sindromul KL Oktiver-Bucy în urma unei leziuni cerebrale traumatice: o sinteză sistematică și o revizuire a tratamentului farmacologic din cazuri la adolescenți și adulți

sindromul KL Oktiver-Bucy (KBS) este o tulburare neuropsihiatrică rară care poate apărea în urma unei leziuni cerebrale traumatice (TBI). Sindromul a fost descris pentru prima dată în 1937 ca un sindrom neurocomportamental experimental la maimuțe cu leziuni cerebrale bitemporale1; atât KBS tranzitoriu, cât și KBS permanent în rândul oamenilor3 au fost observate ulterior. Sindromul se caracterizează prin comportamente complexe, inclusiv placiditate, agnosie vizuală, activitate sexuală modificată, hiperoralitate, tulburări de memorie, hipermetamorfoză și modificări ale comportamentului emoțional și nutrițional.4-6 starea psihologică în rândul celor cu KBS depinde nu numai de amploarea și localizarea leziunii, ci și de nivelul de dezvoltare emoțională și intelectuală înainte de leziune și de gradul de stimulare socială în urma leziunilor cerebrale. Diagnosticul KBS nu necesită ca toate simptomele să se manifeste simultan, iar KBS complet simptomatic este rar.3,6,7

KBS este de obicei asociat cu leziuni ale căilor amigdale sau amigdale. Acesta a fost raportat în rândul pacienților care prezintă o varietate de patologii, inclusiv encefalita herpes simplex,8 boala Huntington,9 boala Alzheimer,10 adrenoleukodystrophy,11 accident vascular cerebral de căldură,12 meningita,13 scleroză multiplă,14 boala Pick,15 epilepsie temporală,16 și sindromul Reye.17 aceste tulburări neurologice sunt asociate cu distrugerea sau disfuncția structurilor lobului temporal mezial bilateral.7 în prezent nu există recomandări definitive de tratament KBS. Simptomele KBS sunt gestionate pe bază de simptom cu simptom, spre deosebire de farmacoterapia prescrisă pentru KBS în ansamblu.

având în vedere prezentarea rară a KBS atât în practica clinică, cât și în literatura academică, înțelegerea noastră despre KBS în urma TBI s-a bazat în primul rând pe rapoartele de caz, din cauza lipsei datelor disponibile de calitate superioară. Liniile directoare ale societății franceze de Medicină Fizică și reabilitare (SOFMER) pentru gestionarea îngrijirii tulburărilor comportamentale în urma TBI au raportat dovezi de nivel 4 de grad C pentru tratamentul cu carbamazepină pe baza experienței a patru pacienți cu leziuni posttraumatice localizate bitemporal care au dezvoltat KBS.18 pentru cei patru pacienți din seria de cazuri, articolul a raportat că mai multe simptome au răspuns dramatic la carbamazepină.19,20 simptomele nu au fost specificate. Cu toate acestea, dintre cei patru pacienți, doi au avut leziuni la cap de origine nedeterminată.19,20 liniile directoare au concluzionat că carbamazepina este un agent util în tratamentul acestui sindrom neobișnuit.

scopul acestui studiu a fost să se bazeze pe constatările raportate în orientările SOFMER cu o revizuire mai cuprinzătoare a rapoartelor de caz. Prin urmare, obiectivul inițial al acestei revizuiri sistematice a fost utilizarea rapoartelor de caz pentru a descrie KBS în rândul adolescenților și adulților care au suferit o TBI. Al doilea obiectiv a fost compararea și compararea rapoartelor individuale de caz pentru pacienții cu KBS post-TBI pentru care a fost raportată prescrierea farmacoterapiilor. Având în vedere impactul potențial al problemelor de dezvoltare în rândul copiilor, această revizuire se concentrează asupra adolescenților și adulților. Deși un număr mic de recenzii au considerat KBS în urma TBI,7,21 Din câte știm, KBS în urma TBI nu a fost punctul central al unei revizuiri sistematice.

această revizuire face parte dintr-un proiect mai amplu de sinteză a dovezilor pentru gestionarea farmacologică a simptomelor neurocomportamentale post-TBI ca preludiu la dezvoltarea unui ghid clinic. Această revizuire sistematică, pe lângă consensul academic și clinic al experților, contribuie la dezvoltarea recomandărilor bazate pe dovezi pentru gestionarea farmacologică a neurobehaviorurilor complexe, inclusiv KBS în rândul pacienților post-TBI.

metode

înainte de începerea revizuirii, am căutat în baza de date PROSPERO și în baza de date Joanna Briggs pentru a ne asigura că lucrarea propusă nu a duplicat nicio lucrare în curs de desfășurare. Această revizuire sistematică este raportată în conformitate cu elementele de raportare preferate pentru ghidul de revizuire sistematică și Meta-analiză.

