Succinilcolina vs. Rocuronium: Bătălia Paraliticilor RSI

ajungeți la fața locului într-un apartament pentru a găsi o femeie de 25 de ani care nu răspunde și apneică în baie de colega ei de cameră, acoperită de vărsături și înconjurată de recipiente goale de medicamente și o sticlă de tequila.

colega de cameră a pacientului notează că pacientul are un istoric de depresie și abuz de droguri, ia „niște medicamente în fiecare noapte” și că pacientul plângea toată ziua după ce iubitul ei s-a despărțit de ea.

naloxona a fost administrată de poliție fără niciun efect, iar pacientul nu reușește să respire în mod adecvat pe cont propriu, în ciuda repoziționării și aspirării căilor respiratorii.

decideți rapid că acest pacient necesită intubare pentru protecția căilor respiratorii. Tu decizi ce medicamente să-i dai pacientului. Tu decizi Ketamina și succinilcolina … no–wait-Ketamina și rocuronium ¦ /

intubația rapidă a secvenței

intubația rapidă a secvenței (RSI) este un tip particular de intubație endotraheală care are ca scop inducerea rapidă și eficientă a sedării și paraliziei la un pacient care prezintă un risc ridicat de aspirație sau de compromis iminent al căilor respiratorii.

RSI a fost descris pentru prima dată de Stept și Safar în 1970 și a fost inițial numit „inducție și intubare rapidă a secvenței.”RSI a fost creat ca răspuns la efectele dăunătoare ale aspirației care au fost descrise pentru prima dată de Mendelson în 1946. Scopul acestei tehnici a fost de a reduce timpul în care căile respiratorii ale pacientului au fost neprotejate în timpul inducției.1

RSI este considerată pe scară largă cea mai sigură și preferată metodă de intubare a unui pacient critic care prezintă un risc crescut de aspirație pulmonară sau compromis al căilor respiratorii pentru a crește șansa de succes la prima trecere și pentru a vizualiza corzile vocale.

în general, RSl se efectuează mai întâi prin administrarea unui sedativ, urmat rapid de un paralitic, înainte de a se încerca intubarea. Au existat multe dezbateri cu privire la tipul de blocadă neuromusculară care ar trebui utilizat pentru a paraliza pacienții în timpul RSI, iar multe sisteme EMS oferă RSI doar cu un anumit medicament față de celălalt și au fost predate exclusiv pe un medicament de primă linie. Mulți furnizori își aleg paraliticul preferat pe baza profilului efectului secundar, a duratei de acțiune și a experienței.

deci, fără alte întrebări, să ne întâlnim cu concurenții noștri!

succinilcolina (Anectina)

succinilcolina a fost descoperita pentru prima data in 1906 de catre Reid Hunt si Renqent de M. Taveau. La studierea medicamentului, animalelor li s–a administrat curare–un extract de plante otrăvitoare care paralizează nervii motori-și a studiat proprietățile blocante neuromusculare ale succinilcolinei. În 1949, un grup Italian condus de Daniel Bovet a fost primul care a descris paralizia indusă de succinilcolină. Introducerea clinică a succinilcolinei a fost descrisă în 1951 de mai multe grupuri.2

pharamacokinetics de succinilcolină face clasic relaxant muscular depolarizant, deoarece este un analog al acetilcolinei (ACh), stimulează toți receptorii colinergici de-a lungul sistemului nervos parasimpatic și simpatic. Succinilcolina se leagă direct de receptorii ACH postsinaptici ai plăcii finale motorii, provocând stimularea continuă a acestor receptori. Aceasta duce la fasciculări tranzitorii urmate de paralizie musculară.

succinilcolina este adesea dozată la 1,0—1,5 mg/kg. Este considerat un debut rapid, un timp de circulație, Un medicament rapid offset cu un debut de 45-60 de secunde și o durată de acțiune de 4-6 minute de paralizie. Metabolismul și timpul de înjumătățire nu sunt cunoscute.3

Rocuronium (Zemuron)

Rocuronium a fost introdus pentru prima dată în 1994 ca o alternativă mai bună, mai puțin tahicardică și de eliberare a histaminei la pancuronium (Pavulon), un medicament care a fost utilizat la nivel mondial în anesteziologie ca relaxant muscular nedepolarizant la acea vreme, în combinație cu propofol (Diprivan) pentru a induce anestezie generală cu paralizie musculară cu acțiune mai lungă. Rocuroniul este un agent paralitic nondepolarizant care induce paralizia musculară prin antagonism competitiv la receptorul acetil-colinergic.

