semnificația prognostică a capacității inspiratorii în hipertensiunea arterială pulmonară

rezumat

context: pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară (HAP) prezintă o capacitate inspiratorie modificată (IC) care reflectă hiperinflația dinamică (DH) care duce la constrângeri mecanice și cerere ventilatorie excesivă, în special în timpul exercițiului fizic, rezultând dispnee de efort. Obiective: Evaluarea consecințelor pe termen lung ale IC și DH modificate în HAP. Metode: 50 de pacienți cu HAP nou diagnosticat au fost recrutați prospectiv. Toți pacienții au fost evaluați prin cateterism cardiac drept, test la distanță de mers pe jos de 6 minute (6mwd), funcția pulmonară și testarea exercițiilor cardiopulmonare, inclusiv evaluarea IC. Rezultate: 37 de pacienți cu HAP idiopatică și 13 pacienți cu afecțiuni asociate cu HAP (29 femei; vârsta medie 51,6 octombrie 15,1 ani; Organizația Mondială a sănătății, clasa OMS, 2,7 octombrie 0,6) au prezentat o presiune arterială pulmonară medie de 42,8 octombrie 15.9 mm Hg și rezistența vasculară pulmonară (RVP)de 737,2 592,8 dyn * s / CM5. Valoarea medie a IC în repaus a fost de 87,2 int. 17,3% pred. Analiza Kaplan-Meier a arătat că pacienții cu IC în repaus > 89% pred. au avut o supraviețuire semnificativ mai bună la 5 ani decât cei cu valori mai mici (94,1 față de 75,1%; log-rank p = 0,036). Analiza univariată a identificat IC în repaus (%pred.) ca predictor al supraviețuirii cu un risc relativ (RR) de 5,05 (interval de încredere 95%, IÎ, 0,97-26,24, p = 0,054). În analiza multivariată incluzând PVR, clasa OMS, 6MWD și absorbția maximă de oxigen ca covariabile, IC în repaus a rămas un predictor independent al supraviețuirii (HR: 8,06, IÎ 95% 0,92-70,34; p = 0,059). DH exprimată ca hiperinflație statică sau hiperinflație statică exprimată ca IC / capacitatea pulmonară totală în repaus nu a evidențiat nici o semnificație prognostică. Concluzie: la pacienții cu HAP, IC în repaus are o semnificație prognostică la momentul diagnosticului.

inox 2014 S. Karger AG, Basel

Introducere

hipertensiunea arterială pulmonară (HAP) se caracterizează prin remodelare vasculară pulmonară progresivă și disfuncție ventriculară dreaptă care duce la insuficiență cardiacă dreaptă . La majoritatea pacienților, primul simptom este dispneea de efort care duce la o capacitate de efort afectată, care, la rândul său, are un impact dramatic asupra calității vieții la pacienții cu HAP . În trecut, evaluarea factorilor prognostici a identificat mai mulți parametri legați de capacitatea de efort a pacienților cu HAP, cum ar fi testul la distanță de mers pe jos de 6 minute (6mwd), absorbția maximă de oxigen (vârful VO2) sau echivalentul ventilator pentru dioxidul de carbon la pacienții cu HAP .

recent, anomalii ale mecanicii respiratorii detectate în timpul testelor de exerciții cardiopulmonare (CPET) au fost descrise la pacienții cu HAP, mai ales într-un subgrup de pacienți cu HAP idiopatică, dar și la pacienții cu hipertensiune pulmonară tromboembolică cronică . O capacitate de inspirație modificată (IC) în repaus, cu o scădere dinamică în timpul exercițiului, însoțită de o creștere a volumului pulmonar expirator final și de restricționarea volumului mareelor (VT) este cunoscută sub numele de hiperinflație dinamică (DH) și a fost descrisă la aproximativ 60% dintre pacienții cu HAP, diferențiind așa-numitele hiperinflatoare de cele non-hiperinflatoare . Cauzele afectării mecanicii respiratorii la pacienții cu HAP nu sunt pe deplin înțelese, dar explicațiile posibile includ obstrucția căilor respiratorii periferice datorită forțelor mecanice care acționează asupra căilor respiratorii periferice de către arterele pulmonare precapilare dilatate sau evenimente inflamatorii locale .

