rolul cistoscopiei și hidrodistenței în diagnosticul cistitei interstițiale/sindromului durerii vezicii urinare

Introducere

poate că „confuzia” este unul dintre cele mai repetate cuvinte din literatura medicală legate de cistita interstițială/sindromul durerii vezicii urinare (IC/BPS). Există confuzie cu privire la definiția sa, incertitudine cu privire la etiologia sa, lipsa consensului cu privire la diagnostic și multe întrebări cu privire la tratamentul său. În această situație de dezbatere constantă, care este rolul hidrodistenței vezicii urinare (HD)? Ce elemente ne determină să ajungem la diagnostic? De ce suntem uneori confuzi de asta? Ce ar trebui luat în considerare la evaluarea rezultatelor sale? Care este valoarea sa terapeutică? Este sigur?

privind indicațiile

Institutul Național de diabet și Boli Digestive și renale (NIDDK) a stabilit rezultatele glomerulațiilor sau ulcerelor Hunner în cistoscopia cu HD ca criterii de diagnostic pentru cistita intesrtițială (IC) (1).

din 2008, Societatea Europeană pentru studiul cistitei interstițiale (ESSIC) stabilește diagnosticul pe baza durerii pelvine cronice (> 6 luni), a presiunii sau a disconfortului perceput a fi legat de vezica urinară însoțită de cel puțin un alt simptom urinar, cum ar fi nevoia persistentă de golire sau frecvența urinară și stabilește o listă de boli confuzabile care trebuie excluse. Aceasta indică faptul că practica cistoscopiei sub anestezie cu HD cu eventuală biopsie este o condiție prealabilă pentru diagnosticare. De asemenea, sugerează o clasificare din constatările lor (2). Asociația Europeană de Urologie, în orientările sale privind durerea pelviană cronică, este de acord cu aceste criterii de diagnostic și cu indicația HD (3). Societatea de cistită interstițială din Japonia, susținută de Asociația Urologică japoneză în orientările sale pentru diagnosticul și tratamentul IC, stabilește că, pe lângă prezența simptomelor tractului urinar inferior și excluderea bolilor confuze, trebuie dovedită prezența ulcerului Hunner și/sau a sângerării mucoasei vezicii urinare după supra-distensie (4). În mod similar, aceste criterii de diagnostic care includ aceleași constatări cistoscopice sunt recomandate de un grup de experți din Asia de Est (5). În plus, Comitetul pentru sindromul durerii vezicii urinare al consultării internaționale privind incontinența susține definiția ESSIC și recomandă clasificarea constatărilor folosind cistoscopia, dar stabilește că este mai fructuoasă stabilirea unui diagnostic clinic larg, pe baza simptomelor și excluderii altor boli, și apoi stratificarea pacienților prin teste urodynamice, cistoscopice, histologice și alte teste pe baza semnificației acestor constatări pentru rezultatele tratamentului și prognosticul bolii, deși eforturile actuale de fenotipare a tulburării prin prezența sau absența sindroamele și bolile asociate se pot dovedi, de asemenea, utile în același mod (6). Recent, liniile directoare ale Asociației Urologice Americane (aua) privind diagnosticul și tratamentul IC/BPS întăresc importanța unei abordări clinice aprofundate a diagnosticului și retrogradează cistoscopia pentru cazuri dubioase sau complexe și nu recomandă HD ca rutină pentru a stabili diagnosticul IC/BPS (7).

despre tehnica

conform criteriilor NIDDK, HD trebuie să aibă loc sub anestezie, la o presiune de 80 până la 100 cmH2O, care durează 1 până la 2 minute și de până la 2 ori. Pentru a fi considerate pozitive trebuie identificate ulcerele sau glomerulațiile Hunner, care ar trebui să fie difuze în cel puțin trei cadrane, cu zece glomerulații pe cadran și aceste leziuni nu trebuie să fie în calea cistoscopului (1).

în 2004 Nordling și colab. a efectuat o explicație detaliată a tehnicii vezicii urinare HD. Autorii sugerează utilizarea cistoscopului rigid cu utilizarea soluției de glicină pentru a permite coagularea după biopsii. Înălțimea perfuziei trebuie să fie de 80 cm deasupra simfizei pubiene, iar pierderea prin uretra trebuie evitată, dacă este necesar, prin blocarea digitală. Vezica urinară este umplută până când perfuzia nu mai picură și apoi distensia este menținută timp de 3 minute la capacitate maximă pentru a începe apoi golirea. În timpul perfuziei și golirii, sunt căutate constatări patologice caracteristice în peretele vezicii urinare. Apoi se efectuează oa doua umplere. În timpul celei de-a doua umpleri, capacitatea maximă nu este atinsă pentru a optimiza vederea leziunilor și biopsiei. Constatările sunt clasificate în cinci clase: normal (0), peteșii în cel puțin două cadrane (I), sângerări submucoase mari (II), sângerări submucoase globale difuze (III) sau perturbări ale mucoasei cu sau fără sângerare (IV), efectuând inspecția celor cinci zone ale vezicii urinare (anterior, posterior, lateral stânga și dreapta și jos) (8) (figura 1).

