tifosul Murin: o boală Vectorborne suburbană nerecunoscută

rezumat

tifosul Murin, o boală febrilă acută cauzată de Rickettsia typhi, este distribuit în întreaga lume. Transmis în principal de puricii rozătoarelor, este asociat cu orașele și porturile în care șobolanii urbani (Rattus rattus și Rattus norvegicus) sunt abundenți. În Statele Unite, cazurile sunt concentrate în zonele suburbane din Texas și California. Spre deosebire de ciclul clasic de șobolan-purici-șobolan, cele mai importante rezervoare de infecție din aceste zone sunt opossums și pisici. Puricele de pisică, Ctenocephalides felis, a fost identificat ca vector principal. În Texas, cazurile de tifos murin apar primăvara și vara, în timp ce, în California, cazurile au fost documentate vara și toamna. Majoritatea pacienților prezintă febră, iar mulți au erupții cutanate și dureri de cap. Testarea serologică cu testul de imunofluorescență indirectă este metoda de diagnostic preferată. Doxiciclina este antibioticul ales și s-a dovedit că scurtează cursul bolii.

în ultimele 2 decenii, infecțiile grave cu țânțari și căpușe, cum ar fi borelioza Lyme și infecția cu virusul West Nile, au apărut în zonele suburbane din Statele Unite . Bolile Fleaborne, cum ar fi tifosul epidemic și endemic (murin), care anterior fusese comun în populațiile urbane umane și rozătoare de înaltă densitate, au fost aproape eliminate în Statele Unite . Cu toate acestea, tifosul murin continuă să fie documentat în zonele suburbane, unde coexistă opossums, pisici și puricii lor . La nivel mondial, tifosul murin a fost documentat în diverse zone geografice, inclusiv în Marea Mediterană, Africa, Asia de Sud-Est și Statele Unite . Cu toate acestea, în Statele Unite, mulți clinicieni nu suspectează inițial un diagnostic de tifos murin din cauza locațiilor geografice limitate în care a fost raportat—în primul rând Texas și California—și din cauza prezentării sale clinice nespecifice. Tifosul murin poate imita o listă lungă de infecții grave vectorborne (de ex., Febra reperată a muntelui stâncos, ehrlichioza și anaplasmoza, febra virusului West Nile, babesioza și dengue) și infecțiile asociate non-vectoriale (de exemplu, febra tifoidă, boala meningococică invazivă, leptospiroza, meningita virală și bacteriană, rujeola, sindromul șocului toxic, sifilisul secundar și sindromul Kawasaki) . Clinicienii se confruntă cu o provocare suplimentară prin faptul că constatările fizice și istorice pertinente nu sunt adesea dezvăluite în timpul evaluării clinice; pacienții nu prezintă o erupție cutanată în aproape 50% din cazuri și, în multe cazuri, nu își pot aminti un istoric de a fi primit o mușcătură de purici . În această revizuire, rezumăm epidemiologia și ecologia actuală a tifosului murin din Statele Unite, precum și prezentarea clinică, considerațiile de diagnostic, tratamentele și strategiile de prevenire a sănătății publice.

etiologie

Rickettsia typhi este agentul etiologic al tifosului murin, care este adesea denumit „tifos endemic” sau „tifos fleaborne”.”Membrii patogeni ai speciilor Rickettsia sunt clasificați în grupul febrei reperate (SFG) sau grupul tifos (TG), din care face parte R. typhi. Ca și alte rickettsiae, R. typhi este o bacterie intracelulară mică (0,4 xtif 1,3 xtif), gram-negativă, obligatorie, care depinde de artropode hematofage (de exemplu, purici și căpușe) și mamifere pentru a-și menține ciclul de viață. R. typhi se înmulțește în celulele epiteliale ale midgutului puricii și este vărsat în fecale, care sunt depuse în timp ce puricii se hrănesc . Oamenii și alte mamifere dobândesc bacteriile în principal atunci când mușcăturile de purici și fecalele sunt inoculate în locul mușcăturii . De asemenea, bacteriile infectează organele de reproducere ale puricilor, permițând transmiterea infecției transovarial .

