Tru-Cut AC biopsie pleurală și citologie ca procedură inițială în evaluarea revărsat Pleural | Archivos de Bronconeumolog Ilfov

Introducere

evaluarea unui pacient cu revărsat pleural (EP) implică o serie de proceduri clinice și radiologice și analiza lichidului pleural (PF).1,2 în general, este dificil să se determine etiologia EP numai cu toracocenteză, în special atunci când există suspiciunea unei boli maligne, deoarece citologia singură este diagnostică în mai puțin de 60% din cazuri.1,2 biopsia pleurală (PB) pentru evaluarea histologică este următoarea procedură din algoritmul de diagnostic al PE.1-3 obținerea probelor de țesut pleural poate fi realizată prin PB orb, tomografie computerizată (CT) sau Pb închis cu ultrasunete sau toracoscopie.1-5 Pb închis este considerat primul pas la un pacient cu suspiciune de tuberculoză într-o regiune geografică cu o prevalență ridicată a bolii, iar toracoscopia este tehnica standard de aur, fiind tehnica de alegere în cazul revărsării exudative cu citologie negativă și boală malignă suspectată.1,2 pacienții cu transudați și exudați și cei cu EP malign (EIPM) prezintă caracteristici clinice și radiologice diferite în comparație cu pacienții cu EP benign sau cu EP tuberculoasă (TBPE). Prin urmare, în circumstanțe speciale, în funcție de suspiciunea clinică pre-test, PB închis ar putea fi un test inițial la pacienții cu EP.6

diferite ace sunt disponibile pentru PB închis. În 1989, McLeod și colab.7 a descris mai întâi acul Tru-cut, un instrument subțire cu o crestătură de probă cu muchii ascuțite la capătul distal, pentru efectuarea biopsiilor pleurale. Una dintre caracteristicile acului Tru-cut, în comparație cu alte tipuri de ac, este calibrul său mic, care poate reduce riscul de complicații. Tru-cut AC PB (TCPB) este indicat în special în PE cu îngroșare pleurală prezentată pe CT și boală malignă suspectată.1,8 în mod surprinzător, puține studii au fost efectuate la pacienți neselectați numai cu EP, iar acestea s-au bazat pe un număr mic de cazuri.7,9,10

toracocenteza este prima procedură din algoritmul de diagnostic al PE.1,2 Pb închis împreună cu prima toracocenteză ca tehnică inițială ar putea îmbunătăți randamentul diagnosticului PB înainte de efectuarea altor tehnici mai invazive, cum ar fi toracoscopia. Primul obiectiv al acestui studiu a fost de a analiza randamentul diagnostic al TCPB în MPE și TBPE într-o serie consecutivă neselectată de pacienți cu EP. Un alt obiectiv a fost analiza randamentului diagnostic al PB plus citologie în evaluarea PE de diferite etiologii și determinarea factorilor care ar putea indica performanța simultană a ambelor tehnici ca procedură inițială în algoritmul de diagnostic al PE.

metodologie

un studiu observațional, retrospectiv, care a inclus toate Tcpb efectuate între 2010 și 2012 în unitatea de tehnici Bronhopleurale a Spitalului Universitario y Politiccnico La Fe din Valencia, Spania. Datele au fost preluate din registrul Departamentului de patologie anatomică și al unității de tehnici Bronhopleurale. Criteriul de includere a fost pacienții cu EP, indiferent de prezența îngroșării pleurale prezentate pe CT. Pacienții cu mase sau leziuni în cavitatea pleurală fără prezența lichidului liber au fost excluși.

criteriile de diagnostic utilizate pentru clasificarea etiologiei PE Au fost cele recomandate de Societatea spaniolă de Pulmonologie și Chirurgie Toracică2:

• –

  MPE: diagnosticul citohistologic al bolii maligne în spațiul pleural.

• –

  TBPE: cultură pozitivă l de PF sau PB și / sau biopsie care prezintă granuloame, în absența altor boli granulomatoase pleurale sau rezoluția EP după finalizarea tratamentului empiric anti-tuberculoză.

• –

  PE Parapneumonic( PPPE): prezența tusei, febrei și radiografiei care prezintă infiltrate pulmonare care se rezolvă după tratamentul cu antibiotice. Pacienții cu puroi sincer au fost excluși din acest grup.

• –

  diverse: criterii specifice de diagnostic pentru diagnosticul altor EP.