Figura 1 sângerare submucoasă tipică după hidrodistența vezicii urinare (gradul II conform Nordling și colab. clasificare).

în acei ani, Turner și Stewart au făcut o revizuire pe baza unui chestionar completat de 244 de urologi din Regatul Unit și au concluzionat că există o mare variabilitate în ceea ce privește timpul de distensie (de la 1 la 20 de minute), numărul de ori în care se efectuează HD, presiunile utilizate pentru umplerea și modul de măsurare a capacității vezicii urinare. Ei propun un protocol pentru HD care sugerează plasarea sacului de lichid la 100 cm deasupra simfizei pubiene și distensia vezicii urinare timp de 1 minut, repetând procedura de maximum 5 ori fără a depăși 1.000 mL de perfuzie, măsurând capacitatea vezicii urinare la distensia inițială și la ultima (9).

cu toate acestea, și în ciuda trecerii anilor, nu există un protocol tehnic standard. Se observă că HDs, fie în scopuri diagnostice, fie terapeutice, continuă să fie variabilă (10,11). Orientările ESSIC și EAU (2,3) nu au menționat tehnica, iar orientările AUA sugerează că, atunci când sunt efectuate în scopuri terapeutice, trebuie efectuate sub anestezie, la presiune scăzută (60 până la 80 cmH2O) și mai puțin de 10 minute (7).

liniile directoare japoneze sugerează că HD trebuie efectuat cu nivelul de anestezie lombară T6 (evitați anestezia peste nivelul T4) cu presiune de 80 cmH2O și dacă volumul infuzat a atins 800 până la 1.000 mL înainte de a ajunge la 80 cmH2O, întrerupeți umplerea. După umplere, presiunea trebuie menținută „câteva minute” și apoi goliți vezica prin observarea modificărilor mucoasei. Ei sugerează, de asemenea, repetarea procedurii, deși semnificația sa terapeutică este necunoscută și lăsând un cateter Foley peste noapte (4).

în ceea ce privește anestezia, în majoritatea cazurilor este de acord că poate fi generală sau spinală, dar a fost raportată utilizarea anesteziei cu tub epidural pentru a efectua un HD adjuvant în ziua următoare (12). De asemenea, există rapoarte privind utilizarea anesteziei locale ca o modalitate sigură și eficientă de HD, prin instilarea a 10 mL de lidocaină 4% plus 40 mL de soluție salină cu 10 minute înainte de umplere și întreruperea perfuziei atunci când senzația urinară sau simptomele durerii au fost intolerabile (13).

considerăm că pentru o analiză comparativă a constatărilor cistoscopice după HD, Trebuie ajuns la un consens cu privire la modul în care ar trebui efectuat, pentru a determina dacă variabilele tehnice existente pot afecta rezultatele.

privind constatările

leziunea lui Hunner este cea mai caracteristică constatare a acestei patologii (1), dar cu siguranță nu este cea mai frecvent întâlnită. Această leziune nu mai este numită „ulcer”, deoarece sugerează că poate fi văzută fără HD. Leziunea Hunner este o leziune inflamatorie distinctă cu fragilitate centrală caracteristică, prezentând o ruptură profundă prin mucoasă și submucoasă atunci când se provoacă distensia vezicii urinare (2). Este definită ca o zonă mucoasă circumscrisă, înroșită, cu vase mici care radiază spre o cicatrice centrală, cu un depozit de fibrină sau coagul atașat la această zonă (2,14). Cu toate acestea, această leziune este identificată la mai puțin de 10% dintre pacienții cu diagnostic clinic de IC/BPS (11,13,15). Ne întrebăm dacă acest procent scăzut se datorează urologilor dificili în identificarea lor sau dacă pur și simplu nu sunt prezenți. Aceste leziuni ar fi mai ușor de recunoscut cu utilizarea unui sistem de imagistică cu bandă îngustă care se bazează pe o modificare a caracteristicilor spectrale cu un filtru optic de separare a culorilor. Acest tip de cistoscopie a folosit o lumină cu o lungime de undă îngustă și care ar identifica zonele cu dezvoltare activă a angiogenezei (16). Utilizarea biomarkerilor ar putea fi, de asemenea, utilă, deoarece determinarea evaporării intravezicale a oxidului nitric (NO) pentru detectarea pacienților cu IC ulcerativă (17). Dar, din păcate, aceste practici nu sunt disponibile la nivel global și au costuri ridicate.