criterii de includere și excludere

prezenta revizuire s-a limitat la rapoarte de caz și serii de cazuri de participanți umani disponibile sub formă de articole cu text integral. Au fost luate în considerare pentru includere rapoartele de caz și seria de adolescenți și adulți (vârsta: 13 ani), atât bărbați, cât și femei, care au suferit o TBI care prezintă simptome KBS parțiale sau complete. TBI a fost definit ca o modificare a funcției creierului sau alte dovezi ale patologiei creierului cauzate de o forță externă. Studiile au fost incluse indiferent de gravitatea leziunii sau de mecanismul leziunii. Participanții cu leziuni cerebrale penetrante și nepenetrante au fost eligibili pentru includere.

următoarele sunt considerate simptome caracteristice KBS:6 placiditate (pierderea furiei sau fricii normale); hiperoralitate (tendința de a explora obiecte în gură); agnozie vizuală (incapacitatea de a recunoaște obiecte fără pierderea discriminării vizuale brute); hipermetamorfoză (tendința de a participa și manipula obiecte în câmpul vizual); comportament alimentar nediscriminatoriu, inclusiv hiperfagie (un apetit excesiv, insatiabil); și hipersexualitate. Diagnosticul formei complete a sindromului se bazează pe apariția tuturor simptomelor menționate mai sus.6 diagnosticul formei parțiale a sindromului necesită prezența a trei sau mai multe simptome.4,6 studii în care diagnosticul de KBS s-a bazat pe mai puțin de trei simptome au fost excluse din revizuire.

pentru a fi incluse, rapoartele de caz au fost necesare pentru a prezenta dovezi medicale ale TBI—adică TBI fără echivoc documentate în fișele medicale sau în alte rapoarte medicale sau medicale citate de echipa de cercetare asociată articolului publicat. Exemple de dovezi neechivoce includ constatări din imagistica creierului (de exemplu , tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică), scor Glasgow Coma Scale (GCS), amnezie posttraumatică și pierderea cunoștinței.

studiile într-o altă limbă decât engleza au fost incluse dacă un serviciu de traducere a fost disponibil cercetătorilor. Au fost excluse următoarele studii: rapoarte de caz sau serii de copii până la vârsta de 13 ani; rapoarte de caz sau serii în care mecanismul de vătămare nu a fost clar precizat și, prin urmare, nu a fost posibil să se concluzioneze că TBI a fost punctul central; și studii de caz bazate pe auto-raportarea TBI fie de la individ, fie de la un informator, în absența altor dovezi medicale cu privire la leziunea capului, așa cum s-a subliniat mai sus.

este furnizată o descriere a sindromului post-TBI care se concentrează pe caracteristicile demografice și ale leziunilor, imagistica creierului, simptomele și farmacoterapia. Rezultatele care au stat la baza acestei revizuiri au fost eficacitatea tratamentului, măsurată prin rezoluția sau ameliorarea simptomelor KBS; recuperarea generală; și efectele nocive, inclusiv evenimentele adverse rezultate din farmacoterapia prescrisă.

strategia de căutare

strategia de căutare a fost elaborată pe baza elementelor population-intervention-comparator-outcome relevante pentru această analiză (populația în acest caz a fost KBS secundară TBI). Acesta a inclus o serie de Termeni și cuvinte cheie legate de rubricile subiectelor medicale legate de operatorii Booleni. Căutările au fost efectuate pe 20 decembrie 2016 și repetate pe 5 noiembrie 2017. Termenii au fost modificați după caz pentru fiecare bază de date. Următoarele baze de date au fost căutate fără limită de dată, vârstă sau limbă: MEDLINE: OVID SP interface; EMBASE: Baza de date extras Medica, PsycINFO: interfață OVID SP; și SCOPUS. Termenii de căutare MEDLINE și numărul de rezultate pentru fiecare bază de date sunt incluse în suplimentul online.

pentru a ne asigura că căutarea a fost cât mai cuprinzătoare posibil, am completat căutarea formală a bazelor de date bibliografice cu căutările Google Scholar și ResearchGate. De asemenea, am efectuat căutarea electronică a următoarelor reviste online: Brain Injury, Neuropsychology, Journal of Neurotrauma, Neurocase și BMJ Case Reports. Am analizat listele de referință și bibliografiile articolelor preluate pentru a identifica cercetarea care nu se află prin alte strategii de căutare. În cele din urmă, i-am întrebat pe colegi dacă au cunoștință de rapoarte de caz în acest domeniu.