dozarea rocuroniului poate varia de la 0,6—1,2 mg/kg. Debutul acțiunii este dependent de doză de la 45-120 secunde, cu o durată de acțiune de 30-90 minute. Rocuroniul este metabolizat în ficat cu un timp de înjumătățire de 1,4-2,4 ore.4

eficiența costurilor

în prezent, Rocuronium costă aproximativ 40 USD pentru un flacon de 100 mg și este stabil pentru aproximativ 12 săptămâni, în timp ce succinilcolina este aproximativ aceeași pentru un flacon de 200 mg. Cu toate acestea, succinilcolina are o durată de valabilitate de numai 2 săptămâni, ceea ce poate duce la costuri departamentale mai mari pe termen lung.

câștigător: Rocuronium, datorită unei durate de valabilitate mai stabile.

timp de debut mai rapid

un bărbat de 65 de ani cu antecedente de ciroză alcoolică și varice esofagiene cunoscute prezintă hematemeză. Familia afirmă că a avut mai multe episoade de vărsături în ultimele trei ore. Pacientul este în suferință respiratorie evidentă și începe să vomite din nou.

se ia decizia de intubare urgentă a pacientului și vă pregătiți pentru RSI. Asistenta ta întreabă: „Vrei să folosești succinilcolină sau rocuroniu?”În al doilea rând, veți răspunde:” să folosim succinilcolina, are un debut mai rapid.”Dar nu-i așa?

în mod tradițional, succinilcolina este dozată 1-1, 5 mg/kg, iar rocuroniul este dozat 0,6—1,2 mg/kg. Succinilcolina durează în general 45-60 de secunde pentru debutul paraliziei laringiene. Când rocuroniul este dozat la capătul inferior al acestui interval, debutul acțiunii este mai lung decât cele 45-60 de secunde necesare pentru succinilcolină. Cu toate acestea, dacă este dozat la capătul superior al acestui interval, cel puțin 1,2 mg/kg, debutul acțiunii rocuroniului este de 45-60 de secunde, la fel ca succinilcolina.5

câștigător: este o remiză!

cele mai puține efecte secundare sau contraindicații

o femeie de 45 de ani cu arsuri recente la extremitățile inferioare după ce a fost prinsă într-un incendiu în casă în urmă cu patru zile prezintă ED pentru starea mentală modificată și somnolență. Familia afirmă că au găsit-o în dormitorul ei lângă o sticlă goală de vodcă. Pacientul este tahicardic la 120s cu tensiune arterială normală, frecvență respiratorie de 10 și o saturație de oxigen de 93%. Scala ei de comă Glasgow este 7 și se prezintă cu elevi de dimensiuni normale, dar lente. Având în vedere că ea nu este protejarea căilor respiratorii ei, vă decideți să RSI pacient. Care este alegerea ta paralitică pentru acest pacient?

succinilcolina a fost utilizată în mod tradițional ca paralitic de primă linie datorită debutului rapid al acțiunii și timpului de înjumătățire scurt. Durata de acțiune a succinilcolinei este de 10-15 minute, în timp ce timpul de înjumătățire al rocuroniului este de 30-90 de minute, în funcție de doză. Cu toate acestea, succinilcolina are efecte secundare majore, inclusiv hiperkaliemie, hipertermie malignă, fasciculații și bradicardie. Aceste efecte sunt observate cel mai semnificativ la pacienții cu accident vascular cerebral anterior, boală neuromusculară inițială și victime recente ale arsurilor. Rocuroniul are un profil de efect secundar mult mai limitat și este limitat la hepatotoxicitate.5

câștigător: Rocuronium

Considerații privind siguranța

un bărbat de 45 de ani cu antecedente medicale necunoscute este găsit pe trotuar acoperit într-o piscină de vărsături și înconjurat de bunurile sale. Pacientul apare dezordonat cu o barbă neîngrijită, elevi lenți de aproximativ 4 mm, ritm cardiac în anii 120 și o tensiune arterială de 100/60 mmHg. Respiră de șase ori pe minut cu o saturație de oxigen de 92% în aerul din cameră.

decizi repede că trebuie să fie intubat, dar vrei să fii sigur că este complet sedat și paralizat în speranța de a-și reduce riscul de aspirație ulterioară. Ce paralitic ai vrea să folosești?