un nou agent rickettsial, R. felis, a fost detectat la puricii de pisică (Ctenocephalides felis) și opossums (Didelphis marsupialis) în regiunile sudice din California și Texas. Agentul a fost identificat ca fiind cauza bolii asemănătoare tifosului la pacienții din Statele Unite (Texas), Mexic, Franța și Brazilia . R. felis împărtășește componente antigenice și genetice atât ale TG, cât și ale SFG rickettsiae. Deși a fost plasat genetic mai aproape de speciile din SFG, studiile moleculare au descoperit că R. felis și R. typhi la om nu se disting serologic . Diferențierea între cele 2 specii necesită analiză prin PCR .

Ecologie și Epidemiologie

în afara Statelor Unite, cazurile umane sunt concentrate în regiunile tropicale și subtropicale de pe litoral—și în special în mediile urbane, unde se găsesc frecvent populații mari de șobolani . Ciclul tipic al lui R. typhi implică șobolanii de acoperiș și Norvegia (Rattus rattus și Rattus norvegicus, respectiv) și puricele de șobolan (Xenopsylla cheopis). Rezervorul de șobolan nu numai că servește ca gazdă pentru vectorul de purici, dar face și rickettsiae disponibile în sânge pentru purici, care transmit rickettsiae înapoi la o gazdă de șobolan în timpul hrănirii ulterioare . Puricii de șobolan nu mușcă în mod obișnuit oamenii, dar o vor face în absența gazdelor lor normale . Acest ciclu șobolan-purici-șobolan rămâne principala cale de infecție în întreaga lume, în special în Orientul Îndepărtat și în Marea Mediterană .

studiile de teren și epidemiologice efectuate în zona Nueces County/Corpus Christi din sudul Texasului și județul Los Angeles din sudul Californiei au condus la o reevaluare a ciclului urban clasic. În aceste regiuni, pisicile domestice, opossumurile și puricii de pisică mențin ciclul de viață suburban al R. typhi și R. felis . În poalele suburbane ale județului Los Angeles, Sorvillo și colab. s-a documentat o proporție mare de pisici R. typhi-seropozitive (90%) și opossums (42%) în vecinătatea cazurilor de tifos murin uman, în timp ce șobolanii R. typhi-seropozitivi au fost rareori detectați (2.8%), iar puricii de șobolan nu au fost găsiți. În plus, numărul mediu de purici de pisică găsiți pe opossums a fost semnificativ mai mare decât cel găsit la șobolani (L. Krueger, comunicare personală) . Boostrom și colab. a furnizat date suplimentare despre acest ciclu din sudul Texasului, unde 58% dintre oamenii afectați raportați în 1998 locuiau la o distanță de 0,259 km2 de R. typhi-opossums seropozitivi.

omniprezentul opossum și puricele de pisică sunt deosebit de eficiente în menținerea și transmiterea tifosului murin. Opossumurile sunt animale peridomestice care au puțină frică naturală de oameni și sunt distribuite în >40 de state . Dacă sunt disponibile suficiente provizii alimentare și suficient port, populațiile mari de opossum pot înflori, promovând contactul cu animalele domestice și transferul puricilor . Creșterea susținută a populației este promovată în continuare ca urmare a lipsei controlului de rutină al opossumului în majoritatea programelor locale de combatere a animalelor și dăunătorilor. Puricele de pisică este răspândit în întreaga lume și este un alimentator nediscriminat. Parazitează în mod obișnuit pisicile, câinii, opossumurile și multe animale de dimensiuni similare, dar va trece cu ușurință la gazde diferite și va mușca cu ușurință oamenii .