selecția studiului

rezultatele din cele patru căutări în baza de date au fost descărcate în nota de final 7 și deduplicate. Titlurile și rezumatele au fost examinate de doi recenzori independenți (FC, AK) împotriva criteriilor de includere și excludere pentru revizuire. Studiile care au îndeplinit potențial criteriile de includere în etapa de titlu și rezumat au fost preluate integral și evaluate independent în raport cu criteriile de includere de către doi membri ai echipei de evaluare (FC, ak). Un articol ar putea fi inclus în revizuire dacă ar conține cel puțin un caz relevant. Articolele care includeau atât cazuri relevante, cât și cazuri care nu îndeplineau criteriile de includere (de exemplu, din cauza vârstei pacientului sau a faptului că KBS nu era secundar TBI) erau încă eligibile. Discuțiile dintre recenzori au fost utilizate pentru a ajunge la un acord cu privire la eligibilitatea a două studii. Studiile cu text integral care nu îndeplineau criteriile de includere au fost excluse, iar motivele excluderii sunt prezentate în Figura 1.

Evaluarea calității metodologice

calitatea a fost evaluată de trei recenzori (FC, AK, EA) folosind lista de verificare a evaluării critice a Institutului Joanna Briggs cu opt întrebări pentru rapoartele de caz. (Această listă de verificare este inclusă în suplimentul online.) Pe scurt, întrebările evaluează calitatea raportării caracteristicilor demografice ale pacientului, starea clinică actuală, testele de diagnostic sau metodele de evaluare, intervențiile sau tratamentul, starea clinică postintervențională, daunele și consecințele neașteptate și lecțiile de luat acasă.

extragerea datelor

dacă sunt disponibile, următoarele date au fost extrase din rapoartele de caz incluse cu ajutorul unui instrument pilot personalizat de extragere a datelor testat pe două rapoarte de caz de KBS secundar virusului herpes simplex (FC, AK). Modificări minore ale instrumentului de extragere a datelor au fost făcute în urma pilotului. Pentru a ajuta la interpretarea datelor, am căutat să ne asigurăm că unul dintre recenzorii implicați în extragerea datelor avea o diplomă medicală (AK). Elementele de date specifice extrase, dacă sunt disponibile, sunt următoarele.

am extras date despre țara cazului; vârsta, sexul și mecanismul de vătămare a cazului; și raportul de pierdere a cunoștinței (pe baza scorului GCS și a prezenței sau absenței comă). De asemenea, am adunat informații despre populația studiată: TBIs (leziuni, altele decât cele la nivelul capului, timp post-rănire), simptome ale sindromului KBS, dacă KBS a fost complet sau parțial, timpul la debutul KBS și durata KBS. Am extras date despre imagistica utilizată (CT, RMN) și despre intervenția de farmacoterapie dacă a fost utilizată, inclusiv tipul compusului farmacologic, doza, frecvența și durata, și cointervențiile și detaliile acestora. Am urmărit rezultatele și când au fost măsurate, precum și răspunsul la tratament și evenimentele adverse la tratament.

rezultate

selecția studiului

strategia de căutare a avut ca rezultat un randament inițial de 388 de referințe din patru baze de date bibliografice. Șapte referințe potențial relevante au fost identificate de la Google Scholar. După eliminarea duplicatelor, au rămas 236 de referințe. Dintre acestea, 185 de referințe au fost excluse fie pe baza titlului, fie a rezumatului.

textul integral al 51 de articole a fost preluat pentru evaluare detaliată; după revizuirea independentă de către doi autori (FC, AK), 32 de articole nu au îndeplinit criteriile de includere. Motivele principale de excludere au inclus proiectarea incorectă a studiului (nu un raport de caz) sau populația în afara domeniului de aplicare (studii pe copii sau animale, KBS secundar altor condiții decât TBI). Un studiu publicat în italiană a fost tradus de un student absolvent. Un raport de caz potențial publicat în limba poloneză a fost exclus după traducerea de către un membru al personalului. A fost disponibilă o versiune în limba engleză a unei alte lucrări publicate în limba poloneză; prin urmare, versiunea poloneză a fost exclusă. După o revizuire independentă, 19 articole referitoare la 24 de rapoarte de caz au îndeplinit criteriile de includere pentru revizuire. Strategia de căutare este prezentată în Figura 1.

sinteza datelor

rezultatele celor 24 de cazuri sunt prezentate ca o sinteză descriptivă narativă structurată în jurul caracteristicilor individuale ale raportului de caz, severitatea leziunilor, imagistica creierului, simptomele KBS, utilizarea farmacoterapiei și rezultatele tratamentului.