condiții de intubare: o analiză Cochrane din 2015 a evaluat dacă rocuroniul ar putea oferi condiții de intubare similare cu succinilcolina pentru RSI. Revizuirea a inclus rezultatele unui total de 50 de studii clinice, totalizând > 4000 de pacienți. În general, s-a constatat că succinilcolina este superioară rocuroniului atunci când succinilcolina a fost administrată 1 mg/kg, iar rocuroniul a fost administrat 0,6 mg/lg.6

când doze mai mari de rocuronium (1.2 mg/kg) au fost comparate cu succinilcolina, nu a existat nicio diferență între cele două medicamente în asigurarea condițiilor adecvate de intubare și a ratelor de succes la prima trecere.6

această revizuire arată că rocuronium poate fi utilizat în mod eficient pentru a asigura condiții adecvate de intubare la pacienții la care succinilcolina este contraindicată. În plus, rocuronium are un profil semnificativ mai mic al efectelor secundare și poate fi un medicament mai sigur pentru RSI și inducție pentru populația generală.

timp de apnee: Rocuronium are un timp de apnee mai sigur de 40 de secunde în comparație cu succinilcolina. Timpul de apnee sigur este definit ca timpul necesar pentru ca un pacient să se desatureze clinic, cu un SpO2 < 88% după paralizie.

mecanismele propuse pentru scăderea timpului de apnee în condiții de siguranță a succinilcolinei se datorează consumului crescut de oxigen muscular datorită fasciculațiilor asociate cu succinilcolina. Mai multe studii evaluează acest subiect și au determinat scorurile de fasciculație după injectarea de succinilcolină și rocuroniu. Succinilcolina a avut scoruri de fasciculație semnificativ mai mari decât rocuroniul. În plus, succinilcolina a avut niveluri mai ridicate de dioxid de carbon la trei minute după injectare, susținând în continuare ipoteza că succinilcolina determină creșterea cererii de oxigen în mușchi. Un studiu suplimentar a constatat că succinilcolina a avut, de asemenea, o creștere semnificativă statistic a timpului mediu de recuperare după hipoxia apneică comparativ cu rocuroniul.7,8

durata acțiunii: oamenii spun că cel mai mare avantaj al succinilcolinei este o durată mai scurtă de acțiune. Știm cu toții că succinilcolina are o durată de acțiune mai scurtă decât rocuroniul; dar este într-adevăr un avantaj?

siguranța efectuării RSI constă în realizarea inducerii rapide a unei stări paralitice pentru a reduce mișcarea corzilor vocale și pentru a preveni stimularea reflexului gag al pacienților care au un ultim aport oral necunoscut pentru a preveni aspirația. În calitate de furnizori de medicamente EMS și de urgență, nu avem luxul de a asigura o stare de post pentru a preveni aspirația, cum ar fi pacienții care sunt intubați în Setări bine controlate ale sălii de operație.

un pacient care se confruntă activ sau se bate în spatele unei ambulanțe din cauza unei stări cerebrale hipoxice crește șansa de rănire suplimentară și scade rata de succes la prima trecere.

nu vrem ca pacienții noștri să fie paralizați? Paralizia prelungită obținută cu rocuronium este de fapt un avantaj pentru a ne oferi mai mult timp pentru a stabili în siguranță o cale respiratorie, reducând în același timp șansele de aspirație și împiedicând oamenii să se trezească în timpul unei intubații prelungite. Cu o pregătire adecvată și abilități de bază ale căilor respiratorii și ventilației, chiar dacă intubația la prima trecere nu are succes, ar trebui să puteți împacheta un pacient printr-o paralizie prelungită sau să plasați cu succes o cale respiratorie supraglotică fără riscul ca pacientul să poată aspira sau să se trezească în mijlocul unei proceduri și să se auto-extubeze.

Câștigător: Rocuronium.

șanse de succes la prima trecere

recent, un nou studiu din seria National Emergency Airway Registry (NEAR) a fost publicat în Annals of Emergency Medicine pentru a soluționa în cele din urmă această dezbatere în curs de desfășurare despre care medicament duce la cea mai mare cantitate de succes la prima trecere (FPS)-punctul nostru de referință pentru o cale aeriană de succes-cu cea mai mică cantitate de evenimente adverse. Un studiu prospectiv multicentric mare a fost efectuat pe 22 de EDs pentru a determina ratele de succes la primul pasaj dintre succinilcolină și rocuroniu la pacienții cu vârsta > 14 ani pe o perioadă de un an. Evenimentele Adverse au fost, de asemenea, comparate între cele două grupuri, iar analizele subgrupului au fost efectuate pe baza dozelor în funcție de greutate ale grupului.