până în prezent, impactul prognostic al unei IC modificate în repaus a fost cel mai bine descris la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC). IC prevăzut în repaus (%pred.) și IC în raport cu capacitatea pulmonară totală (TLC) în repaus s-au dovedit a prezice mortalitatea din toate cauzele și respiratorie . Mai mult, s-a demonstrat că acești parametri au fost mai degrabă legați de dispneea de efort și intoleranța la efort decât de parametrii derivați din măsurătorile funcției pulmonare statice . Măsurarea IC poate fi efectuată în mod fiabil prin înregistrarea buclelor flux-volum în repaus și la exerciții maxime în timpul CPET de rutină și, prin urmare, poate fi identificat un subgrup specific de pacienți cu HAP cu mecanică respiratorie afectată .

prin urmare, am emis ipoteza că IC și DH ar putea fi factori de prognostic în PAH.

pacienți și metode

am evaluat prospectiv o cohortă de pacienți cu HAP la Centrul de hipertensiune pulmonară (Departamentul de Medicină internă, Spitalul Universitar Giessen) din Giessen, Germania, între martie 2007 și iulie 2009, care au fost urmăriți până în Mai 2013. Comitetul de etică al Facultății de Medicină a Universității din Giessen a aprobat studiul (aprobarea nr.113/11). Numai pacienții cu HAP nou diagnosticați la prima prezentare la centrul nostru unde s-au înscris în acest studiu. Pe baza detectării DH într-un grup eterogen de pacienți cu hipertensiune pulmonară pretratată (PH) în 2007, studiul actual a fost planificat să urmărească prospectiv inițial terapia-pacienții naivi din grupul 1 cu HAP .

pacienți cu PH clasificați în grupul 2-5 al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), cu antecedente de fumat la 10 ani și dovezi semnificative ale unui model ventilator obstructiv și/sau restrictiv, volum expirator forțat în 1 s (FEV1)/capacitate vitală la 70% și/sau TLC la 80% pred. au fost excluse din studiu. În plus, pacienții care nu au putut fi supuși CPET cu măsurarea IC la momentul prezentării inițiale și pacienții care nu aveau date de urmărire au fost excluși.

toți pacienții cu HAP au fost diagnosticați conform ghidurilor actuale și au fost incluși atunci când diagnosticul de HAP de grup 1 a fost confirmat prin cateterism cardiac drept bazat pe o presiune arterială pulmonară medie (mPAP) 25 mm Hg, o presiune arterială pulmonară (PAWP) < 15 mm Hg și o rezistență vasculară pulmonară (PVR) 240 dyn*s/cm și excluderea bolilor concomitente care nu sunt compatibile cu diagnosticul de HAP .

toți pacienții HAP înrolați au fost supuși unui test al funcției pulmonare, CPET și cateterism cardiac drept și au fost evaluate clasificarea funcțională OMS, 6MWD și nivelurile peptidei natriuretice cerebrale (BNP).

testele funcției pulmonare au fost efectuate în conformitate cu recomandările actuale și au fost prezentate ca procente ale valorilor normale prezise în conformitate cu liniile directoare ale Societății Europene de respirație (Masterscreen Body VIII, Viasys Healthcare VIII; Jaeger) . IC prezis a fost calculat ca TLC prezis minus capacitatea reziduală funcțională prezisă, așa cum s-a descris anterior .

s-a efectuat un CPET incremental limitat la simptome (Vmax 229 inkt, Carefusion inkt) conform recomandărilor actuale, utilizând un ergometru ciclic în poziție semisupină cu o încălzire inițială de 2 min, urmată de creșteri de 30 W la fiecare 2 min până la terminarea exercițiului, fie din cauza simptomelor limitatoare de efort de către pacient, fie din cauza atingerii punctelor finale . Pacienții au fost rugați să-și exercite până la limita lor individuală. Măsurarea IC a fost efectuată de două ori în repaus și o dată în timpul exercițiului Maxim, în timp ce valoarea medie a ambelor măsurători în repaus a fost utilizată în studiu. Manevrele IC au fost efectuate și analizate așa cum a fost descris în detaliu anterior .

