilitarea pulmonară și indicele BODE în BPOC

discuție

acest studiu observațional al pacienților cu BPOC oferit participarea la PR are câteva constatări importante. În primul rând, răspunsul la PR poate fi măsurat obiectiv folosind indicele BODE. În al doilea rând, modificarea indicelui BODE oferă informații cu privire la supraviețuirea finală. În al treilea rând, participarea la un program de reabilitare este asociată cu o scădere a spitalizărilor.

deși PR are un efect minim asupra funcției pulmonare, îmbunătățește dispneea 18, 23, capacitatea de efort 24-26, starea de sănătate 22 și utilizarea resurselor medicale 20, 21. Două dintre aceste rezultate, dispneea și capacitatea de exercițiu, sunt componente ale indicelui BODE. Ca atare, indicele BODE ar putea fi utilizat pentru a evalua efectul PR. Autorii actuali au definit o modificare a unității în BODE ca fiind semnificativă din punct de vedere clinic, deoarece implică o modificare a oricăreia dintre componentele sale de o magnitudine suficient de mare pentru a influența rezultatele clinice. Într-adevăr, o schimbare de unitate în scala modificată a Consiliului de Cercetare Medicală prezice mortalitatea 29. De asemenea, o modificare a unității în 6mwd în scorul BODE depășește cu mult 50 m considerat a fi modificări semnificative clinic pentru acest test 35. În mod similar, o modificare unitară a componentei FEV1 a indicelui BODE reflectă pragurile acceptate de ATS/societatea respiratorie Europeană și Inițiativa globală pentru boala pulmonară obstructivă cronică (GOLD) ca bază pentru stadializarea fiziologică a BPOC 2, 3. Folosind acest prag conservator, 71% dintre pacienții care au participat la PR au îmbunătățit indicele BODE, o constatare care susține că BODE este un instrument valid pentru evaluarea răspunsului integrat la intervenții.

deși este important să se arate că BODE poate reflecta răspunsul la terapie, este mai important să se determine adevăratul sens al acestei schimbări. În studiul actual, autorii arată că modificarea bolii măsurată prin indicele BODE este posibilă după PR și că modificarea observată conferă o informație predictivă indisponibilă până acum. Autorii actuali au arătat anterior că pacienții cu indice BODE în a treia și a patra quartile au o mortalitate foarte mare la 52 luni 28. În consecință, mortalitatea prezisă de 2 ani pentru pacienții cu indice BODE în quartilele 3 și 4 a fost de 20 și respectiv 30%, respectiv 28. În studiul actual, întreaga populație de pacienți (PR și fără PR) a avut un indice Bode de intrare de 6,06, în concordanță cu quartila 3 din BODE. Rata lor de mortalitate observată de 2 ani a fost de 33%, ceea ce a aproximat mortalitatea prevăzută pentru acea quartilă. Participanții la PR ca grup au avut un indice BODE inițial de 5.07, care a scăzut semnificativ la 4,18 după PR. Comparativ cu raportul original al autorilor actuali, au trecut de la quartila 3 la 2, iar mortalitatea lor prevăzută inițial de 20 până la 30% s-a schimbat la o mortalitate observată de 11,2%. Niciun pacient cu PR nu a prezentat un indice Bode de intrare care se apropie de quartila 4 (6,94) și a prezentat o agravare de aproape 20% a orelor suplimentare Bode. Rata mortalității observate a fost cea mai mare (50%). Diferența de mortalitate dintre cele două grupuri se datorează probabil selecției de sine, deoarece pacienții care nu au participat la reabilitare au fost mai bolnavi și au continuat să fumeze mai mult decât pacienții din grupul PR. Interesant este că scorul Charlson al grupurilor no PR și PR a fost similar, indicând faptul că comorbiditatea poate să nu fi jucat un rol semnificativ în rezultatele lor generale. Luate împreună, aceste date demonstrează că indicele BODE nu poate fi utilizat doar pentru a reflecta schimbările globale induse de PR, ci și că o modificare a indicelui BODE poate implica de fapt o modificare a rezultatului, deci într-un sens BODE poate fi considerat un marker surogat pentru mortalitate.

este probabil ca severitatea mai mare a bolii, măsurată de BODE, să explice mortalitatea observată în grupul fără PR. Într-adevăr, grupul respectiv a avut un procent mai mare de pacienți cu indice BODE în quartila 4 în comparație cu participanții la PR și un procent mai mare de fumători actuali. Autorii actuali au arătat că pentru fiecare creștere punctuală a indicelui BODE există o creștere corespunzătoare a mortalității 28. În plus, numărul mai mare de pacienți tratați cu corticosteroizi cronici și oxigen suplimentar în grupul NO PR susțin această posibilitate. Cu toate acestea, așa cum se arată în tabelul 5, pacienții din grupul cu PR cu Bode quartile 4 au prezentat cel mai mare avantaj de supraviețuire în comparație cu omologii lor din grupul cu PR fără PR. Folosind analiza multivariată cu moartea ca variabilă dependentă, singurele variabile care au intrat în modelul predictiv au fost indicele BODE, participarea la PR și gradul de comorbiditate. În cele din urmă, deoarece numărul mic de pacienți care au continuat să fumeze în grupul PR poate să nu fi permis ca această variabilă să intre în modelul predictiv, este posibil ca diferența dintre prevalența persistentă a fumatului mai mare la pacienții care nu au participat la reabilitare comparativ cu cea a pacienților care au participat la PR să fi jucat un rol în creșterea mortalității în fostul grup.