comparând 4075 intubații în aceste Ed pe o perioadă de un an, nu s-a observat nicio diferență semnificativă (87,0% FPS cu succinilcolină față de 87,5% FPS cu rocuronium). Incidența evenimentelor adverse a fost și mai similară – 14,7% în grupul cu succinilcolină față de 14,8% în grupul cu rocuroniu. În general, nu s-a constatat nicio diferență în ceea ce privește succesul RSI la primul pasaj sau evenimentele adverse peri-intubare în acest studiu amplu.

câștigător: este o remiză!

câștigător general: Rocuronium

ambii concurenți au fost egali și au luptat puternic în ring, dar rocuronium cu siguranță elimină succinilcolina. Când rocuronium este dozat corespunzător, ambele medicamente vor face treaba, dar rocuronium are mai mult stil, având mai puține efecte secundare și contraindicații de luat în considerare atunci când alegeți un agent paralitic. Rocuronium oferă, de asemenea, un timp de apnee mai sigur și o durată mai lungă de paralizie, ceea ce reprezintă un avantaj imens pentru scăderea posibilității de aspirație.

dincolo de Bătălia paralitică

mai important, s-ar putea să căutăm în locul greșit răspunsuri cu privire la ceea ce face cu adevărat diferența pentru un RSI de succes și mai sigur. Întrebarea mai importantă poate să nu fie alegerea paralitică, dar, în schimb, ne optimizăm complet pacienții pentru succes folosind pre-oxigenarea, poziționarea corectă a pacientului și supapele peep pentru BVM?

dar să ne uităm înapoi și să rezumăm concluziile noastre:

1. Rocuroniul este echivalent cu succinilcolina în atingerea condițiilor de intubare și debutul acțiunii atunci când este dozat corespunzător. Când utilizați rocuronium, administrați doze mari de cel puțin 1,2 mg/kg;
2. succinilcolina are mult mai multe contraindicații și are un profil de efect secundar mai extins decât rocuronium, inclusiv hiperkaliemie semnificativă care ar putea duce la aritmii mortale;
3. Rocuronium are o durată de acțiune mult mai lungă decât succinilcolina, aproximativ 90 de minute, deci asigurați-vă că vă sedați în mod corespunzător pacienții până la dispariția paraliticelor; și
4. succesul primei treceri nu este determinat în mod semnificativ de alegerea paralitică. În schimb, accentul dvs. ar trebui să fie pe optimizarea pacientului înainte de intubare și având mai multe adjuvante ale căilor respiratorii, metodologii diverse pentru laringoscopie și mai multe copii de rezervă pentru a obține căile respiratorii dacă prima trecere nu reușește.

1. Wallace C, McGuire B. inducția rapidă a secvenței: locul său în anestezia modernă. Educație continuă în anestezie îngrijire critică & durere. 2014;14(3):130—135.

2. Raghavendra T. medicamente blocante neuromusculare: descoperire și dezvoltare. J R Soc Med. 2002;95(7):363—367.

3. Calea succinilcolinei, farmacocinetică / farmacodinamică. (Noiembrie. 17, 2015.) PharmGKB. Adus 13 Mai 2019, de la www.pharmgkb.org/pathway/PA166122732/overview.

4. Wicks TC. Farmacologia bromurii de rocuroniu (ORG 9426). AANA J. 1994; 62 (1):33-38.

5. Nickson C. (17 Martie 2019.) Roc rock? Sux e nașpa? Viața în banda rapidă. Adus 13 Mai 2019, de la www.litfl.com/does-roc-rock-does-sux-suck/.

6. Tran DTT, Newton EK, Muntele VAH și colab. Rocuronium vs. succinilcolină pentru intubarea rapidă a secvenței: o revizuire sistematică Cochrane. Anestezie. 2014;72(6):765—777.

7. Tang L, Li S, Huang s și colab. Desaturarea după inducerea rapidă a secvenței utilizând succinilcolină vs. rocuronium la pacienții supraponderali. Acta Anesteziol Scand. 2011;55(2):203-208.

8. Taha sk, El-Khatib MF, Baraka AS și colab. Efectul suxametoniului vs rocuroniului asupra debutului desaturării oxigenului în timpul apneei după inducerea rapidă a secvenței. Anestezie. 2010;65(4):358—361

9. April MD, Arana a, Pallin DJ și colab. Succesul intubării Departamentului de urgență cu succinilcolină versus rocuroniu: Un studiu național de registru al căilor respiratorii de urgență. Ann Emerg Med. 2018;72(6):645—653.