caracteristici demografice

rapoartele de caz incluse au fost publicate între 1968 și 2017. Jumătate din rapoartele de caz (N=12) provin din Statele Unite, restul provenind din India (N=2),22,23 Turcia (N=1),24 Japonia (N=1),25 Italia (N=1),26 Polonia (N=4)19,20,27 și țările de Jos (n=3).28 din rapoartele de caz incluse, 70,1% au fost legate de bărbați și băieți (N=17). Vârsta medie la vătămare pentru cele 21 de rapoarte de caz care specifică vârsta a fost de 25,1 ani, cu un interval de 13-67 ani. Alte trei rapoarte au specificat fie începutul anilor 20, fie sfârșitul anilor 20.7,29 cel mai frecvent mecanism de vătămare a fost accidentul rutier (N=17, 70,1%). Au existat trei rapoarte de caz despre KBS după rănirea prin împușcare,7,35,36 și câte două după o cădere 19,20, 32 sau accident legat de sport.7,33 caracteristicile demografice, imagistice cerebrale și leziuni ale subiecților de caz din studiile incluse sunt prezentate în tabelul 1.

severitatea vătămării

jumătate dintre subiecți au suferit o leziune severă a capului, așa cum este definită printr-un scor GCS < 8, comă și pierderea cunoștinței înregistrate. Durata pierderii conștienței a fost raportată într-un singur raport de caz. Scorul GCS a fost înregistrat în 13 rapoarte, cu un scor raportat <8 în nouă cazuri. Coma a fost documentată în trei rapoarte de caz.25,26,34 au existat patru cazuri în care sa observat pierderea cunoștinței, dar scorul GCS nu a fost furnizat. În trei cazuri, severitatea leziunii nu a fost disponibilă, deoarece nu au fost raportate informații despre scorul GCS, comă sau pierderea cunoștinței.22,35,36

imagistica cerebrală

imagistica cerebrală (RMN sau CT) a fost disponibilă pentru majoritatea cazurilor (n=23). Leziunile au fost cel mai frecvent întâlnite în lobii temporali, cu leziuni ale lobului temporal observate în 18 (90%) cazuri. Dintre cei 15 subiecți de caz (75%) cu leziuni izolate doar la lobii temporali, 11 au prezentat leziuni bilaterale, iar doi au avut leziuni unilaterale (stânga, n=1; dreapta, N=1). Lobii frontali au fost implicați în patru cazuri. În trei dintre aceste cazuri, au fost implicați și lobii temporali.

simptome KBS

hiperactivitatea sexuală sau comportamentul sexual inadecvat au fost cele mai frecvente simptome KBS, observate în 95,8% din rapoartele de caz (n=23). O schimbare a obiceiurilor alimentare la hiperfagie sau bulimie a fost raportată în 20 de cazuri, hiperfagia fiind cea mai frecventă prezentare (13 cazuri). Hiperoralitatea a apărut în 17 cazuri, iar hipermetamorfoza a fost prezentă în 13 cazuri. Placiditatea a fost raportată în 15 cazuri. Pentru unele dintre aceste cazuri, placiditatea a avut loc intermitent cu agitație și agresiune. Agnosia vizuală a fost cel mai puțin frecvent simptom KBS, doar opt cazuri raportând agnosia vizuală. KBS complet și parțial s-au bazat pe numărul de caracteristici KBS prezente; în majoritatea cazurilor incluse, KBS a fost parțial (N=19; 79,1%), restul fiind plin (n=5; 20,9%).6,23-25,31

în ceea ce privește rezultatele clinice asociate, au fost raportate convulsii în patru cazuri și au fost raportate probleme de memorie pentru 16 cazuri. Comportamentele provocatoare asociate cu KBS, inclusiv impulsivitatea, recalcitranța, agitația și agresivitatea (adesea extreme), au fost observate în 16 cazuri.

în majoritatea cazurilor, simptomele KBS au apărut precoce post-TBI. În 12 cazuri, acest lucru a apărut în mai puțin de 7 zile post-TBI, iar în cinci cazuri a apărut între 7 și 31 de zile post-TBI. Nu au fost diagnosticate cazuri de KBS în timpul comă sau când a fost descrisă o perioadă de stupoare.25 de simptome ale KBS au apărut în jur de 6 luni post-TBI pentru un caz,34 1 An post-TBI pentru două cazuri,22,28 și 2 ani post-TBI pentru un caz.28 pentru două cazuri nu a fost posibil să se determine timpul de debut. Caracteristicile KBS, inclusiv timpul de debut și constatările clinice asociate pentru fiecare dintre rapoartele de caz incluse sunt prezentate în tabelul 2.