studii privind prezența R. felis în ciclul suburban au descoperit că specia infectează atât puricele de pisică, cât și populațiile de opossum la proporții mai mari decât R. typhi. Puricii de pisică din opossums prinși în apropierea oamenilor afectați din sudul Texasului au avut o rată de infecție, așa cum a fost detectată prin PCR, de 3,8% pentru R. felis, dar de numai 0,8% pentru R. typhi . Un studiu suplimentar de seroprevalență a opossumurilor eșantionate în Corpus Christi a arătat că 22% au fost infectați cu R. felis și că 8% au fost infectați cu R. typhi . Deși atât R. typhi-și R. puricii de pisică infectați cu felis au fost găsiți pe opossums, puricii de pisică colectați în sălbăticie nu au fost niciodată infectați simultan . Infecția duală în oposumuri, pe de altă parte, nu poate fi exclusă, deoarece anticorpii împotriva ambelor infecții au fost documentați .

de la prima identificare în Statele Unite în 1913 până la mijlocul anilor 1940, > 5000 de cazuri de tifos murin au fost raportate anual, în principal în statele sud-estice și California. O campanie agresivă inițiată de serviciul de Sănătate Publică din SUA în 1945 pentru a controla șobolanii și puricii lor a redus efectiv rapoartele de tifos la <100 de cazuri pe an până la sfârșitul anilor 1980 . Din 1980, rapoartele de caz s-au retras în regiunile sudice din Texas și California, unde opossum menține ciclul de viață . Cu toate acestea, Hawaii a cunoscut un focar de tifos murin 47 de cazuri în 2002 pe 5 insule, Maui reprezentând 74% din cazuri. Tifosul murin rămâne endemic pe insulele Maui, Kauai și Oahu . Deși rezervorul de animale din Hawaii nu a fost identificat definitiv, se suspectează ciclul rozătoare-purici. Șobolanii R. rattus și R. norvegicus prinși din casele pacienților într-un focar de tifos murin din 1998 pe Kauai au dat rezultate pozitive pentru R. typhi. Studiile serologice ale rezervoarelor potențiale suplimentare din Hawaii au demonstrat șobolani polinezieni pozitivi la grupul tifos (Rattus exulans) și șoareci de casă (mus musculus) .

din 1950, tifosul murin din California a fost limitat la câteva județe din Sud, județul Los Angeles reprezentând 42% -90% din cazuri în stat (3-21 cazuri anual) . Reflectând schimbarea ciclului de transmisie, tifosul a început să dispară din Centrul orașului Los Angeles și să apară în poalele adiacente, o zonă suburbană cu vegetație substanțială. În 2006, un focar de 21 de cazuri de tifos murin a fost identificat în zonele din vestul și sudul județului Los Angeles, unde tifosul nu se găsește de obicei. Studiile serologice au indicat că ciclul suburban propulsează și această nouă epidemie (L. Krueger, comunicare personală). Factorii care determină această apariție a cazurilor spre est și Sud nu sunt pe deplin înțeleși; unii specialiști în Sănătate Publică au speculat că programele de relocare ale societăților de salvare opossum și mișcarea coloniilor de pisici sălbatice ar putea contribui (L. Krueger, comunicare personală). Rămâne de văzut dacă acest nou grup de cazuri reprezintă o extindere a zonei endemicității sau apariția unui accent separat și distinct.

Numărul de cazuri fiabile la nivel național nu este cunoscut, deoarece tifosul murin nu este raportabil la nivel național; cu toate acestea, tifosul murin este raportabil în unele state, inclusiv California, Texas și Hawaii (J. W. Krebs, comunicare personală) . În California, 3-21 de cazuri de tifos murin au fost raportate anual în ultimii 13 ani . În comparație, Texas a raportat 9-72 de cazuri anual, iar Hawaii a raportat 5-6 cazuri anual . Cu toate acestea, comparațiile de la stat la stat sunt dificil de interpretat ca urmare a lipsei unei definiții standard a cazului.

