Sunt legate migrenele și tulburarea bipolară?

prevalența este de obicei între 10% și 15% în studiile epidemiologice, iar migrena este mai frecventă la femei decât la bărbați (Silberstein și Lipton, 1993). Se consideră că tulburările neurochimice implică în primul rând sistemele serotoninergice (Silberstein, 1994) și dopaminergice (Hargreaves și Shepheard, 1999). Medicamentele care acționează asupra neuronilor sau receptorilor serotoninergici pot induce migrene, iar pacienții cu migrenă sunt mai sensibili decât alții la stimularea dopaminergică. În migrena hemiplegică familială, s-au găsit canale de calciu neuronale disfuncționale (Hargreaves și Shepheard, 1999).

comorbiditatea migrenei și a tulburărilor afective

un total de 102 pacienți, 79% dintre aceștia pacienți internați între 18 și 65 de ani, cu tulburări afective majore au fost intervievați în două studii (Fasmer, 2001; Fasmer și Oedegaard, 2002). În primul studiu, am intervievat 62 de pacienți admiși consecutiv cu tulburări afective majore și am examinat frecvența migrenei la pacienții cu tulburări unipolare și bipolare (bd) (Fasmer, 2001). În cel de-al doilea studiu, am recrutat încă 40 de pacienți; iar în întregul grup de pacienți (n=102), am analizat mai atent caracteristicile clinice ale pacienților cu migrenă comparativ cu cei fără migrenă (Fasmer și oedegaard, 2001). Am folosit un interviu clinic bazat pe criterii din DSM-IV, completat cu criteriile Akiskal pentru temperamentele afective (Akiskal și Akiskal, 1992; Akiskal și Mallya, 1987). Tulburarea bipolară I (BDI) a fost diagnosticată în conformitate cu DSM-IV, în timp ce tulburarea bipolară II (BDII) a cuprins pacienți fie cu episoade hipomanice discrete, fie cu temperament afectiv (ciclotimic sau hipertimic), pe lângă episoadele depresive majore. Am folosit criteriile Societății Internaționale de cefalee (1988) pentru a diagnostica migrena.

în ambele studii, am constatat că migrena este o tulburare comorbidă frecventă la pacienții cu tulburare depresivă unipolară sau BD, afectând aproximativ jumătate dintre pacienții din fiecare grup. Cu toate acestea, majoritatea pacienților pe care i-am intervievat nu au prezentat dureri de cap migrene ca o plângere proeminentă și, adesea, un istoric de migrenă nu a fost notat în înregistrările spitalului. Cea mai interesantă constatare a fost o diferență substanțială între pacienții cu BDI și BDII, migrena fiind în mod clar mai răspândită în grupul BDII decât în grupul BDI. În cel de-al doilea studiu, 82% dintre pacienții cu BDII au avut migrenă, comparativ cu 27% dintre pacienții cu BDI (figura). Există multe dovezi, inclusiv ale noastre, care indică faptul că pacienții cu BDI și BDII reprezintă două afecțiuni nosologice diferite (Coryell, 1996). Rezultatele noastre sunt similare cu cele ale lui Endicott (1989), care a constatat, printre pacienții cu tulburări afective majore, cea mai mare frecvență de migrenă (51%) la pacienții cu caracteristici similare pacienților cu BDII așa cum sunt definite în studiul de față.

cele mai notabile constatări privind caracteristicile clinice au fost că pacienții cu migrenă au avut o frecvență mai mare a temperamentelor afective (47% față de 22% la pacienții fără migrenă) și un număr mai mare de tulburări de anxietate. Au fost mai predispuși să aibă tulburări de panică (51% față de 24%) și agorafobie (58% față de 27%) decât pacienții fără migrenă. Simptomele din timpul episoadelor depresive au fost similare, cu excepția faptului că pacienții cu migrenă au raportat iritabilitate și suspiciune cu frecvență crescută.