recuperarea în timp: toți subiecții de caz (N=24)

răspunsul la tratament și îmbunătățirea caracteristicilor KBS sunt rezumate în tabelul 3. Dintre rapoartele de caz incluse în această revizuire, s-a menționat recuperarea de la KBS în 22 de cazuri (un raport privind recuperarea nu a fost disponibil pentru două subiecte de caz). Pentru cei 11 subiecți de caz care au prezentat o îmbunătățire pozitivă a tuturor simptomelor KBS, durata KBS a variat între 7 zile și 14 luni. Dintre subiecții de caz pentru care a existat o îmbunătățire parțială a simptomelor (n=6), unele simptome KBS s-au rezolvat complet, în timp ce altele au persistat pe termen lung. Pentru cinci subiecți de caz, nu a existat nicio îmbunătățire, cu rapoarte de deteriorare a sănătății și capacitate redusă de funcționare.19,26,28 într-un singur caz, a fost raportată deteriorarea progresivă a simptomelor care duc la deces.26 a existat o subraportare a momentului în care pacienții KBS au fost evaluați pe durata șederii lor în spital, în timpul reabilitării și după externarea din spital. Evaluările rezultatelor pe termen lung de 12 luni sau mai mult post-TBI au fost înregistrate în câteva cazuri (N=5).19,20,25,28

tratamentul farmacologic

managementul farmacologic a fost documentat în 50% din rapoartele de caz (N=12). Tratamentul farmacologic cu carbamazepină a fost intervenția cea mai frecvent raportată (N=10). Utilizarea antipsihoticelor de primă generație a fost observată în trei rapoarte de caz. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) au fost prescrise în trei cazuri. Prescrierea a două sau mai multe medicamente a fost observată în patru rapoarte de caz.7,27,29 Detalii privind managementul farmacologic postacut sunt rezumate în tabelul 4. Doar două rapoarte de caz au raportat durata tratamentului la 4 ani, iar rapoartele de caz rămase nu au raportat durata tratamentului medicamentos.

tratamentul cu carbamazepină

intervalul de vârstă al pacienților care au primit fie carbamazepină, fie un alt medicament anticonvulsivant a fost de 16-39 ani. În 10 din cele 12 cazuri în care a fost descris tratamentul farmacologic, carbamazepina a fost utilizată pentru a trata pacienții care prezintă simptome complete sau parțiale ale KBS. În aceste cazuri, doza de carbamazepină a variat de la 400 mg la 1000 mg pe zi.19,20,27,29,32,34,35 monitorizarea terapeutică a medicamentului pentru a adapta tratamentul cu carbamazepină a fost descrisă doar în trei cazuri și a avut ca scop atingerea unor niveluri serice cuprinse între 6 și 11 hectolitri/ml. În majoritatea cazurilor, carbamazepina a fost utilizată ca monoterapie, în timp ce în două cazuri carbamazepina a fost combinată cu propranolol și, respectiv, haloperidol, ceea ce a dus la rezolvarea tuturor sau a majorității simptomelor.7,27,29 din păcate, puține dintre rapoartele de caz au descris date despre efectele adverse ale oricăror medicamente care au fost utilizate în gestionarea simptomelor.

răspuns la tratamentul farmacologic (12 cazuri)

jumătate din rapoartele de caz (N=12) incluse în această revizuire au descris managementul farmacologic. Dintre acestea, șase cazuri au fost asociate cu o îmbunătățire pozitivă a simptomelor, unele raportând o rezoluție completă a simptomelor și revenirea la activitățile de pre-rănire. Îmbunătățirea parțială a fost raportată în trei cazuri, unele simptome KBS ameliorându-se în timp, iar altele persistând. În cele două cazuri definitive de TBI raportate de G.19,20 care au avut o urmărire lungă de 3 și, respectiv, 25 de ani, simptomele psihiatrice prelungite au persistat cu capacitate redusă de funcționare. În 50% din cazurile care au raportat administrarea de carbamazepină, s-a observat o îmbunătățire pozitivă a simptomelor KBS. În două cazuri, a fost utilizată o combinație de medicamente care nu includea carbamazepină, dar includea sertralină, tiotixen, bromocriptină, topiramat, haloperidol, propranolol și quetiapină.7,29 ambele rapoarte de caz au remarcat o îmbunătățire treptată a simptomelor legate în mod specific de agitație.