alte tipuri de leziuni precum glomerulațiile, peteșiile, sângerările și edemele sunt recunoscute de majoritatea urologilor și au fost clasificate în moduri diferite ținând cont de tipul leziunii și de procentul mucoasei vezicii urinare afectate (8,15). Aceste constatări sunt la fel de ușor vizibile ca controversate, iar analiza acestui tip de leziune ar fi putut genera discuții despre utilitatea HD în diagnosticul IC/BPS. Știm că nu sunt specifice și au fost observate ca fals pozitive în alte patologii care sugerează inflamația cronică a uroteliului, cum ar fi litiaza, hiperplazia benignă de prostată, incontinența urinară de stres (18,19) sau chiar pacienții asimptomatici (20).

în schimb, este frecvent să se găsească rezultate fals negative determinate de absența glomerulațiilor sau a sângerării leziunilor Hunner la pacienții cu diagnostic clinic de IC/BPS, situație care ar putea corespunde stadiilor timpurii ale bolii (21), dar nu a fost dovedită.

comparând constatările HD pentru pacienții cu durere pelvină refractară și/sau afecțiuni ale tractului urinar inferior, rezultatele nu au reușit să identifice diferențe semnificative statistic în constatările obiective post-distensie (capacitate anestezică, glomerulare) sau beneficii terapeutice (11). Deși ulterior s-a sugerat că lipsa corelației s-ar putea datora și efectelor posibile ale tratamentelor anterioare (15).

nici nu există consens cu privire la corelația (16) și nu la corelația (22) între constatările histologice și anomaliile identificate în cistoscopie. Utilizarea imunohistochimiei pentru a determina prezența factorilor angiogeni poate fi utilă (23). Pot fi luate în considerare și alte constatări, cum ar fi creșterea răspunsului autonom în timpul HD determinată de creșterea frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale (24).

IC/BPS clasificate ESSIC care combină constatările cistoscopice și histologice. Acceptând ca pozitive glomerulațiile de gradul 2-3, leziunile lui Hunner sau ambele și incluzând ca pozitive rezultatele biopsiei infiltrarea inflamatorie și/sau țesutul de granulare și/sau mastocitoza detrusorului și/sau fibroza intrafasciculară. Subtipurile IC / BPS sunt clasificate prin combinația unui număr pentru descoperirile cistoscopice (1, 2 și 3 Pentru normal, glomerulații sau respectiv vătămarea lui Hunner) și o literă pentru constatările histopatologice (a pentru biopsie normală, B pentru neconcludent și C pentru pozitiv). Dacă nu se efectuează cistoscopia sau biopsiile, se atribuie litera X (2).

astfel, cistoscopia cu HD are un rol fundamental în clasificarea pacienților cu BPS/IC (subtipul 3C vs.alte subtipuri), deoarece constatările clinice și caracteristicile durerii nu pot prezice această diferență (25). Această distincție ar putea fi importantă în ceea ce privește vârsta de debut, complicațiile și răspunsul terapeutic, generând întrebarea dacă este sau nu aceeași boală (17,26,27).

privind rezultatele terapeutice

numai HD a prezentat rezultate terapeutice inconsistente, cu ameliorare simptomatică variind de la 54% la >90% din cazuri, pentru timp variabil, care nu depășește 6 până la 9 luni (11,13,28). Ghidurile AUA consideră HD ca terapie de linia a treia (7). În ciuda faptului că este o practică utilizată pe scară largă, lipsa studiilor de calitate care să justifice utilitatea acesteia îl face un instrument terapeutic limitat (3). Tratamentul leziunilor Hunner prin rezecție sau electrofulgurare este foarte eficient, cu o îmbunătățire în 90% din cazuri. S-a sugerat că o rezecție completă minimizând coagularea reduce riscul contracției vezicii urinare (27,29). AUA recomandă tratamentul prin fulgurare (laser, cauterizare) și/sau injectarea de triamcinolonă (7). Durata acestui tratament este variabilă, variind de la luni la ani și există un consens că tratamentul leziunii ar fi unul dintre puținele tratamente eficiente (29-31). În acest moment, diferențierea fenotipurilor pare a fi fundamentală, iar cistoscopia ar îndeplini un rol vital (27,32).