DH a fost definită ca o scădere a IC (CIRCCIC) în timpul exercițiului maxim de 150 ml, care a fost validată anterior pentru pacienții cu BPOC . Pentru o analiză ulterioară, populația de pacienți a fost separată pentru IC de la sută la sută și dihotomizată la o valoare de -150 ml pentru a caracteriza hiperinflatorii și non-hiperinflatorii. Hiperinflația statică a fost evaluată prin IC în repaus ca procent din TLC (IC/TLC) .

după înrolarea pacienților în studiu, tratamentul cu terapii vasoactive pulmonare a fost inițiat conform ghidurilor actuale . Datele de urmărire au fost preluate din Baza de date locală HAP, în timp ce pacienții au fost urmăriți de rutină la fiecare 3-6 luni. Agravarea clinică a fost definită ca necesitatea inițierii unor terapii specifice suplimentare HAP, agravarea funcției cardiace drepte, reducerea 6MWD cu >20% comparativ cu valorile inițiale, agravarea clasei funcționale, transplantul sau decesul din toate cauzele.

datele sunt exprimate ca mijloace SD pentru parametrii distribuiți în mod normal sau ca medii și intervale interquartile. Testul T cu 2 cozi sau testul Mann-Whitney U a fost utilizat pentru a testa diferențele dintre grupuri, după caz. Analizele Kaplan-Meier cu testul log-rank au fost utilizate pentru a evalua diferențele de supraviețuire în funcție de evaluarea inițială a IC și DH. Modelele de regresie Cox Univariate și multivariate au fost utilizate pentru a evalua predictorii independenți pentru supraviețuirea pe termen lung. p < 0, 05 a fost considerat semnificativ statistic; pentru comparații între grupuri, a fost luată în considerare corecția Bonferroni pentru teste multiple. Pentru analiza supraviețuirii, pacienții au fost fie separați la mediana IC în repaus, fie la o valoare de -150 ml de CENTIC. Analiza statistică a fost efectuată utilizând SPSS, versiunea 21.0 (IBM, Armonk, N. Y., SUA).

rezultate

am inclus 50 pacienți cu HAP (29 femei și 21 bărbați): 37 pacienți cu HAP idiopatică, 9 pacienți cu HAP asociată cu afecțiuni ale țesutului conjunctiv, 2 pacienți cu hipertensiune portopulmonară și 2 pacienți cu HAP datorată bolilor cardiace congenitale. Pacienții au prezentat o vârstă medie de 51,6 XTX 15,1 ani și un indice de masă corporală (IMC) de 26 XTX 4,6. Pacienții au prezentat un PH precapilar cu un mPAP de 42,8 int 15,9 mm Hg, PAWP de 7,9 int 3,2 mm Hg și RVP crescut sever de 737,2 int 592,8 dyn*s/cm5, în timp ce clasa funcțională OMS a fost de 2,7 int 0,6. Nivelurile de BNP au fost crescute la 125,3 la 158,6 pg/ml. Testele funcției pulmonare nu au evidențiat anomalii ventilatorii obstructive sau restrictive semnificative, în afară de fluxul expirator forțat la 50% din CVF (FEF50) și 25% (FEF25; % pred.), care au fost reduse, indicând boala căilor respiratorii mici. Capacitatea de exercitare a fost semnificativ redusă cu vârful VO2 de 13,7 XT 5,1 ml * kg-1min-1 (50,8 XT 15,3% pred.) și un 6MWD de 412 de 112 m (tabelul 1). Măsurătorile IC au relevat o medie IC la restul de 87,2 xtoct 17,3% pred. cu o scadere de la repaus la exercitiu maxim de -104 de 320 ml (de 320 ml).

Douăzeci și unu de pacienții cu HAP expuse semnificative hiperinflație cu ΔIC ≥150 ml (în medie ΔIC de -386 ± 235 ml), în timp ce 29 de pacienți au prezentat cu un nonhyperinflation model (ΔIC de 100 ± 201 ml; p < 0.001). Funcția pulmonară clinică și parametrii hemodinamici nu au diferit semnificativ între hiperinflatori și non-hiperinflatori, în afară de IC/TLC (tabelul 2).