calitate metodologică

calitatea metodologică a fiecărui raport de caz a fost examinată în conformitate cu modelul de evaluare critică pentru rapoartele de caz al Institutului Joanna Briggs. Întrebările care stau la baza evaluării critice sunt incluse în suplimentul online. În general, s-au raportat clar caracteristicile demografice ale pacientului (întrebarea 1), starea clinică actuală (întrebarea 3) și testele de diagnostic sau metodele de evaluare (întrebarea 4). Doar 13 rapoarte de caz (54.1%) a descris în mod clar istoricul pacientului într-o cronologie, furnizând informații despre istoricul medical trecut și istoricul familial relevant (întrebarea 2) și doar șapte rapoarte de caz au furnizat informații despre prejudicii și consecințe neașteptate (întrebarea 7). Constatările critice de evaluare pentru cazurile KBS incluse sunt prezentate în tabelul 5.

discuție

din câte știm, aceasta este prima revizuire sistematică care identifică și sintetizează dovezile pentru KBS secundar TBI din rapoartele de caz. Folosind o strategie de căutare definită aplicată la patru baze de date bibliografice ale bibliotecii, am identificat 24 de rapoarte de caz care îndeplinesc criteriile de includere și formează punctul central al acestei revizuiri. În ciuda limitărilor metodologice asociate rapoartelor de caz, având în vedere raritatea KBS și lipsa studiilor cu metodologii de calitate superioară, utilizarea rapoartelor de caz oferă oportunități de a înțelege mai bine KBS post-TBI.

în revizuirea actuală, hipersexualitatea, hiperoralitatea și comportamentul agresiv au fost cele mai frecvente simptome care prezintă KBS. Agnosia vizuală a fost cel mai puțin frecvent simptom. Gerstenbrand și colab.37 și-au rezumat experiențele cu cazuri posttraumatice de KBS, raportând date clinice despre 40 de subiecți diagnosticați între 1978 și 1981. Deși nu au fost prezentate date individuale despre caz, frecvența simptomelor KBS a fost raportată. Simptomele bulimiei, tulburărilor de memorie, hiperoralității și agnosiei vizuale au apărut în 30 de cazuri. Hipersexualitatea a apărut în 18 cazuri, iar agresivitatea a apărut în 11 cazuri. Persistența hipersexualității la 1 an a fost observată în 12 cazuri, bulimia în opt cazuri și agresivitatea în 10 cazuri. Deși sursele cazurilor nu sunt descrise, majoritatea au fost bărbați (77,5%), iar intervalul de vârstă indică faptul că cohorta a fost mai mică, deoarece copiii au fost incluși (în vârstă de 7-33 ani ). Diferențele pot reflecta natura eterogenă a TBI. Nu este clar dacă pacienții din studiul realizat de Gerstenbrand și colab.37 au avut TBI sau alte leziuni cerebrale dobândite. Șase subiecți de caz au murit în decurs de 10 săptămâni de la accident și, prin urmare, este posibil ca cazurile descrise în revizuirea actuală să fie mai puțin grave.

deși istoricul natural al KBS post-TBI nu este cunoscut,23 apare ca o stare cronică, persistentă pentru unii pacienți și o stare tranzitorie, de rezolvare pentru alții.6 din rapoartele de caz descrise în revizuirea actuală, majoritatea cazurilor au prezentat recuperare parțială sau completă. Pentru majoritatea cazurilor, cursul KBS a variat de la 5 zile la 1 an. Pentru alte cazuri (N=8), sindromul a fost în curs de desfășurare la 1-25 de ani de la debut, în funcție de momentul în care pacientul a fost evaluat. Deși nu se poate exclude faptul că acest lucru reflectă o tendință de publicare cu rezultate pozitive, gradul de recuperare este în concordanță cu studiul realizat de Formisano și colab., 38 OMS a examinat rezultatul global al 19 pacienți cu KBS secundar leziunilor cerebrale severe în urma unui accident de circulație. A fi inclus în Formisano și colab.studiul, cazurile au fost numărate ca KBS dacă au avut două dintre simptomele KBS.38 Acest lucru este în contradicție cu definiția KBS parțială, care necesită trei simptome.6 deși nu au fost prezentate date individuale de caz, dintre cei 19 pacienți incluși cu KBS, patru nu și-au recăpătat independența, șase au obținut integrarea familială și nouă au obținut integrarea la locul de muncă. În conformitate cu Formisano și colab.rezultatele s38, leziunile lobilor temporali au fost frecvente în rapoartele de caz incluse în sinteza actuală.