despre complicații

în cele din urmă, puține publicații vorbesc despre complicații ale HD, s-ar putea deduce că acestea sunt rare, deși se crede că există o subraportare a acestora. În literatura de specialitate am găsit rapoarte de ruptură a vezicii urinare, pielonefrită acută (33) și un caz de necroză a vezicii urinare (34).

concluzii

credem că cistoscopia sub anestezie cu HD în abordarea diagnostică a IC/BPS oferă capacitatea de a clasifica în mod obiectiv pacienții adesea indistinguizabili clinic. În ciuda acestui fapt, sunt necesare studii prospective care clarifică punctele de controversă privind clinica și constatările cistoscopice. Înțelegând acest lucru, este esențial să convenim asupra unui standard tehnic. Toate acestea ar indica faptul că identificarea diferitelor fenotipuri ar fi piatra de temelie pentru a încerca să definească tratamente mai specifice pentru fiecare caz. În acest context, cistoscopia cu HD apare ca un instrument de diagnostic și terapeutic necesar și totuși de neînlocuit.

Mulțumiri

Nici Unul.

notă de subsol

conflicte de interese: autorii nu au conflicte de interese de declarat.

1. Wein AJ, Hanno PM, Gillenwater JY. Cistita interstițială: o introducere a problemei. În: Hanno PM, Staskin DR, Krane RJ, și colab., editori. Cistita interstițială. Londra: Springer-Verlag, 1990: 3-15.
2. van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P și colab. Criterii de Diagnostic, clasificare și nomenclatură pentru sindromul vezicii dureroase/cistita interstițială: o propunere ESSIC. EUR Urol 2008; 53: 60-7.
3. Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, și colab. Orientări privind durerea pelvină cronică. Congresul Anual al EAU. Spania, 2015. Disponibil online: http://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/
4. Homma Y, Ueda T, Ito T și colab. Ghid japonez pentru diagnosticul și tratamentul cistitei interstițiale. Int J Urol 2009; 16: 4-16.
5. Homma Y, Ueda T, Tomoe H, și colab. Ghiduri clinice pentru cistita interstițială și sindromul vezicii urinare hipersensibile. Int J Urol 2009; 16:597-615.
6. Hanno P, Lin A, Nordling J, și colab. Comitetul pentru sindromul durerii vezicii urinare al consultării internaționale privind incontinența. Neurourol Urodyn 2010; 29:191-8.
7. Hanno PM, Burks DA, Clemens JQ și colab. Asociația Americană de Urologie (aua) ghid. Diagnosticul și tratamentul cistitei interstițiale/sindromului durerii vezicii urinare. 2014. Disponibil online: https://www.auanet.org/education/guidelines/ic-bladder-pain-syndrome.cfm
8. Nordling J, Anjum FH, Bade JJ și colab. Evaluarea primară a pacienților suspectați de cistită interstițială (IC). EUR Urol 2004; 45: 662-9.
9. Turner KJ, Stewart LH. Cum întindeți o vezică? Un studiu al practicii din Marea Britanie, o revizuire a literaturii și o recomandare a unei abordări standard. Neurourol Urodyn 2005; 24: 74-6.
10. El-Hefnawy AS, Makharita MY, Abed a și colab. Hidrodistența vezicii urinare anestezice este superioară Neurolizei plexului hipogastric Superior în tratamentul cistitei interstițiale-sindromul durerii vezicii urinare: un studiu randomizat prospectiv. Urologie 2015; 85:1039-44.
11. Cole EE, Scarpero HM, Dmochowski RR. Sunt simptomele pacientului predictive ale valorii diagnostice și / sau terapeutice a hidrodistenței? Neurourol Urodyn 2005; 24:638-42.
12. Yamada t, Murayama T, Andoh M. Hidrodistensiune adjuvantă sub anestezie epidurală pentru cistita interstițială. Int J Urol 2003; 10: 463-8; discuție 469.
13. Aihara K, Hirayama A, Tanaka N și colab. Hidrodistensiune sub anestezie locală pentru pacienții cu sindrom de vezică dureroasă suspectată / cistită interstițială: siguranță, potențial diagnostic și eficacitate terapeutică. Int J Urol 2009; 16: 947-52.