pacienți cu IC mediană în repaus > 89% pred. au prezentat un FEV1 semnificativ mai mare, IC / TLC în repaus și TLC, în timp ce scăderea IC de la repaus la exercițiul maxim de -190 330 ml de la-30 ml de la-nu a fost semnificativă în comparație cu un IC 89% pred. în repaus (0,07). IMC și parametrii funcționali și hemodinamici nu au fost diferiți (tabelul 1).

analiza supraviețuirii

pacienții au fost urmăriți pe o perioadă de până la 74 de luni, timp în care 8 pacienți au decedat. Timpul total de supraviețuire de 1, 3 și 5 ani a fost de 96, 0, 91, 3 și, respectiv, 84, 7%. În comparație, pacienții care au murit au prezentat o capacitate de efort semnificativ redusă, cu o scădere a 6MWD, a vârfului VO2 și a ratei de lucru a ciclului incremental (Wpeak), cu toate acestea, nu au fost evidente diferențe în IC, funcția pulmonară și parametrii hemodinamici (tabelul 3).

când dihotomizat la mediana, parcele de supraviețuire Kaplan-Meier a relevat o supraviețuire semnificativ mai bună de 5 ani pentru pacienții care au un IC în repaus 89% pred. comparativ cu cei cu un IC mai mic în repaus (94,1 față de 75,1%; log-rank p = 0,036; fig. 1). În plus, la pacienții cu IC în repaus, 89% pred., mortalitatea a fost crescută de 5 ori, în timp ce IC în repaus a fost un predictor al mortalității de orice cauză cu un risc relativ (RR) de 5,05 (interval de încredere 95%, IÎ, pentru RR 0,97-26,24; p = 0,054). Când vârsta și sexul au fost adăugate la modelul de regresie Cox, IC în repaus a rămas un predictor independent al supraviețuirii (RR 9,06, IÎ 95% pentru RR 1,23-66,65; p = 0,03).

analiza de regresie Cox multivariată suplimentară incluzând PVR, clasa OMS, 6MWD și vârful VO2 ca covariabile detectate IC în repaus ca fiind semnificativ legate de supraviețuire (p = 0,059; HR 8,06, IÎ 95% pentru HR 0,92-70,34).

nu s-a adăugat nicio valoare prognostică semnificativă. Comploturile de supraviețuire Kaplan-Meier nu au evidențiat nicio diferență statistică în cazul DIHOTOMIZĂRII la -150 ml (fig. 2). Regresia Cox cu o variabilă continuă de tip inox (P = 0,665; RR 1,01, IÎ 95% pentru RR 0,964-1,06) și când este dihotomizată (p = 0,65; RR 1.4, IÎ 95% pentru HR 0,33-6,07) nu au prezentat nici o putere predictivă. În plus, IC/TLC în repaus nu a evidențiat nicio valoare prognostică semnificativă (datele nu sunt prezentate). Nu s-au evidențiat diferențe în ceea ce privește agravarea clinică pentru IC, IC/TLC în repaus și INACTIVIC atunci când sunt analizate dihotomizate sau ca covariate continue (datele nu sunt prezentate).

discuție

la pacienții cu HAP, un model respirator modificat cu un IC ușor redus în repaus și DH în timpul exercițiului maxim poate contribui la intoleranța la efort și dispnee, așa cum s-a descris recent .

aproximativ 60% dintre pacienții cu HAP prezintă o obstrucție subclinică a fluxului de aer periferic, ceea ce duce la o ‘captare dinamică a aerului’ cunoscută sub numele de DH în timpul exercițiilor fizice maxime . În studiul de față, am măsurat IC în timpul CPET în terapie-na la pacienții cu HAP pentru a evalua IC și DH ca factori prognostici.

grupul de studiu a constat din pacienți cu HAP (OMS 1), care au prezentat HAP în cea mai mare parte idiopatică într-un stadiu avansat al bolii (OMS 2, 7 0, 6). Prin definiție, acești pacienți nu prezintă un model restrictiv sau obstructiv semnificativ în testarea funcției pulmonare. Modificarea medie a IC în timpul exercițiului maxim a fost de -104 320 ml la întreaga populație studiată. Repetabilitatea măsurătorilor IC în timpul CPET pentru a estima DH la pacienții cu BPOC a fost demonstrată anterior și, în ciuda lipsei de date pentru pacienții cu HAP, nu presupunem nicio diferență în repetabilitate și fiabilitate.