• –

  EP non-malign de origine necunoscută: EP de origine necunoscută la pacienții cu oricare dintre următoarele criterii: (a) pleurită nespecifică examinată prin toracoscopie, toracotomie sau autopsie și (b) absența simptomelor sau EP recurentă în urmărirea clinică sau radiologică pe parcursul unui an.11

variabile epidemiologice și radiologice clinice

au fost înregistrate caracteristicile epidemiologice ale pacienților incluși în studiu. Simptomele analizate au inclus sindromul constituțional, prezența febrei, durerea toracică sau dispneea. Simptomele au fost considerate cronice dacă au persistat mai mult de o lună, acute mai puțin de 7 zile și subacute pentru o perioadă între cele două.

evaluarea radiologică a PE a inclus volumul observat pe radiografia toracică și a fost clasificat după următoarele criterii: PE a fost masiv sau mare atunci când a existat opacifierea întregului hemitorax sau până la arcul aortic (mai mare de două treimi), PE a fost mic dacă a existat opacifierea în baza pulmonară cu semnul tipic de menisc (mai puțin de o treime) și mediu dacă opacifierea a fost între două treimi și o treime din hemitorax.

a fost înregistrată și prezența sau absența îngroșării pleurale prezentate pe CT toracic. Masele pulmonare sau pleurale, atelectazia pulmonară, limfadenopatiile sau alte mase din organele solide au fost considerate sugestive pentru boala malignă.

proceduri pleurale

procedura PB a fost similară în toate cazurile. Ecografia cu un traductor convex de 3,5 MHz a fost utilizată pentru selectarea punctului de intrare și PBs au fost efectuate de doi pneumologi experți sau medici stagiari supravegheați cu o experiență acumulată de peste 200 de PBs închise. Pacientul a fost plasat într-o poziție așezată cu brațul pe aceeași parte cu PE care a crescut deasupra umărului contralateral. Tehnica a fost efectuată în condiții sterile și s-a aplicat anestezie locală cu 2% mepivacaină. Un ac Tru tăiat (vezi Fig. 1) a fost utilizat în toate cazurile. Pacienții nu au fost randomizați în niciun fel și a fost efectuată o TCPB sau toracoscopie la indicația medicului curant. În ceea ce privește rezultatele PB închise, au fost analizate recuperarea specimenelor reprezentative de țesut pleural și randamentul diagnostic al pacienților cu MPE (diagnostic histologic de malignitate în spațiul pleural) și TBPE (cultura l pozitivă a PF sau Pb și/sau granuloame în PB, în absența altor boli granulomatoase pleurale). Orice complicații PB au fost înregistrate.

analiza statistică

rezultatele au fost exprimate ca procente și frecvențe absolute pentru variabilele calitative și ca deviație medie și standard pentru variabilele numerice. Variabilele Discrete au fost comparate folosind testul Chi-pătrat sau testul exact al lui Fischer. Pentru a determina factorii care ar putea indica în mod independent performanța PB și toracocentezei simultane ca procedură inițială pentru îmbunătățirea randamentului diagnostic al PB, a fost efectuată o analiză bivariată utilizând testul Chi-pătrat. Nu a fost efectuată nicio analiză multivariată, deoarece un singur factor dintre cei evaluați a fost asociat cu un rezultat semnificativ statistic. Semnificația statistică a fost stabilită la pachetul Pstatistic pentru științe Sociale

versiunea 15.0 (SPSS, Chicago, IL, SUA).Rezultate

în timpul perioadei de studiu, au fost efectuate 127 TCPBs la 127 de pacienți. Un total de 65,4% (83/127) au fost bărbați, iar vârsta medie a fost de 62,6% 14 ani. Treizeci și șapte (29,1%) pacienți au prezentat EP și 66 (52,3%) au prezentat EP benign. La 24 (18,9%) pacienți, nu s-a obținut niciun diagnostic cu tehnicile de toracocenteză și PB și nu s-au efectuat toracoscopie sau urmărire clinică și radiologică de un an, astfel încât aceste cazuri au fost considerate nediagnosticate. Tabelul 1 prezintă diagnosticul final al tuturor pacienților incluși în studiu, iar tabelul 2 descrie caracteristicile clinice (aceste date nu au fost disponibile la 14 pacienți).

probele de țesut pleural adecvate au fost obținute în 78% (109/127) din cazuri.

randamentul diagnostic al TCPB pentru TBPE a fost de 76.5% (13/17), iar pentru EIP 54% (20/37). În grupul de pacienți cu MPE (n=37), îngroșarea pleurală a fost observată în 12 cazuri. În acest subgrup de pacienți, randamentul diagnostic al PB a crescut la 66,6%.