14. Fall M, Johansson SL, Aldenborg F. cistita interstițială cronică: un sindrom eterogen. J Urol 1987; 137: 35-8.
15. Lamale LM, Lutgendorf SK, Hoffman AN și colab. Simptomele și constatările cistoscopice la pacienții cu cistită interstițială netratată. Urologie 2006; 67: 242-5.
16. Ueda T, Nakagawa M, Okamura M și colab. Nou diagnostic cistoscopic pentru cistita interstițială / sindromul vezicii urinare dureroase folosind sistemul imagistic cu bandă îngustă. Int J Urol 2008; 15: 1039-43.
17. Logadottir yr, Ehren I, Fall M, și colab. Producția intravezicală de oxid nitric discriminează între cistita interstițială clasică și nonulceră. J Urol 2004; 171: 1148-50; discuție 50-1.
18. Jiang YH, Kuo HC. Dezvoltarea Glomerulațiilor vezicii urinare după Hidrodistensiune la pacienții cu urolitiază a tractului urinar superior sugerând vorbirea încrucișată și inflamația vezicii urinare apar între tractul urinar superior și inferior. Int J Urol 2014; 21: A14; Abtr. PO-07.
19. Kuo YC, Kuo HC. Sunt Glomerulațiile după Hidrodistența cistoscopică un semn patognomonic pentru cistita interstițială? Int J Urol 2014; 21: A15; Abtr. PO-09.
20. Waxman JA, Sulak PJ, Kuehl TJ. Constatări cistoscopice în concordanță cu cistita interstițială la femeile normale supuse ligării tubare. J Urol 1998; 160: 1663-7.
21. forfecare s, Mayer R. dezvoltarea glomerulațiilor la femeile mai tinere cu cistită interstițială. Urologie 2006; 68: 253-6.
22. Denson MA, Griebling TL, Cohen MB și colab. Compararea constatărilor cistoscopice și histologice la pacienții cu suspiciune de cistită interstițială. J Urol 2000; 164: 1908-11.
23. Tamaki M, Saito R, Ogawa O, și colab. Mecanisme posibile care induc glomerulări în cistita interstițială: relația dintre constatările endoscopice și expresia factorilor de creștere angiogenici. J Urol 2004; 172: 945-8.
24. Stav K, Lang e, Fanus Z și colab. Răspuns autonom în timpul hidrodistenței vezicii urinare la pacienții cu sindrom de durere a vezicii urinare. J Urol 2012; 188: 117-21.
25. Killinger KA, Boura JA, Peters KM. Durerea în cistita interstițială / sindromul durerii vezicii urinare: caracteristicile diferă în subtipurile ulcerative și non-ulcerative? Int Urogynecol J 2013; 24:1295-301.
26. Peters KM, Killinger KA, Mounayer MH și colab. Sunt cistita interstițială ulcerativă și nonulcerativă / sindromul vezicii urinare dureroase 2 boli distincte? Un studiu al Condițiilor coexistente. Urologie 2011; 78: 301-8.
27. Fall M, Peeker R. Cistita Interstițială Clasică: Fără legătură cu BPS. Curr Vezicii Urinare Disfunct Rep 2015; 10:95-102.
28. Hsieh CH, Chang WC, Huang MC și colab. Hidrodistention plus formarea vezicii urinare versus hidrodistention pentru tratamentul cistitei interstițiale. Taiwan J Obstetret Gynecol 2012; 51: 591-5.
29. Peeker R, Aldenborg F, Fall M. rezecția transuretrală completă a ulcerelor în cistita interstițială clasică. Int Urogynecol J Disfuncția Podelei Pelvine 2000; 11: 290-5.
30. Hillelsohn JH, Rais-Bahrami S, Friedlander JI, și colab. Fulgurație pentru ulcerele Hunner: rezultate clinice pe termen lung. J Urol 2012; 188: 2238-41.
31. Payne RA, O ‘ Connor RC, Kressin M, și colab. Ablația endoscopică a leziunilor Hunner la pacienții cu cistită interstițială. Can Urol Assoc J 2009; 3: 473-7.
32. Malykhina a, Hanno P. Cum vom face progrese în tratarea sindromului durerii vezicii urinare? ICI-RS 2013. Neurourol Urodyn 2014; 33: 625-9.
33. Inoue R, Takahashi s, Sunaoshi K, și colab. Hidrodistența vezicii urinare la pacienții cu cistită interstițială-eficacitatea clinică și asocierea acesteia cu constatările imunohistochimice pentru țesuturile vezicii urinare. Hinyokika Kiyo 2006; 52: 765-8.
34. Grossklaus DJ, Franke JJ. Necroza vezicală după hidrodistensiunea vezicii urinare la un pacient cu cistită interstițială. BJU Int 2000; 86: 140-1.