transmiterea tifosului murin se corelează mai strâns cu populația de vectori de purici adecvați decât cu rezervoarele. Flăcările se propagă cel mai bine în medii calde și uscate. Astfel, tifosul murin urmează adesea o distribuție sezonieră. În zonele lumii afectate de ciclul clasic șobolan-purici-șobolan, majoritatea cazurilor au fost documentate la sfârșitul verii și la începutul toamnei, când puricii X. cheopis sunt cei mai abundenți . Hawaii, în special Maui și Kauai, nu are distribuție sezonieră; acest lucru se datorează, probabil, menținerii fecalelor infecțioase de purici în praf și a aprovizionării alimentare unice pe tot parcursul anului . Cu toate acestea, în Texas, unde predomină ciclul suburban , cazurile sunt cele mai răspândite din aprilie până în iunie, în timp ce majoritatea cazurilor din California sunt raportate pe tot parcursul verii și toamnei .

prezentare clinică și diagnostic

prezentarea clinică a tifosului murin a fost descrisă în serii clinice care au implicat pacienți din Statele Unite (Texas), Grecia, Spania și Thailanda . Deși aceste studii provin din locații geografice variate, utilizarea metodologiilor standardizate de testare a diagnosticului serologic, cum ar fi testul direct de imunofluorescență și testul indirect de imunofluorescență (IFA), le permit să descrie la nivel global prezentarea tifosului murin și răspunsul la terapia antimicrobiană.

Tabelul 1 rezumă semnele și simptomele comune și mai puțin frecvente asociate tifosului murin. După o perioadă de incubație de 7-14 zile, cele mai frecvente simptome includ febră, care poate dura 3-7 zile, cefalee, erupție cutanată și artralgie (tabelul 1). Trei studii de caz au raportat că febra de origine necunoscută a fost cel mai frecvent diagnostic de admitere la pacienți, inclusiv copii, care au primit în cele din urmă un diagnostic de tifos murin . Deși erupția cutanată este un semn distinctiv comun al diagnosticului bolii ricketsiale, prezența sa la pacienții cu tifos murin este variabilă și poate varia de la doar 20% dintre pacienți până la 80% . Erupția asociată cu tifosul murin este descrisă ca fiind nonpruriginoasă, maculară sau maculopapulară; începând pe trunchi și apoi răspândindu-se periferic, economisind palmele și tălpile; cu o durată de 1-4 zile; și care apare, în medie, la 1 săptămână de la debutul febrei . Mușcăturile de purici se găsesc ocazional în timpul examinării și au fost raportate în 13,6% din cazuri într-un studiu din Insulele Canare, Spania și în 39% din cazuri într-un studiu din Texas .

rata mortalității pentru tifosul murin este scăzută cu utilizarea antibioticelor adecvate (1%) și s-a observat că este de 4% fără utilizarea antibioticelor. În cele mai multe cazuri, se va prezenta ca o boală acută, auto-limitată, fără complicații . Riscul de severitate clinică se poate intensifica la sexul masculin, originea Africană, deficitul de glucoză 6-fosfat dehidrogenază, vârsta înaintată, diagnosticul întârziat, disfuncția hepatică și renală, anomaliile SNC și compromisul pulmonar . Cu toate acestea, complicațiile grave au fost asociate cu infecția acută. Diagnosticul endocarditei negative a culturii datorate R. typhi se bazează pe rezultatele unui examen fizic, examen ecocardiografic și teste serologice seriale . Ruptura splenică a fost documentată atât la adulți, cât și la copii cu febră persistentă și dureri abdominale . Ruptura splenică este diagnosticată prin CT sau RMN abdominal . S-a observat că complicațiile SNC apar de la 10 zile la 3 săptămâni după debutul inițial al bolii febrile, pacienții prezentând dureri de cap, febră și gât rigid . Semne neurologice mai grave, cum ar fi papilema și deficitele neurologice focale (de exemplu, hemipareza sau paralizia nervului facial), au fost, de asemenea, documentate . Rezultatele analizei probelor de LCR sunt în concordanță cu” meningita aseptică”, cu un număr de WBC de 10-640 celule/mm3 și o predominanță a celulelor mononucleare, un nivel normal de glucoză și niveluri totale de proteine normale până la ridicate . Studiile serologice ale probelor de LCR obținute de la pacienți au evidențiat titruri R. typhi IgM puternic pozitive .