în două studii epidemiologice, unul din Zurich, Elveția, (Merikangas și colab., 1990) și unul din Detroit (Breslau și Davis, 1992), a fost găsită o relație clară între migrenă și tulburările afective majore (Breslau și colab., 1994). În studiul de la Zurich, persoanele cu migrenă au avut o prevalență de trei ori mai mare de un an de tulburări ale spectrului bipolar (9% față de 3%), o creștere nesemnificativă a episoadelor maniacale și o prevalență de două ori mai mare a depresiei majore (15% față de 7%).

deși aceste rezultate nu pot fi comparate direct cu ale noastre, ele arată că asocierea migrenei și a tulburărilor afective nu se găsește doar într-un grup atât de selectat pe cât am studiat. În aceste studii epidemiologice, persoanele cu migrenă au avut, de asemenea, o frecvență crescută a tulburărilor de anxietate. În studiul realizat de Breslau și Davis (1992), frecvența a fost dublată, comparativ cu persoanele fără migrenă, iar asocierea a fost deosebit de puternică pentru tulburarea de panică, cu o creștere de șase ori. Spre deosebire de aceste constatări la pacienții cu tulburări afective, un studiu al pacienților cu schizofrenie nu a găsit o frecvență crescută a migrenei (Kuritzky și colab., 1999).

în cel de-al doilea studiu, vârsta de debut a primei tulburări de anxietate (Cel mai adesea o fobie specifică) pentru pacienții cu migrenă a fost de 15 ani. Aceasta a fost mai devreme decât debutul migrenei (21 de ani), care a fost din nou mai devreme decât debutul primului episod depresiv (26 de ani). Primul episod hipomaniacal a avut loc la vârsta de 28 de ani (figura). Aceste relații cronologice sunt în acord cu studiile anterioare. Prevalența ridicată a tulburărilor de anxietate la pacienții cu tulburări afective majore și migrenă comorbidă susține ipoteza că există o relație sindromală între migrenă, anxietate și depresie (Merikangas și colab., 1990). Am adăuga că trăsăturile bipolare ar trebui incluse ca parte a acestui sindrom și, eventual, prezența migrenei poate fi utilizată pentru a delimita un subgrup distinct al tulburărilor afective majore.

considerații de tratament pentru ambele tulburări

din cunoștințele noastre, nu există studii care să fi examinat în mod specific răspunsurile la tratamentul medicamentos la pacienții cu tulburări afective majore și migrenă comorbidă. Ghidurile pentru tratamentul farmacologic trebuie, prin urmare, să se bazeze pe date din literatura neurologică combinate cu date din tratamentul tulburării depresive majore, BDII și tulburării de panică.

în ceea ce privește antidepresivele, amitriptilina (Elavil, Endep) este medicamentul care a fost cel mai bine studiat în tratamentul profilactic al migrenei și s-a dovedit că reduce frecvența atacurilor cu 40%. Acest efect pare să nu aibă legătură cu efectul său asupra depresiei (Ramadan și colab., 1997). Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sunt mai puțin eficienți decât amitriptilina sau propanololul (Inderal) (Silberstein, 1998).

în studiile deschise, litiul s-a dovedit a fi util la unii pacienți cu migrenă (Medina și Diamond, 1981), cu toate acestea, alții au raportat agravarea migrenei cu litiu (Peatfield și Rose, 1981). Carbamazepina (Tegretol) nu pare să aibă niciun efect la pacienții cu migrenă (Post și Silberstein, 1994).

mai multe studii, atât deschise, cât și controlate, au arătat că valproatul (Depakene) are efect profilactic în migrenă, reducând numărul de atacuri, durata cefaleei și intensitatea durerii (Silberstein, 1996). Valproatul are astfel efect asupra celor trei grupuri principale de simptome la pacienții cu migrenă și tulburări afective comorbide: dureri de cap, instabilitate de dispoziție și atacuri de panică (Freeman și colab., 2002).

în tratamentul acut al migrenei, triptanii, care își exercită efectul printr-o combinație de vasoconstricție și scăderea eliberării mediatorilor inflamatori (Blier și Bergeron, 1995), sunt de obicei angajați. Cel mai vechi și cel mai bine studiat este sumatriptan (Imitrex). Deși sumatriptanul are aparent capacitatea limitată de a penetra bariera hemato-encefalică (Millson și colab., 2000), a fost implicat în evenimente adverse asemănătoare sindromului serotoninergic, atunci când este combinat cu medicamente serotoninergice cu acțiune centrală. Cu toate acestea, numărul de cazuri raportate este mic, iar majoritatea pacienților par să tolereze această combinație fără probleme (Gardner și Lynd, 1998).

este teoretic posibil ca riscul de boală depresivă să fie crescut prin utilizarea triptanilor, în special a celor mai noi care au îmbunătățit lipofilicitatea, dar acest lucru nu a putut fi confirmat într-un studiu recent al ratelor de consultanță în practica generală (Millson și colab., 2000).

recunoaștere

această cercetare a fost susținută financiar de moștenirea lui Gerda Meyer Nyquist Gulbrandson și Gerdt Meyer Nyquist.

