rezultatele pe termen lung ale plicării diafragmatice la adulții cu paralizie diafragmatică unilaterală
în acest studiu de urmărire pe termen lung, am evaluat o medie de 5,4 (4-7) ani rezultatul plicării diafragmatice la adulții cu paralizie diafragmatică unilaterală simptomatică. Am constatat că plicația diafragmatică pentru paralizia unilaterală a diafragmei extinde plămânul atelectatic, îmbunătățește simptomele respiratorii și digestive și calitatea vieții pe termen lung.
paralizia diafragmatică unilaterală simptomatică la pacienții adulți este o problemă clinică mai puțin frecventă, dar invalidantă sever. Diagnosticul paraliziei diafragmei este sugerat atunci când radiografia toracică prezintă o diaframă ridicată și este confirmată prin fluoroscopie, ultrasonografie, CT spirală, RMN toracic și, cel mai definitiv, prin stimularea electromiogramei (EMG). Pentru diagnosticul differantial, CT spiral este utilizat pentru a elimina în special tumorile maligne ale toracelui, iar bronhoscopia fibroptică este utilizată pentru a defini patologiile endobronchiale datorate atelectazei. În special multislice CT este un instrument valoros pentru evaluarea zonei subdiafragmatice și ruptura diafragmei și/sau hernia asociată cu paralizia diafragmei postraumatice . Diagnosticul paraliziei unilaterale a diafragmei poate fi ratat la pacienții vârstnici și la cazurile postoperatorii. Mai mult, diagnosticul este adesea întârziat, cu excepția cazului în care urmează traume sau intervenții chirurgicale cardiotoracice. În zilele noastre, evaluarea cu ultrasunete a funcției diafragmei este o metodă sensibilă, sigură și neinvazivă fără expunere la radiații și a înlocuit utilizarea radioscopiei și EMG . Etiologia paraliziei diafragmei este de obicei definită pe baza istoricului și a radiografiei toracice anterioare a pacienților.
evaluarea atentă a bolii este obligatorie înainte de corecția chirurgicală pentru a diferenția alte motive posibile care pot duce la simptome respiratorii. După diagnosticarea paraliziei diafragmei, tratamentul chirurgical este indicat după excluderea bolii pulmonare paranchimale, a insuficienței cardiace cronice și a etiologiei neoplazice; și dacă simptomele pulmonare persistă în ciuda tratamentului infecției pulmonare, a terapiei fizice și a controlului greutății corporale. Pacienții trebuie selectați corespunzător pentru o intervenție chirurgicală de plicare pentru a preveni operațiile inutile. Dispneea de efort suficient de severă pentru a afecta activitatea zilnică simplă este cea mai frecventă indicație pentru intervenția chirurgicală.(1) cu toate acestea, calendarul intervenției chirurgicale este încă dezbătut. Unii autori recomandă plicarea după o perioadă de 3-6 luni, în timp ce alții recomandă o perioadă mai lungă de așteptare anticipând potențiala recuperare spontană, în special în paralizia diafragmei datorată chirurgiei cardiace . Summerhill și colab. raportat că 11 din 16 pacienți (69%) recuperat funcțional de paralizie diafragmatică și timpul de recuperare spontană a variat de la 5 la 25 luni (medie 14,9 6,1 luni) . Mouroux și colab. se recomandă să așteptați 18-24 luni înainte de operația de plicare pentru paralizia diafragmei și eventrație, care nu este un criteriu obiectiv .
timpul mediu până la plicare a fost de 32,9 luni în seria noastră. Această durată relativ lungă s-a datorat diagnosticului tardiv și trimiterii tardive a majorității pacienților la clinica noastră, mai degrabă decât perioadei lungi de așteptare pentru operație.
conform experienței noastre clinice, perioada de așteptare ar trebui să fie de cel puțin 12 luni, în funcție de etiologia paraliziei.
plicarea prin toracotomie standard este cea mai frecvent utilizată tehnică chirurgicală în paralizia diafragmei. Are o morbiditate scăzută și nici o mortalitate. Graham și colab. a tratat 17 pacienți utilizând toracotomie și a arătat că îmbunătățirea funcțională a fost prezentă chiar și la urmărirea pe termen lung . Higgs și colab. de asemenea, a raportat că plicația diafragmatică este un tratament eficient pe termen lung în paralizia diafragmatică unilaterală și a arătat o îmbunătățire a rezultatelor spirometriei la o perioadă pe termen lung de până la 14 ani . Rezultate similare au fost raportate și de Ribet și Linder .
tehnica chirurgicală preferată în studiul actual are mai multe avantaje. Diafragma paralizată este aproape întotdeauna subțire, astfel încât este dificil să se evite rănirea organelor abdominale chiar sub această structură subțire. Aceasta tehnica chirurgicala, de asemenea, dă extratightness și tensionată a diafragmei prin suturarea puternic marginea inferioară a diafragmei flasc. Toracotomia standard permite chirurgului să controleze complet diafragma prin atingere și senzație. După incizia diafragmei și examinarea organelor subiacente, procedura de suturare devine mai ușoară cu o diafragmă strânsă. Plicația puternică și tensionată a diafragmei paralizate este cel mai important factor pentru asigurarea unui rezultat chirurgical favorabil pe termen lung. Experiența noastră a arătat că singura limitare a acestei tehnici este durata lungă a drenajului serosanguin și îndepărtarea tubului toracic în ziua 3 (2-9) în medie. Această situație se poate datora traumei cauzate de incizia diafragmei și afectarea circulației limfatice. Zona de incizie a diafragmei trebuie să fie avasculară fără neuroni, care pot fi ușor recunoscuți cu cea mai subțire structură atrofică.