din cunoștințele autorilor actuali, acest studiu este primul care încearcă să identifice factorii care determină pacienții să scadă sau să renunțe la participarea la PR. Un indice Bode ridicat, care indică afecțiuni multidimensionale mai severe cauzate de BPOC, fumatul actual și Participarea anterioară la un program de renunțare la fumat au fost singurii factori care au identificat astfel de pacienți. Acest lucru demonstrează Marea nevoie de a caracteriza și studia mai bine această populație, deoarece cursul lor natural este foarte slab. Într-adevăr, mortalitatea din acel grup (care a continuat să primească îngrijiri optime regulate la o clinică BPOC) a fost mai mare decât mortalitatea așteptată în cohorta inițială BODE. Este extrem de urgent să se dezvolte strategii terapeutice alternative destinate acestor indivizi. În plus, trebuie dezvoltată capacitatea de a trata dependența de fumat ca boală primară, deoarece acesta a fost cu siguranță un motiv important pentru deteriorarea continuă a acestor pacienți. Problema este foarte mare, într-adevăr, este deranjant faptul că într-o lucrare recentă a lui Bourbeau și colab. 20, aproape 60% dintre pacienți au refuzat participarea la un program de management proactiv al BPOC. În acest studiu, nu s-a menționat niciun factor care să conducă la lipsa participării la studiul terapeutic. Numărul remarcabil de similar al declinatorilor de participare la studiul actual și cel al lui Borbeau și colab. 20 sugerează prezența altor elemente, dar nedefinite, legate de participarea activă a pacienților la propria îngrijire.

acest studiu a documentat, de asemenea, îmbunătățirea utilizării resurselor medicale în rândul participanților la PR. Acest lucru confirmă rezultatele studiilor anterioare 20, 21 care au arătat o îmbunătățire semnificativă a ratei de spitalizare și a șederii în spital după reabilitarea pulmonară. Studiile anterioare care evaluează efectele pe termen lung ale PR au raportat că creșterile calității vieții legate de sănătate și HCRU persistă timp de până la 2 ani după PR și că alte rezultate, cum ar fi îmbunătățirea dispneei și a capacității funcționale, se pierd dacă pacienții nu rămân activi 26, 27, 36. În studiul actual, 29% dintre absolvenții de PR s-au alăturat unui program de exerciții de întreținere supravegheat și au continuat să facă exerciții fizice (de trei ori pe săptămână) pe parcursul perioadei lor de observație și până la 49% dintre absolvenți au raportat că au continuat să facă exerciții fizice în mod regulat timp de cel puțin 1 an după PR. Poate că acest factor a contribuit la rezultatele lor îmbunătățite.

acest studiu a avut unele limitări. În primul rând, nu a fost un proces randomizat. Cu toate acestea, autorii actuali au considerat că dovezile efectelor benefice ale reabilitării pulmonare au fost de așa natură încât un studiu randomizat care a condamnat pacienții care doresc să participe la reabilitare la un grup de control pasiv cu supraviețuire de 2 ani ca rezultat nu a fost justificat etic. Mai mult, mai multe recenzii au sugerat că studiile observaționale bine planificate oferă informații care seamănă foarte mult cu cele furnizate de studiile randomizate 37, 38. În al doilea rând, au fost incluse puține femei. Prin urmare, constatările din studiul actual pot să nu fie aplicabile ambelor sexe și pot fi necesare studii similare cu un grup mare de femei înainte ca concluziile să poată fi extinse la ambele sexe. În al treilea rând, populația studiată este limitată la pacienții care frecventează o clinică pulmonară cu quartile BODE 2-4, astfel, constatările din studiul actual ar putea fi aplicabile numai acelui grup de pacienți. Cu toate acestea, deoarece PR este recomandat pacienților cu boală pulmonară simptomatică, majoritatea pacienților care participă la reabilitare vor avea un indice BODE similar cu cel din studiul actual.

în Rezumat, Studiul actual a arătat că indicele BODE surprinde efectele benefice induse de reabilitarea pulmonară. Mai important, răspunsul post-reabilitare în BODE poate juca un rol în supraviețuirea lor pe termen lung. Acei pacienți care au refuzat participarea la reabilitarea pulmonară sau care au renunțat la program au avut valori mai mari ale indicelui BODE și o progresie mai slabă a bolii. Acești pacienți au un prognostic slab, iar cercetarea trebuie să fie dedicată caracterizării motivelor și intervențiilor posibile pentru a le modifica rezultatul. În cele din urmă, autorii actuali confirmă faptul că reabilitarea pulmonară este, de asemenea, asociată cu utilizarea scăzută a resurselor de asistență medicală, ceea ce face ca această terapie să fie eficientă și esențială în gestionarea pacienților simptomatici cu boală pulmonară obstructivă cronică.