Sensibilitatea, specificitatea și fiabilitatea scorului RIPASA pentru diagnosticul de apendicită acută în raport cu scorul Alvarado / Cirug Xusta Espa Xcola (ediția în limba engleză)

Introducere

apendicita acută (AA) este asociată cu morbiditate de 10% și rate de mortalitate de 0,24% -4,0% 1 și este cel mai frecvent diagnostic la nivel mondial pentru chirurgii de urgență, reprezentând până la 20% din toate operațiile chirurgicale.2 apare cel mai frecvent între a doua și a patra decadă de viață, cu un diagnostic în timp util, care este dificil și predominant bazat pe simptome.3

procentul de apendicectomii negative (10% -15%) nu sa schimbat odată cu introducerea ultrasunetelor și tomografiei computerizate, în timp ce procentul de diagnostic greșit la pacienții supuși apendicectomiei laparoscopice este semnificativ mai mare decât în cazul apendicomiei deschise. Un miliard de dolari sunt cheltuite în fiecare an pe apendicectomii negative,4,5 rate atât de mari de apendicectomii negative nu mai sunt acceptabile. Pentru a evita diagnosticul întârziat, pentru a reduce marja de eroare și pentru a identifica pacienții care necesită intervenții chirurgicale de urgență sau pacienți fără AA, aplicarea unei scale de notare ar fi foarte utilă. Scorul Alvarado sugerează, cu un scor mai mare, probabilitatea ca pacientul să aibă simptome AA.6

un nou sistem, scorul Raja Isteri Pengiran Anak Saleha apendicita (RIPASA), pare să aibă o mai mare sensibilitate și specificitate pentru diagnosticul AA și o reducere semnificativă a apendicectomiilor negative.7,8

scopul acestui studiu a fost de a aplica ambele scale în secția de urgență în cazurile pacienților cu diagnostic prezumtiv de AA și de a le compara cu rapoartele de patologie după apendicomie, comparând astfel eficacitatea, sensibilitatea și specificitatea scorurilor Alvarado și RIPASA în diagnosticul de AA la un spital terțiar care deservește populația din estul Mexicului.

metode

un studiu analitic, observațional, a fost efectuat în perioada 1 iunie-31 decembrie 2016 la pacienții de ambele sexe care aveau vârsta de 18 ani sau mai mult și au venit la secția de urgență a Spitalului de Alta Especialidad din Veracruz cu suspiciune de diagnostic de AA și au suferit apendicectomie. Incluse pentru studiu au fost toate cazurile tratate cu apendicectomie urgentă care au avut rezultate patologice. Studiul a fost aprobat de Comitetul de etică al Spitalului.

instrumente. Cele 2 clasificări diferite, scorurile Alvarado și RIPASA, au fost aplicate fiecăruia dintre pacienți de către un medic rezident în chirurgie, fără a influența decizia chirurgului cu privire la intervenția chirurgicală. Scorul Alvarado (publicat în 1986) este o diagramă de evaluare (Tabelul 1), a cărei sumă oferă maximum 10 puncte cu o probabilitate mai mare ca pacientul să aibă AA.6 scorul RIPASA (publicat în 2010) se presupune că are o sensibilitate și o specificitate mai mari.7

sistemul Alvarado include 3 simptome, 3 semne fizice și 2 parametri de laborator; fiecărei variabile i se atribuie o valoare de 1 sau 2 puncte. Rezultatul constă în suma valorilor, cu un scor maxim de 10. Cu cât scorul obținut este mai mare, cu atât este mai mare probabilitatea ca pacientul să aibă AA. Odată stabilit scorul, diagnosticul de apendicită este clasificat ca îndoielnic cu mai puțin de 5 puncte, sugestiv de la 5 la 6 puncte, probabil de la 7 la 8 puncte și foarte probabil de la 9 la 10 puncte. Sistemul RIPASA are 18 variabile împărțite în 4 grupe (date, semne, simptome și studii de laborator), oferindu–le o valoare de 0,5 până la 2, cu un scor maxim de 16 și, în funcție de scor, probabilitatea diagnosticului este: mai puțin de 5 puncte (puțin probabil), 5-7 puncte (probabilitate scăzută), 7,5-11,5 puncte (probabilitate mare) și mai mare de 12 puncte (diagnosticul apendicitei).