cele mai frecvent descrise anomalii de laborator asociate cu tifosul murin includ anemia (18% -75% din cazuri), scăderea numărului de leucocite (18% -40%), creșterea numărului de leucocite (1% -29%), creșterea ratei de sedimentare a eritrocitelor (59% -89%) și trombocitopenia (19% -48%). Nivelurile crescute de aminotransferază (de 3-5 ori nivelul normal) sunt observate în 38% -90% din cazuri, iar hipoalbumemia a fost observată în 46% -89% .

diagnostic de laborator

deși majoritatea infecțiilor rickettsiale sunt diagnosticate folosind metode serologice, IFA fiind notat ca „standardul de aur”, aceste teste sunt rareori diagnostice atunci când probele de sânge sunt colectate la debutul simptomelor. Un specimen de fază convalescentă este de obicei necesar pentru a confirma diagnosticul . Într-o serie mare din Texas, titrurile IFA de diagnostic au fost prezente în 50% din cazuri până la sfârșitul primei săptămâni de boală și în aproape toate cazurile până la 15 zile de la debut . O creștere de 4 ori a titrului între probele de fază acută și convalescentă este considerată diagnostic.

IFA conține toate antigenele proteice rickettsiale labile termic și antigenul lipopolizaharidic al grupului care furnizează rezultatele testelor serologice reactive la grup. EIA utilizează antigene acoperite pe puțuri de microtitrare sau imobilizate pe nitroceluloză. Kiturile Dot EIA au o sensibilitate de 88% și o specificitate de 91%, comparativ cu un titru IFA de >1:64 pentru diagnosticul tifosului murin. Timp de mulți ani, aglutinarea tulpinilor de Ox-19 și OX-2 de Proteus vulgaris și de OX-K de Proteus mirabilis, adesea denumite teste Weil Felix, au fost utilizate pentru diagnosticarea infecției rickettsiale. Testele Weil Felix au o specificitate slabă, comparativ cu testele IFA și EIA, care ar trebui să fie metodele de diagnostic la alegere . Alte teste serologice disponibile includ testul indirect al imunoperoxidazei, aglutinarea latexului, blotul de linie și Imunoblotul Occidental.

izolarea rickettsiae din culturile de sânge este rareori reușită și este de obicei preformată în laboratoare de cercetare specializate. Dacă se încearcă, probele de sânge trebuie colectate într-un flacon steril care conține heparină înainte de administrarea de agenți antimicrobieni activi împotriva rickettsiae (vezi Walker și colab. pentru detalii).

PCR a fost folosit pentru a amplifica atât SFG și TG. Diagnosticul a fost făcut prin PCR cu utilizarea sângelui periferic, a stratului buffy și a specimenelor de plasmă și ocazional cu probe de țesut proaspete, congelate sau încorporate în parafină sau cu vectori artropode dobândiți în timpul supravegherii ecologice (adică purici de pisică) .