natura și localizarea anatomică a leziunilor necesare pentru a produce KBS uman post-TBI nu au fost determinate definitiv, în parte din cauza limitelor imagisticii structurale curente de rutină. Anchetatorii au propus o serie de ipoteze. G-x-x-x-x-x-x-x-x și colab.19,20 a propus o leziune bilaterală a lobului temporal mediobazal ca urmare a umflării sau edemului creierului și a compresiei arterelor. Yoneoka și colab.25 a emis ipoteza că simptomatologia KBS poate reflecta disfuncția tranzitorie indusă de edem a lobilor frontali temporali și bazali drepți. Slaughter și colab.29 combinații propuse de defecte ale lobului temporal posterior frontal și anterior și perturbări postulate ale căilor Deginale și Modificate23 care leagă thalmi dorsomedial cu cortexurile prefrontale și alte zone limbice. Este de remarcat faptul că amploarea deficitelor neurologice nu s-a corelat cu nivelul tulburărilor de personalitate.27 mai recent, Caro și Jimenez7 au propus ca KBS să rezulte din leziuni meziotemporale sau alte modificări (posibil tranzitorii) care duc la hipofuncționare în amigdală sau proiecțiile sale, indiferent de etiologie. În cazul KBS tranzitorii, au propus că dispariția simptomelor KBS urmează îmbunătățirea disfuncției neuronale localizate.

un obiectiv secundar al revizuirii actuale a fost compararea și compararea rapoartelor individuale de caz care au descris gestionarea farmacologică a simptomelor legate de KBS. Liniile directoare franceze SOFMER privind medicamentele pentru tulburările de comportament în urma TBI au raportat dovezi de nivel 4 de grad C pentru utilizarea carbamazepinei.18 aceasta s-a bazat pe o singură serie de cazuri de patru pacienți tratați cu carbamazepină.19,20 nu au fost furnizate date privind durata tratamentului sau momentul în care a fost inițiat tratamentul. Doza de carbamazepină nu a fost raportată pentru cazul 1.

autorii au raportat că pacienții au prezentat îmbunătățiri, măsurate prin scala de rezultate Glasgow (Gos), la externarea din spital, la 3 luni și la 6 luni după traumă, când li s-a administrat carbamazepină în timpul spitalizării și după externare.19,20 caz 2 nu a arătat o schimbare în scorul GOS. Natura îmbunătățirii nu a fost descrisă. Având în vedere complexitatea sindromului, faptul că doar două cazuri pot fi considerate definitiv ca TBI, lipsa informațiilor farmacologice și lipsa raportării asupra simptomelor care s-au îmbunătățit, recomandările orientative bazate pe acest articol ar trebui, în cel mai bun caz, să fie circumspecte.

zece rapoarte de caz care au descris tratamentul cu carbamazepină au fost incluse în această revizuire și oferă unele dovezi suplimentare privind utilizarea carbamazepinei în raport cu KBS. Ameliorarea simptomelor a fost observată în decurs de 3 săptămâni de la începerea tratamentului cu carbamazepină,22 și, într-un caz,a fost raportată rezolvarea completă a simptomelor, 34, dar nu a fost specificat un interval de timp. Alte cazuri au raportat îmbunătățiri generale ale simptomelor la pacienții care au luat carbamazepină, dar, din nou, nu a fost menționat niciun interval de timp când au apărut îmbunătățiri.23,27,34,35

carbamazepina este un medicament antiepileptic derivat de carboxamidă cu o structură chimică similară antidepresivelor triciclice și este utilizat în gestionarea tulburărilor convulsive, a durerii neuropatice și a tulburărilor psihiatrice.39 eficacitatea carbamazepinei ca medicament anticonvulsivant a fost demonstrată la pacienții cu epilepsie a lobului temporal40 cu simptome suplimentare similare în natură cu KBS, care ar putea fi unul dintre motivele din spatele utilizării sale. În plus, atât remisiunea completă, cât și cea parțială a simptomelor după tratamentul cu carbamazepină au fost observate în KBS asociate cu o serie de etiologii, altele decât TBI. Din păcate, rapoartele de caz din studiul actual nu au raportat în detaliu care dintre simptomele KBS diagnostice s-au îmbunătățit. Au fost documentate îmbunătățiri ale simptomelor comportamentale, hiperoralității și cognitive.

din cele 24 de cazuri descrise în această analiză sistematică, 10 au fost tratate cu carbamazepină. În general, cazurile sugerează că carbamazepina poate fi un tratament eficient pentru anumite simptome ale KBS. Dintre cazurile tratate cu carbamazepină, la trei pacienți s-a raportat o concentrație plasmatică minimă de carbamazepină >6 ecql/mL (interval terapeutic optim: 4-12 ecql/mL). Datorită efectelor sale toxice potențial severe (de exemplu, ataxie, convulsii, reacție distonică și chiar comă), este esențial să se evite supradozajul cu carbamazepină.39 deși un nivel minim seric de 6 ecqutl / ml este încă în limitele recomandate, lipsa efectului carbamazepinei în Slaughter et al.cazul 29 1 poate fi asociat cu un nivel minim subterapeutic.