indiferent de scorurile Alvarado și RIPASA pentru fiecare pacient cu suspiciune de AA, chirurgul responsabil a solicitat studii complementare în funcție de caz. La toți pacienții, au fost solicitate analize complete și analize de urină; ecografia abdominală a fost solicitată la 21 de pacienți, pe lângă radiografiile abdominale, iar la 66 de pacienți au fost solicitate doar radiografii abdominale, deoarece diagnosticul probabil al AA a fost practic clinic, la fel ca și decizia de a efectua intervenția chirurgicală. Trebuie menționat că tomografia axială nu este un studiu care este solicitat în mod obișnuit la spitalul nostru în cazurile de suspiciune de AA.

constatările intraoperatorii pentru fiecare dintre pacienți au fost înregistrate, iar diagnosticul de AA a fost confirmat prin studiul patologiei anexei excizate. După ce pacienții au fost externați, aceștia au fost urmăriți în ambulatoriu timp de cel puțin 30 de zile.

analiza statistică

a fost finalizată o analiză Statistică descriptivă a datelor demografice ale populației, precum și analiza testelor de diagnostic, utilizând raportul de patologie ca standard de aur (sensibilitate, specificitate, valoare predictivă pozitivă , valoare predictivă negativă ). Cu aceste date, curbele ROC au fost generate pentru a compara ambele scoruri.

ulterior, am calculat raportul de probabilitate. LR este un parametru bun pentru a decide când trebuie efectuat un test de diagnostic. LR se calculează prin împărțirea probabilității de a obține un rezultat pozitiv atunci când subiectul este bolnav de probabilitatea de a obține același rezultat atunci când este sănătos; cu alte cuvinte, sensibilitatea împărțită la 1−specificitate. Cu cât este mai departe de 1, cu atât testul este mai bun pentru a face diferența între subiecții bolnavi și cei sănătoși. De exemplu, dacă un LR este de 5 (sau de la 5 la 1), Rezultatul testului va apărea de 5 ori la cei în care boala este prezentă, de fiecare dată când apare la acei subiecți la care boala este absentă (LR+ va fi întotdeauna mai mare de 1 și LR− va fi mai mic de 1).

LR+ indică în ce moment un individ este mai probabil să fie pozitiv în realitate (când testul spune că este pozitiv). În schimb, LR-indică în ce moment o persoană este mai probabil să fie negativă în realitate atunci când testul este pozitiv.

în gestionarea datelor, confidențialitatea a fost menținută și anonimatul pacientului a fost respectat. Unul dintre cercetători a fost responsabil pentru codificarea datelor pacienților, folosind numere în loc de nume.

rezultate

în perioada de recrutare, din cei 218 pacienți tratați într-un an, un total de 100 de pacienți au fost incluși în acest studiu (46%); 42 au fost femei și 58 bărbați, cu un raport bărbat:femeie de 1,7:1 (Tabelul 2). Vârsta medie a pacientului a fost de 36,5% 16,2 ani (Interval 18-81 ani). Distribuția cazurilor de AA a fost similară cu alte rapoarte, afectând predominant pacienții între a doua și a patra decadă de viață.

indicele de masă corporală medie a fost de 25,3 3,8 kg/m2 (interval 17–36 kg/m2). Din total, 70 de pacienți au primit tratament medical anterior, 65 (92,9%) prescrise de un medic și 5 (7,1%) auto-medicamente; 47 (67,2%) dintre acești pacienți au primit doar analgezie, 22 (31,4%) pacienți au primit analgezie plus antibiotice și un pacient (1,4%) numai antibiotic.

durerea și hipersensibilitatea în fosa iliacă dreaptă au apărut la 100% dintre pacienți, urmate de leucocitoză la 91%, durere la decompresie bruscă la 90%, neutrofilie la 90%, pază la 82%, test de urină negativ la 80%, creștere a temperaturii corpului la 75%, anorexie la 73%, greață și vărsături la 62% și migrarea durerii la 44%.

80% din toți pacienții au prezentat una sau mai multe comorbidități, dintre care cea mai frecventă a fost excesul de greutate la 48 de pacienți și obezitatea la 17 pacienți (65 de pacienți, 76.5%); 7 (8.7%) pacienții au avut, de asemenea, diabet zaharat de tip 2; 4 (5%) pacienți au prezentat hipertensiune arterială; 6 (7, 5%) au prezentat ambele; și 3 (3, 8%) pacienți au prezentat alte comorbidități.