tratamentul

testarea antimicrobiană nu se efectuează de rutină pe rickettsiae. Ca și în cazul altor boli rickettsiale, antibioticul preferat este tetraciclina—în special doxiciclina pentru copii și femeile care nu sunt însărcinate . Seriile clinice din Grecia și Statele Unite au constatat că doxiciclina a dus la o durată medie a bolii febrile de 3 zile . Cloramfenicolul s-a dovedit, de asemenea, eficient și poate fi un tratament alternativ la femeile gravide care se află în primul și al doilea trimestru . Chinolonele, cum ar fi ciprofloxacina sau ofloxacina, pot fi, de asemenea, alternative eficiente. Studiile in vitro din Suedia și un studiu din Spania au demonstrat că chinolonele au fost o terapie eficientă, dar că durata bolii febrile a fost mai lungă decât cea experimentată cu tratamentul cu doxiciclină ; cu toate acestea, în 1 raport de caz, un călător care se întorcea din Thailanda a avut un răspuns slab la ciprofloxacină . Recomandarea actuală pentru tratamentul tifosului murin suspectat la adulți este doxiciclina (100 mg oral sau intravenos de două ori pe zi pentru infecții severe), continuată timp de 3 zile după ce simptomele s-au rezolvat . Doxiciclina este considerată sigură pentru tratamentul copiilor cu vârsta <9 ani care au suspectat infecție rickettsială, deoarece cursul este de obicei scurt (3-7 zile), limitând astfel riscul de colorare dentară .

prevenire și provocări

capacitatea clinicienilor de a suspecta și diagnostica tifosul murin înainte de a primi rezultatele testelor serologice de confirmare va rămâne o provocare, deoarece conștientizarea medicului asupra acestei infecții este limitată ca urmare a setării geografice regionale a tifosului murin și a prezentării clinice nespecifice. Cu toate acestea, tifosul murin trebuie luat în considerare în diagnosticul diferențial dacă un pacient prezintă febră persistentă de 3-5 zile fără explicații, dacă este probabil un istoric de expunere la opossum sau pisici (în California de Sud și Texas) și contactul cu puricii sau dacă există un istoric de călătorie în medii tropicale sau semitropicale în care este probabil să existe populații mari de șobolani. Tratamentul empiric cu doxiciclină trebuie început în timp ce confirmarea de laborator a diagnosticului este în așteptare. Toate cazurile suspectate de tifos murin trebuie raportate prompt departamentului local de sănătate din cauza potențialului de răspândire.

deși tifosul murin este limitat la zone foarte specifice din Statele Unite, există posibilitatea apariției unor cazuri în localități noi. Componentele vectorului și rezervorului atât ale ciclurilor de întreținere urbane, cât și suburbane sunt omniprezente, iar R. typhi a fost detectat într-o multitudine de alte mamifere .

rolul lui R. felis ca cauză a tifosului murin va trebui clarificat. Atât informațiile istorice, cât și cele actuale despre tifosul murin sunt complicate de distribuția suprapusă și reactivitatea încrucișată a lui R. typhi cu R. felis. Studiile Retrospective ale cazurilor din Texas au demonstrat că unii pacienți despre care se credea anterior că sunt infectați cu R. typhi au fost, de fapt, infectați cu R. felis . Această descoperire, precum și prezența pe scară largă a lui R. felis în viața sălbatică (comparativ cu R. typhi) au introdus îngrijorări cu privire la amploarea rolului său în infecțiile umane.

infecția cu tifos poate fi prevenită în mod eficient prin măsuri de control al puricilor asupra animalelor de companie, în special a pisicilor domesticite. Frunzele din curte trebuie tăiate astfel încât să nu ofere adăpost rozătoarelor, opossumurilor și pisicilor fără stăpân sau sălbatice. Ecranele trebuie plasate pe ferestre și spații de accesare cu crawlere pentru a preveni intrarea animalelor în casă. Sursele de hrană, cum ar fi coșurile de gunoi deschise, mâncarea căzută și hrana pentru animale de companie care ar putea încuraja animalele sălbatice să își stabilească reședința în jurul casei ar trebui eliminate.

mulțumiri

îi mulțumim lui Esther Tazartes, pentru ajutorul său editorial, și lui David Dassey, pentru revizuirea atentă a acestui manuscris și pentru sugestiile utile.

potențiale conflicte de interese. R. H. C. și V. N.: fără conflicte.