transfuzia de sânge de schimb

transfuzia de schimb

transfuzia de schimb ocupă un loc unic în istoria icterului neonatal, deoarece a fost prima intervenție care a permis controlul eficient al hiperbilirubinemiei severe și prevenirea kernicterului. În plus față de controlul imediat al hiperbilirubinemiei, o transfuzie de schimb în boala hemolitică mediată imun realizează, de asemenea (1) îndepărtarea globulelor roșii acoperite cu anticorpi (o sursă de bilirubină „potențială”), (2) corectarea anemiei (dacă este prezentă) și (3) îndepărtarea anticorpului matern. Un schimb de” volum dublu ” se referă la un schimb de două ori volumul de sânge al nou-născutului sau aproximativ 170-200 mL/kg și elimină aproximativ 110% din bilirubina circulantă (bilirubina extravasculară intră în sânge în timpul schimbului), dar numai 25% din bilirubina totală a corpului. Transfuzia de schimb este mult mai puțin eficientă în eliminarea bilirubinei totale a corpului, deoarece majoritatea bilirubinei sugarului se află în compartimentul extravascular (Valaes, 1963). Nivelurile de bilirubină Postexchange sunt de aproximativ 60% față de nivelurile de preexchange, dar reechilibrarea rapidă (~30 min) a bilirubinei între compartimentele vasculare și extravasculare produce o revenire a nivelurilor serice de bilirubină la 70% -80% niveluri de preexchange (Brown și colab., 1957).

transfuziile de schimb sunt cel mai ușor efectuate prin vena ombilicală folosind un cateter ombilical 5 – sau 8-francez introdus suficient de departe pentru a obține fluxul liber de sânge (de obicei nu mai mult decât distanța dintre procesul xifoid și ombilic). Metoda „push-pull” cu o singură seringă și un ansamblu special cu patru căi permite unui singur operator să finalizeze procedura (Fig. 84.12; (Watchko, 2000). Având în vedere că eficacitatea unui schimb de volum dublu este o funcție directă a masei de albumină schimbată (Valaes, 1963), lichidul de înlocuire ideal ar trebui să aibă atât un volum plasmatic ridicat, cât și o concentrație mare de albumină pentru a optimiza cantitatea de albumină fără bilirubină introdusă în circulația sugarului. În consecință, este preferat sângele integral reconstituit, adică globulele roșii ambalate amestecate cu plasmă proaspătă congelată la un hematocrit de aproximativ 40%. Plasma proaspătă congelată pentru adulți asigură o concentrație mare de albumină, iar hematocritul de 40% un volum plasmatic ridicat. Sângele integral reconstituit trebuie să aibă mai puțin de 72 de ore și să fie lipsit de antigenul ofensator în cazul bolii hemolitice mediate imun.

deși riscul de boală grefă contra gazdă în urma unei transfuzii de schimb este extrem de rar, sângele pentru transfuzie de schimb trebuie iradiat. Sângele trebuie încălzit la temperatura corpului printr-un încălzitor de sânge/lichid. Schimbul efectiv trebuie efectuat lent în alicote de 5-10 cc / kg greutate corporală, fiecare ciclu de retragere-perfuzie aproximând durata de 3 minute (Aranda și Sweet, 1977). Folosind această abordare, un schimb de volum dublu ar trebui să dureze aproximativ 1,5 0,5 ore și să evite modificările hemodinamice dăunătoare (Aranda și Sweet, 1977).

în timpul schimbului, semnele vitale ale sugarului trebuie monitorizate îndeaproape, inclusiv electrocardiograma, respirația, saturația oxigenului, temperatura și tensiunea arterială. Administrarea suplimentară de gluconat de calciu în timpul transfuziei de schimb are un efect redus asupra calciului ionizat seric (Maisels și colab., 1974; Ellis și colab., 1979; Wieland și colab., 1979), iar infuzia prea rapidă de calciu poate provoca bradiaritmii sau stop cardiac. Dacă se dezvoltă hipocalcemie simptomatică, încetarea temporară a procedurii va permite recuperarea către niveluri normale de calciu, deoarece citratul (care leagă calciul) este metabolizat de ficat. Studiile Postexchange ar trebui să includă bilirubina, hemoglobina, numărul de trombocite, calciul ionizat, electroliții serici și glucoza serică.

consecințele neintenționate ale transfuziei de schimb includ riscuri cardiovasculare, hematologice, gastrointestinale, biochimice și infecțioase, printre altele (Watchko, 2000). Ratele globale de mortalitate raportate anterior asociate cu transfuzia de schimb au variat de la 0,3 la 0,95 la 100 de proceduri (Hovi și colab., 1985; Keenan și colab., 1985) și morbiditate semnificativă (apnee, bradicardie, cianoză, vasospasm, tromboză) a fost observată la 6,7% dintre sugarii care au primit transfuzie de schimb în studiul de fototerapie colaborativă NICHD (Keenan și colab., 1985). Cu toate acestea, aceste rate pot să nu fie generalizabile la epoca actuală dacă, la fel ca majoritatea procedurilor, frecvența performanței este un factor determinant important al riscului și experiența cu transfuzia de schimb este în scădere (Newman și Maisels, 1992). Este foarte posibil ca mortalitatea (și morbiditatea) pentru această procedură acum efectuată rar să fie mai mare decât cea raportată anterior. Pe de altă parte, niciunul dintre rapoartele anterioare anului 1986 nu a inclus capacități de monitorizare contemporane, cum ar fi pulsoximetria. Jackson (1997) a raportat o rată globală a mortalității de 2% (2/106) asociată cu transfuzii de schimb între 1980 și 1995. A existat un risc de 12% de complicații grave atribuite transfuziei de schimb la sugarii bolnavi (Jackson, 1997). Mai mult, la sugarii clasificați ca bolnavi cu probleme medicale în plus față de hiperbilirubinemie, incidența complicațiilor legate de transfuzia de schimb care duc la deces a fost de 8% (Jackson, 1997). Nu au existat decese legate de procedură la 81 de sugari sănătoși (Jackson, 1997). Hipocalcemia simptomatică, sângerările legate de trombocitopenie, complicațiile legate de cateter și bradicardia apnee care necesită resuscitare au fost morbidități grave frecvente observate în acest studiu, sugerând că transfuzia de schimb trebuie efectuată de persoane cu experiență într-o unitate de terapie intensivă neonatală cu monitorizare continuă (inclusiv pulsoximetrie) pregătită pentru a răspunde la aceste evenimente adverse. În cele din urmă, deși riscul este acum foarte scăzut, riscurile pe unitate testată pentru virusurile transmise prin transfuzie cunoscute în Statele Unite sunt următoarele: pentru virusul imunodeficienței umane, 1 : 1.467.000; pentru virusul hepatitei C, 1 : 1.149.000; și pentru virusul hepatitei B, 1: 282.000 (Carson și colab., 2012).