timpul mediu dintre debutul simptomelor și prima evaluare medicală a fost de 45,5 35 ore (interval 8–144 ore). Timpul mediu care s–a scurs de la evaluarea inițială de către chirurg până la rezoluția chirurgicală a fost de 8,5 x 4,0 h (interval 2-48h). În ceea ce privește operația, toate apendicectomiile au fost intervenții chirurgicale deschise; în 69, a fost utilizată incizia de tip McBurney, în timp ce 31 au fost efectuate cu o laparotomie mediană. Apendicita edematoasă a fost observată în 2 cazuri, apendicita flegmonoasă la 30 de pacienți, apendicita necrotică la 21 și apendicita perforată în 33 de cazuri.

complicațiile postoperatorii au apărut la 8 pacienți (4 seroame, 2 infecții ale locului chirurgical și 2 abcese reziduale). Am definit abcesul rezidual ca prezența colecțiilor purulente intraabdominale după tratamentul chirurgical al AA.

rata apendicectomiilor negative (apendicele histologic normal) a fost de 14%. Nu au existat decese în timpul studiului de față. Durata medie de spitalizare a fost de 3,5% 1.8 zile (interval 1-21 zile).

la aplicarea sistemelor de clasificare la pacienții din studiu, am constatat că scorul RIPASA a arătat o certitudine diagnostică mai mare comparativ cu scorul Alvarado, cu o sensibilitate de 98,8%, specificitate 71,4%, PPV 95,5% și NPV 90,9% vs sensibilitate 90,7%, specificitate 64,3%, PPV 94,1% și, respectiv, NPV 60% (Tabelul 3). Scorul RIPASA a arătat o suprafață sub curbă (ASC) de 0,88 comparativ cu scorul Alvarado, care este de 0,80 (Fig. 1).

ulterior, am calculat LR pentru rezultatele noastre și pentru fiecare dintre rapoartele similare anterioare (Tabelul 4). În cazul studiului nostru, LR pozitiv a fost de 3,5, iar LR negativ 0,02 pentru scorul RIPASA, comparativ cu LR pozitiv de 2,5 și lr negativ de 0,2 pentru scorul Alvarado. Media LR pozitivă a tuturor studiilor incluse în tabelul 4 Pentru scorul Alvarado a fost calculată la 3,6 (interval 2,0–6,5) și a fost ușor mai mare pentru scorul RIPASA la 3,7 (cu un interval mult mai larg: 1,2–10,1); specificitatea medie a fost de 77,8% (64.3% -90%) pentru scara Alvarado și 63,3% (36% -90,5%) cu o gamă mai largă pentru RIPASA; sensibilitatea medie a fost de 67,1% (52% -90,7%) față de 90,7% (75% -98,8%) pentru scorurile Alvarado și, respectiv, RIPASA.

am comparat rezultatele de sensibilitate ale ambelor clasificări între pacienții cu apendicită; de asemenea, în rândul pacienților fără apendicită am comparat rezultatele în termeni de specificitate (testul McNemar pentru date asociate). Diferențele observate între cele două scoruri nu au fost semnificative statistic. Valorile ASC (din ambele curbe ROC) au fost comparate, iar diferența nu a fost semnificativă statistic (tehnica DeLong, software-ul med Cal).

discuție

scopul studiului nostru a fost de a compara capacitatea a două sisteme clinice de notare, scorurile Alvarado și RIPASA, de a diagnostica sau exclude apendicita, deoarece tomografia computerizată, ultrasunetele și laparoscopia nu au reușit să reducă procentul de eroare de diagnostic.14

s-a propus ca rata apendicectomiilor negative să nu depășească 15% și, în același timp, să reducem incidența perforației.14 pentru a crește certitudinea diagnosticului și, în consecință, pentru a reduce procentul de apendicectomii negative, au fost dezvoltate aceste sisteme de notare clinică. Cercetarea noastră a evaluat utilitatea unor astfel de scale în populația din regiunea de Est a țării, iar o sensibilitate și o specificitate mai mari au fost găsite cu scorul RIPASA. Curbele ROC au fost generate (Fig. 1), demonstrând o ASC mai mare pentru scorul RIPASA comparativ cu scorul Alvarado; aceasta reprezintă o sensibilitate/specificitate mai bună pentru scara RIPASA.