medicamentul antipsihotic clorpromazina prezintă de obicei un efect sedativ ridicat și un potențial crescut de simptome extrapiramidale. În cazul prezentat de Hooshmand, 41 clorpromazina ar fi putut fi administrată ca tratament pentru simptomele psihotice, iar tratamentul ar fi putut fi trecut la carbamazepină pentru gestionarea crizelor pe termen lung.34 Din punct de vedere al eficacității, introducerea timpurie a carbamazepinei pare a fi importantă, după cum afirmă G.19,20

prescrierea mai multor medicamente a fost descrisă în patru cazuri. În Slaughter și colab.S29 cazul 2, atât lorazepam, cât și acid valproic au fost prescrise. Lorazepamul este de obicei prescris pentru efectele sale anxiolitice, iar interacțiunea farmacocinetică raportată cu acidul valproic ar putea duce la efecte sedative agravate.42 în Slaughter și colab.s29 cazul 1, pacientul a primit mai multe antidepresive, inclusiv sertralină și trazodonă. Sertralina a fost ulterior substituită cu fluoxetină; ambele medicamente sunt SSRI. Unele simptome KBS au caracteristici de tulburare obsesiv-compulsivă (toc), iar sertralina la doze mai mari s-a dovedit a fi eficientă cu toc.43 cu toate acestea, sertralina și fluoxetina sunt metabolizate pe căi comune ale citocromului P450, inclusiv CYP2D6, iar interacțiunile farmacocinetice ar putea fi așteptate în cazul de față, având în vedere succesiunea rapidă.44 antidepresivul trazodonă, un antagonist puternic al serotoninei și al receptorului adrenergic de la 5 la 1 și un inhibitor slab al recaptării serotoninei, a fost administrat împreună cu carbamazepina.45 având în vedere că carbamazepina este un inductor cunoscut al CYP3A4, interacțiunile potențiale pot fi relevante din punct de vedere clinic și pot exacerba remisia simptomelor.46,47

este important să recunoaștem că această revizuire sistematică este supusă unor limitări care sunt o caracteristică a rapoartelor de caz. Deoarece rapoartele de caz sunt studii observaționale retrospective, inferența cauzală nu poate fi făcută. Există un risc de părtinire a rezultatului pozitiv și s-ar putea interpreta excesiv caracteristicile cazului din cauza accentului diferit acordat de autori cazurilor. Pentru revizuirea curentă, datele lipseau pentru unele dintre atributele colectate. Subraportarea momentului în care pacienții cu KBS au fost evaluați în timpul șederii în spital, în timpul reabilitării și după externarea din spital limitează interpretarea duratei simptomelor KBS.

deoarece este un experiment natural, cazul nu poate fi repetat, iar îngrijirea pacienților cu KBS s-ar fi putut schimba de-a lungul anilor. Deoarece articolele revizuite de colegi despre KBS nu sunt foarte frecvente, strategia de căutare nu a inclus o gamă largă de termeni și este posibil ca cazurile relevante să fi fost ratate. Credem că probabilitatea acestui lucru este mică, având în vedere gama de baze de date căutate, numărul de liste de referință consultate și Căutarea Google Scholar.

fără a aduce atingere acestor limitări, punctele forte ale revizuirii includ identificarea sistematică a cazurilor printr-o strategie de căutare specificată și o evaluare critică a calității rapoartelor. Mai mult, nu s-au aplicat restricții de dată sau limbă și am reușit să traducem trei studii. Revizuirea reunește 24 de cazuri de KBS post-TBI, dintre care jumătate au fost tratate cu farmacoterapie. Această revizuire va ajuta clinicienii să înțeleagă spectrul clinic al KBS post-TBI și poate oferi îndrumări în personalizarea tratamentelor în practica clinică.

concluzii

această analiză sistematică a identificat și sintetizat dovezile din 24 de rapoarte de caz ale KBS post-TBI. Rapoartele de caz demonstrează prezentarea complexă a simptomelor KBS post-TBI. Tratamentul cu carbamazepină a fost asociat cu ameliorarea simptomelor KBS în șapte din 10 cazuri. Cu toate acestea, având în vedere calitatea dovezilor, nu este posibil să se facă o recomandare practică în ghidul clinic în curs de dezvoltare cu niciun grad de certitudine. Dacă această intervenție este testată pentru un pacient se bazează pe prezentarea clinică individuală, lipsa răspunsului la alte tratamente și indicația clinică.