în contrast cu Laveneziana și colab. , o scădere semnificativă a IC > 150 ml a fost prezentată de 42% dintre pacienții cu HAP. Această discrepanță se explică prin diferențe metodologice: în timp ce studiul nostru a definit DH la un prag de >150 ml, Laveneziana și colab. definit DH ca orice scădere a IC în timpul exercițiului. Deși nu există date validate pentru o valoare de prag a DH pentru pacienții cu HAP, Laveneziana și colab. se utilizează un DH mediu de -150 XXT 460 ml în grupul de hiperinflație HAP care este semnificativ asociat cu dispneea de efort și , prin urmare, am presupus că scăderea clinică importantă a IC în timpul exercițiului este de 150 ml, așa cum a fost validată pentru pacienții cu BPOC . În populația noastră de pacienți, nu au fost evidente diferențe semnificative între hiperinflatori și non-hiperinflatori în ceea ce privește funcția pulmonară clinică și parametrii hemodinamici, ceea ce este în concordanță cu constatările Laveneziana și colab. .

la pacienții cu HAP, IC în repaus este ușor, dar semnificativ redusă comparativ cu grupurile de control sănătoase . În studiul nostru, pacienții cu IC în repaus > 89% pred. au prezentat o scădere mai puternică, dar nesemnificativă a IC în timpul exercițiului fizic, comparativ cu IC în repaus 89% pred. Pacienți cu IC int 89% pred. pot fi limitate în continuare în ceea ce privește capacitatea lor de efort, așa cum se reflectă printr – o IC/TLC redusă în repaus și constrângerea ulterioară a expansiunii VT – nu numai în timpul exercițiului fizic, ci și în repaus-indicând o afectare severă a mecanismelor respiratorii la acest subgrup de pacienți. Se poate specula că IC redus este un indicator al scăderii ventilației în timpul exercițiilor fizice și influențează astfel VO2 maxim, așa cum s-a sugerat la pacienții cu BPOC .

important, studiul de față indică pentru prima dată că IC în repaus este un predictor al mortalității de orice cauză la pacienții cu HAP. Am constatat că pacienții cu HAP cu IC în repaus > 89% pred. a avut un prognostic semnificativ mai bun pe termen lung (supraviețuire la 1, 3 și 5 ani) decât pacienții care au prezentat o IC inițială de 89% pred. Am calculat o creștere de 5% a supraviețuirii pe unitate de creștere a IC în repaus. Prin urmare, un IC în repaus 89% pred. este asociat cu o mortalitate de 5 ori mai mare din toate cauzele. Interesant este că raportul IC / TLC și raportul IC / TLC în repaus, care exprimă atât DH, cât și hiperinflația statică, nu au reușit să dezvăluie nicio semnificație prognostică. Confirmând datele publicate anterior, s-au observat niveluri semnificativ mai scăzute ale vârfului VO2, Wpeak și 6MWD la pacienții care au decedat în timpul urmăririi (tabelul 3).

la pacienții cu BPOC, raportul IC/TLC și IC în repaus sunt parametri prognostici puternici bine raportați ai mortalității respiratorii specifice tuturor cauzelor și bolii, precum și apariția exacerbărilor care necesită spitalizare .

în BPOC, valorile prag pentru IC în repaus 80% pred. și pentru IC/TLC în repaus, 25% au fost identificați ca indicatori prognostici. Valorile mai mici indică o hiperinflație mai severă la pacienții cu BPOC, ceea ce este în contrast cu studiul nostru asupra pacienților cu HAP, care au prezentat o valoare prag mai mare pentru IC în repaus .