în studiul lui Golden și colab. în Statele Unite, ASC raportate au fost inversate: 0,67 pentru scorul RIPASA și 0,72 pentru scorul Alvarado.13 Acest lucru se poate datora populației studiate, deoarece s-a raportat că scara RIPASA a fost concepută inițial pentru populația asiatică, deoarece scara Alvarado nu a demonstrat fiabilitatea diagnosticului în această populație.7

în ceea ce privește sensibilitatea și specificitatea, Velcruxquez și colab. au raportat că au folosit scorul Alvarado la 113 pacienți, observând o sensibilitate de 99% și o specificitate de 62%, care este similară cu datele noastre.15 Cedillo și colab. observată la 99 de pacienți o specificitate mai mare a scorului Alvarado (57%) comparativ cu tomografia computerizată sau ultrasunetele în primele 24 de ore după debut.16

în cadrul studiilor care au comparat ambele sisteme (Tabelul 4), Chong și colab. raportat pentru scorul RIPASA o sensibilitate de 98% și o specificitate de 81.3%, în timp ce pentru scorul Alvarado au observat o sensibilitate de 68,3% și o specificitate de 87,9%.8 Alnjadat și Abdallah au prezentat o sensibilitate de 93,2% și o specificitate de 61,8% pentru RIPASA și o sensibilitate de 73,7% cu o specificitate de 68,6% pentru Alvarado.9 două studii suplimentare11, 13 au raportat cea mai scăzută specificitate găsită pentru scara RIPASA. La fel, Sinnet și colab.12 a demonstrat o specificitate de 65% pentru RIPASA, care a fost mai mică decât specificitatea de 90% pentru Alvarado.

în contrast, Nanjundaiah și colab. a raportat o sensibilitate și specificitate pentru RIPASA de 96,2% și 90%.5%, iar pentru Alvarado de 58,9% și, respectiv, 85,7%.10 în cele din urmă, studiul necomparativ realizat de Butt și colab.17 a observat o specificitate de 93% și o sensibilitate de 96,7% (LR+ 13,8 și LR− 0,04) pentru scorul RIPASA. Aceste studii8 – 13 arată că, în termeni generali, scorurile RIPASA și Alvarado sunt relativ sensibile și specifice pentru diagnosticul AA. Unii autori și-au arătat avantajul față de studiile imagistice,16 deși acest lucru nu a fost confirmat de alții.13 specificitatea RIPASA, ca în articolul lui Nanjundaiah și colab., 10 a fost superior Alvarado la spitalul nostru (Tabelul 4). Variabilitatea cifrelor observate între studii poate fi, de asemenea, secundară unui efect al populației din care a fost extras eșantionul.

de asemenea, am stabilit că punctul limită pentru scorul Alvarado poate fi de până la 6,5 (recomandat între 7 și 7,510) și 9,25 pentru scorul RIPASA folosind curbele ROC, deoarece acest punct limită obține un echilibru între specificitate și sensibilitate.

apoi am abordat sarcina de a calcula LR pozitiv pentru fiecare raport comparativ (Tabelul 4), iar media acestor studii a fost ușor mai mare (3,7 vs 3,6) pentru scara RIPASA.

rata apendicectomiilor negative raportate în studiul nostru a fost de 14%, similar cu Rapoartele din literatura internațională.14,18,19 s-a raportat că utilizarea acestor clasificări are un efect asupra procentului de apendicectomii negative, iar în studiul realizat de Chong și colab., acești autori au reușit să reducă rata la doar 6,9%.8 deși 70% dintre pacienți au ajuns la spitalul nostru cu medicamente anterioare (analgezie și antibiotice), acest lucru nu a redus eficacitatea diagnosticului sistemelor de notare.

în ciuda faptului că 80% dintre pacienții noștri au avut una sau mai multe comorbidități, doar 8% dintre pacienți au prezentat complicații chirurgicale. Timpul mediu dintre debutul simptomelor și prima evaluare medicală a fost de 45,5 ore. medicii generaliști ar trebui să fie instruiți în utilizarea acestor scale pentru a evita întârzierea diagnosticului.

în concluzie, scorul RIPASA prezintă o precizie și o fiabilitate mai mare ca test de diagnostic comparativ cu scorul Alvarado și este util în luarea deciziilor terapeutice adecvate. În spitale ca al nostru, diagnosticul de AA se bazează foarte mult pe evaluarea clinică efectuată de chirurgi. Un sistem adecvat de notare clinică ar evita erorile de diagnostic, menținând o rată scăzută satisfăcătoare de apendicectomii negative prin stratificarea adecvată a pacientului, limitând în același timp expunerea pacientului la radiații ionizante, deoarece există un risc crescut de a dezvolta cancer cu tomografie computerizată, în special pentru grupa de vârstă pediatrică.13,20

Conflict de interese

autorii nu au nici un conflict de interese pentru a declara legate de această cercetare.