plicarea diafragmatică prin chirurgie toracoscopică video-asistată (CUVS) a fost raportată de Freeman și colab. într-un studiu care a arătat că toți pacienții care au suferit plicarea hemidiafragmei prin cuve s-au îmbunătățit în dispnee și valori spirometrice pe termen lung perioadă . Cu toate acestea, există încă date limitate privind avantajele și dezavantajele tehnicii CUVS. În studiul de față, nu am efectuat plicație cu cuve. Experiența noastră recentă cu cuve a indicat dificultatea obținerii unei diafragme suficient de tensionate cu tehnica cuve. Pe de altă parte, diafragma nu trebuie să fie prea strânsă, deoarece aceasta va împiedica extinderea peretelui toracic inferior pentru a preveni limitarea inspirației.
incidența disfuncției nervului frenic la adulți după grefarea arterei coronare prin trecere a fost raportată a fi de 10% până la 60% . Katz și colab. a arătat că 80% dintre pacienți s-au recuperat spontan în 1 an . Cu toate acestea, Kuniyoshi și colab. a sugerat că una dintre indicațiile de plicare pentru pacienții cu paralizie a diafragmei din cauza arterei coronare prin intervenție chirurgicală de trecere este dificil de înțărcat de la ventilația mecanică . Kuniyoshi și colab. de asemenea, a raportat că plicația este o tehnică eficientă și sigură pentru paralizia diafragmei datorită chirurgiei cardiace deschise la adulți ca la copii . În studiul nostru, plicația a fost efectuată la 3 pacienți cu paralizie a diafragmei datorată arterei coronare prin intervenție chirurgicală de trecere. La acești 3 pacienți, artera mamară internă a fost utilizată prin intervenție chirurgicală de trecere, iar durata dispneei a fost de peste 15 luni.
paralizia diafragmatică după artera coronară prin altoire la pacienții adulți este atribuită în mod obișnuit răcirii topice . Cu toate acestea, răcirea topică nu este utilizată în prezent, ceea ce a scăzut frecvența paraliziei diafragmei. Una dintre cauzele posibile ale paraliziei diafragmei după artera coronară prin altoire este recoltarea arterei mamare interne. S-a demonstrat că nervul frenic traversează artera mamară internă în peretele toracic anterior la 54% dintre pacienți și în peretele toracic posterior la 14% dintre pacienți . Mai mult, artera pericardofrenică provine din artera mamară internă în 89% din cazuri . În caz de leziune termică a arterei mamare interne prin electroknife, nervul frenic poate deveni ischemic. În plus față de tehnica chirurgicală, diabetul și vârsta înaintată au fost considerate factori de risc potențiali pentru paralizia diafragmei .
în studiul de față, scala de dispnee MRC/ATS a fost utilizată pentru a evalua efectul subiectiv al plicării diafragmei asupra simptomelor. Scorul de dispnee a fost utilizat pentru prima dată pentru evaluarea dificultății de respirație de către Higgs și colab. Sistemele de notare a dispneei MRC și ATS sunt în prezent cele mai frecvent utilizate instrumente de evaluare a dispneei . Aceste sisteme se bazează pe evaluarea dispneei aparente prin 5 afirmații de severitate diferite. În timp ce Simansky și colab. sistemul de notare a dispneei ATS, Freeman și colab. sistemul MRC utilizat; și ambele studii au raportat că dispneea a fost îmbunătățită pe termen lung după operația de plicare și majoritatea pacienților au revenit la munca lor . Versteegh și colab. a efectuat toracotomie laterală la 15 pacienți cu paralizie unilaterală a diafragmei și a constatat că toți pacienții au prezentat o îmbunătățire subiectivă și obiectivă . Cu toate acestea, au folosit indicele de dispnee de bază în perioada preoperatorie și dispneea de tranziție în perioada postoperatorie așa cum este descris de Witek și Mahler . Acești indici evaluează amploarea afectării funcționale pentru sarcina care provoacă dispnee și amploarea efortului asociat cu acea sarcină. Dar acești indici nu sunt ușor de înțeles și aplicarea lor este mai dificilă, deci nu sunt practice de utilizat în rutină.
un pacient din seria noastră a murit în a 60-a zi postoperatorie din cauza sepsisului și a insuficienței multiorganice ca urmare a pneumoniei ventilatorii după entubație prelungită. Acest pacient a avut o boală pulmonară obstructivă cronică moderată, iar indicele de masă corporală a fost de 30 m2/kg. Paralizia diafragmei pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică și obezitate prezintă un risc ridicat de morbiditate și mortalitate. Această experiență ne-a învățat că plicația nu trebuie aplicată la pacienții cu o fracție de ejecție Sub 40, la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică moderată până la severă și la pacienții cu un indice de masă corporală de 30 m2/kg sau mai mare. Chiar dacă plicația a fost efectuată la acești pacienți, trebuie aplicat un tratament bronhodilatator intens pe termen lung și fizioterapie respiratorie, iar pacienții trebuie încurajați să slăbească. Versteegh și colab. au fost raportate 3 decese preoperatorii în rândul seriilor de 22 de pacienți care au suferit plicații. Decesele s-au datorat atacului de cord, emboliei pulmonare masive și insuficienței renale și insuficienței cardiace drepte . Pathak și Page au raportat leziuni splenice din cauza plicării pentru care au sugerat incizia diafragmei pentru a controla țesuturile de dedesubt . Phadnis și colab. a raportat sindromul compartimentului abdominal după operația de plicare dreaptă . Ei speculează că pacientul lor a dezvoltat sindromul compartimentului abdominal ca o consecință a deplasării hepatice descendente și a volumului intraabdominal redus. Mortalitatea legată de procedura chirurgicală nu a fost încă raportată.