în mod remarcabil, din cunoștințele noastre, niciun studiu actual în BPOC nu descrie captarea dinamică a aerului măsurată ca fiind un factor de prognostic ca fiind un factor de prognostic.

ce adaugă această observație la înțelegerea mecanismelor respiratorii în HAP? Cauza modelului respirator modificat în HAP cu IC redus în repaus și DH este atribuită obstrucției căilor respiratorii pulmonare periferice subclinice și slăbiciunii musculare inspiratorii și expiratorii în boala severă . În plus, la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică s-a observat, de asemenea, o scădere semnificativă a IC în repaus și o scădere în timpul exercițiilor fizice asociate cu afectarea capacității funcționale . În comparație cu pacienții cu HAP, limitarea fluxului expirator în insuficiența cardiacă cronică a fost chiar absentă în repaus, dar fluxul expirator a scăzut în timpul exercițiilor fizice. Acest lucru este susținut de datele noastre care indică boala periferică a căilor respiratorii mici cu fef50 și FEF25 reduse în întregul grup de studiu și o scădere mai pronunțată, deși nu semnificativă statistic, a subgrupului de hiperinflatori. Cu toate acestea, limitarea majoră a intoleranței la efort la pacienții cu HAP se datorează hemodinamicii pulmonare afectate, în timp ce DH sau un IC redus în repaus sunt doar factori care contribuie în continuare.

studiul nostru prospectiv nu a reușit să demonstreze consecințele pe termen lung ale DH în ceea ce privește timpul până la agravarea clinică și supraviețuirea globală. Doar modelul respirator modificat, care a fost afișat de IC în repaus, are un impact asupra supraviețuirii globale. Utilitatea IC în repaus ca factor de prognostic este, prin urmare, probabil mică și, eventual, reflectă un subgrup de pacienți cu HAP cu dificultăți de respirație din cauza unei stări generale avansate a bolii. Acest subgrup de pacienți poate fi ușor identificat prin CPET cu măsurători ale manevrelor IC în repaus și în timpul exercițiilor maxime. Deși nu este semnificativ, pacienții cu HAP cu IC în repaus 89% pred. tind să demonstreze o afectare suplimentară a hemodinamicii pulmonare și a stării funcționale. Măsurarea suplimentară a IC în repaus în timpul CPET poate identifica cu ușurință pacienții cu HAP cu risc, pe lângă factorii de prognostic deja stabiliți derivați din CPET.

limitările acestui studiu includ populația mică de pacienți dintr-un singur studiu de centru, o prejudecată de selecție, care a fost dezvăluită de supraviețuirea mai bună pe termen lung în grupul nostru de studiu selectat și prea puține cazuri în cohorta noastră pentru a efectua analize multivariate. Nu am putut face diferența între decesele legate de PH și cele non-PH datorită dimensiunii reduse a grupului de studiu. Deoarece doar 8 pacienți din această cohortă au decedat, analiza curbei caracteristice de funcționare a receptorului a avut o putere statistică foarte scăzută; prin urmare, confirmarea datelor noastre prin analize viitoare în cohorte mai mari de pacienți este obligatorie.

în concluzie, acesta este primul studiu care a evaluat IC ca factor de prognostic la pacienții cu HAP. IC în repaus a demonstrat semnificație prognostică într-un subgrup de pacienți cu HAP cu o creștere de 5% a supraviețuirii la o creștere de 1% a IC, în timp ce DH nu a reușit să servească drept factor prognostic. Pentru evaluarea DH ca predictor independent al mortalității, sunt justificate studii viitoare pe grupuri mai mari de pacienți.

dezvăluirea financiară și conflictul de interese

toți autorii raportează că nu există conflicte de interese potențiale cu companii/organizații ale căror produse sau servicii sunt discutate în acest articol.

autor contacte

Detalii articol / publicație

drepturi de autor / dozare de droguri / Disclaimer

drepturi de autor: Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicații nu poate fi tradusă în alte limbi, reprodusă sau utilizată sub nicio formă sau prin orice mijloace, electronice sau mecanice, inclusiv fotocopiere, înregistrare, microcopiere sau prin orice sistem de stocare și recuperare a informațiilor, fără permisiunea scrisă a editorului.
dozarea medicamentelor: autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în conformitate cu recomandările și practicile actuale la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și reacțiile la medicamente, cititorul este îndemnat să verifice prospectul pentru fiecare medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozei și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar folosit.
Disclaimer: declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv cele ale autorilor și contribuitorilor individuali și nu ale editorilor și editorilor. Apariția reclamelor sau / și a referințelor produselor în publicație nu reprezintă o garanție, aprobare sau aprobare a produselor sau serviciilor promovate sau a eficacității, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul(editorii) își declină responsabilitatea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din orice idei, metode, instrucțiuni sau produse menționate în conținut sau reclame.