Akiskal HS, Akiskal K (1992), temperamente Ciclotimice, hipertimice și depresive ca variante subafective ale tulburărilor de dispoziție. În: American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol. 11, Tasman a, Riba MB, eds. Washington, D. C.: American Psychiatric Press, pp43-62.

Akiskal HS, Mallya G (1987), criterii pentru spectrul bipolar „moale”: implicații ale tratamentului. Psychopharmacol Taur 23 (1):68-73.

Aurora SK, Welch KM (2000), migrenă: imagistica aurei. Curr Opin Neurol 13(3): 273-276.

Blier P, Bergeron R (1995), siguranța utilizării concomitente a sumatriptanului și a tratamentelor antidepresive. J Clin Psihofarmacol 15 (2):106-109.

Breslau n, Davis GC (1992), migrenă, depresie majoră și tulburare de panică: un studiu epidemiologic prospectiv al adulților tineri. Cefalalgia 12 (2): 85-90 .

Breslau n, Merikangas K, Bowden CL (1994), comorbiditatea migrenei și tulburările afective majore. Neurologie 44 (10 suppl 7):S17-S22.

Coryell W (1996), tulburarea bipolară II: un raport de progres. J Afectează Disord 41 (3): 159-162.

Davidoff RA (1995), migrenă: manifestări, patogeneză și Management. F. A. Davis.

Endicott NA (1989), corelații psihofiziologice ale bipolarității. J Afectează Disord 17 (1): 47-56.

Fasmer OB (2001), prevalența migrenei la pacienții cu tulburări afective bipolare și unipolare. Cefalalgia 21 (9): 894-899.

Fasmer OB, Oedegaard KJ (2001), caracteristicile clinice ale pacienților cu tulburări afective majore și migrenă comorbidă. Jurnalul Mondial de Psihiatrie biologică 2 (3): 149-155.

Freeman MP, Freeman SA, McElroy SL (2002), comorbiditatea tulburărilor bipolare și de anxietate: prevalență, psihobiologie și probleme de tratament. J Afectează Disord 68 (1): 1-23.

Gardner DM, Lynd LD (1998), contraindicații Sumatriptan și sindromul serotoninei. Ann Pharmacother 32 (1): 33-38.

Hargreaves RJ, Shepheard SL (1999), Fiziopatologia migrenei-noi perspective. Can J Neurol Sci 26(suppl 3): S12-S19.

Societatea Internațională de cefalee, Comitetul de clasificare a durerilor de cap (1988), criterii de clasificare și diagnostic pentru tulburări de cefalee, nevralgii craniene și dureri faciale. Cefalalgia 8(suppl 7): 1-96.

Kuritzky a, Mazeh D, Levi a (1999), cefalee la pacienții schizofrenici: un studiu controlat. Cefalalgia 19 (8):725-727 .

Medina JL, Diamond S (1981), migrenă ciclică. Arch Neurol 38 (6):343-344.

Merikangas KR, Angst J, Isler H (1990), migrenă și psihopatologie. Rezultatele studiului de cohortă din Zurich asupra adulților tineri. Arch Gen Psihiatrie 47 (9):849-853.

Millson D, Frischer M, Croft P, Goadsby PJ (2000), triptanii cu lipofilicitate sporită sunt utilizați pentru tratamentul acut al migrenei asociate cu o rată crescută de consultanță pentru bolile depresive? Cefalalgia 20 (8):732-737.

Peatfield RC, Rose FC (1981), exacerbarea migrenei prin tratamentul cu litiu. Cefalee 21 (4): 140-142.

post RM, Silberstein SD (1994), mecanisme comune în bolile afective, epilepsia și migrena. Neurologie 44 (10 suppl 7):S37-S47.

Ramadan NM, Schultz LL, Gilkey SJ (1997), medicamente profilactice pentru migrenă: dovada eficacității, utilizării și costului. Cefalalgia 17 (2): 73-80.

Silberstein SD (1994), serotonină (5-HT) și migrenă. Cefalee 34 (7):408-417.

Silberstein SD (1996), Divalproex sodium în cefaleea: revizuirea literaturii și ghidurile clinice. Dureri de cap 36(9):547-555.