în grupul de pacienți cu TBPE (n=17), doar 1 a avut îngroșare pleurală. La acel pacient, TCPB a fost diagnostic (randament diagnostic 100%).

complicații au fost întâlnite în 4, 7% din cazuri: 1 pacient a avut sincopă vasovagală, 2 au avut pneumotorax și 2 hemotorax; a fost necesară o tub de drenaj endotoracic în 3 dintre aceste cazuri.

în 68.5% (87/127) dintre pacienți, prima toracocenteză a fost efectuată cu PB simultan. Cauza finală a EP la acest subgrup de pacienți a fost determinată în 72 de cazuri (vezi Tabelul 3). Randamentul diagnostic în acest subgrup cu PB închis combinat și citologie ca tehnică inițială a fost de 43% (31/72) comparativ cu 12,5% (9/72) numai pentru citologie pentru toate SPOFM de etiologii diferite (P=.01) și 75,8% (22/29) pentru MPE și 81,8% (9/11) pentru TBPE. Tabelul 4 prezintă randamentul diagnostic al diferitelor proceduri pleurale din subgrupul de pacienți care au suferit PB și citologie ca procedură inițială. Tabelul 5 prezintă diferențele de randament pentru combinația TCPB și citologie ca procedură inițială în funcție de diferiți factori clinici și radiologici. Nu a fost efectuată nicio analiză multivariată, deoarece doar 1 dintre factorii evaluați a fost asociat cu un rezultat semnificativ statistic. Singura variabilă predictivă pentru indicarea TCPB cu citologie ca tehnică inițială în evaluarea EP a fost o constatare radiologică a EP ocupând peste două treimi din hemitorax (P=.04). A existat o tendință clară spre îngroșarea pleurală prezentată pe CT toracic ca predictor, dar semnificația statistică nu a fost atinsă (P=.08).

discuție

rolul PB închis în diagnosticul MPE suspectat a fost pus sub semnul întrebării, deoarece randamentul diagnosticului poate fi mai mic decât în cazul citologiei, iar toracoscopia s-a dovedit a fi mai utilă.1,8,12 cu toate acestea, randamentul poate crește de la 40% numai pentru citologie până la 74% atunci când citologia este combinată cu PB.12 în acest studiu, efectuarea unui TCPB împreună cu prima toracocenteză a îmbunătățit semnificativ randamentul diagnostic comparativ cu citologia singură în evaluarea EP de diferite etiologii. Spre deosebire de rezultatele descrise anterior pentru citologie,1-3 randamentul diagnostic în această analiză a fost foarte scăzut. Randamentul din citologie depinde de factori precum prepararea probelor, experiența citologului și tipul tumorii, care pot explica variabilitatea acestor rezultate.1

pacienții cu EP pot prezenta diferențe clinice și radiologice comparativ cu cei cu EP benign. Într-un studiu publicat de Ferrer și colab., 13 a fost efectuată o analiză multivariată pentru a determina ce variabile ar putea prezice MPE. Combinația dintre absența febrei, persistența simptomelor mai mult de o lună, constatările PF sângeroase și CT sugestive pentru boala malignă au condus la clasificarea corectă a PEs ca malignă în 95% din cazuri.13

în studiul nostru, simptomele, durata simptomelor sau istoricul bolii maligne nu au prezis rezultate favorabile pentru PB ca procedură inițială. În opinia autorilor, aceste rezultate reflectă probabil lipsa de specificitate în istoricul cazurilor pacienților cu EP și că majoritatea datelor considerate sugestive pentru boala malignă în practica clinică nu s-au dovedit a avea o valoare predictivă ridicată.1,2,8 mai mult, factorul” istoric al bolii maligne ” nu a luat în considerare tipul tumorii, gradul de diferențiere sau stadializarea inițială.

unul dintre cele mai importante aspecte ale acestui studiu poate fi aplicabilitatea rezultatelor. Testele radiologice și analiza PF sunt procedurile inițiale întreprinse în evaluarea pacienților cu EP, iar PB este al doilea pas pentru cazurile nediagnosticate. Conform rezultatelor noastre, revărsările pleurale mai mari cu mai mult lichid sunt asociate cu o etiologie malignă. În aceste cazuri, efectuarea unui PB împreună cu toracocenteza pare a fi cea mai potrivită abordare, mai ales dacă randamentul pentru citologie este scăzut. În centrele în care randamentul citologic este foarte scăzut, PB plus citologia poate fi indicată ca tehnică inițială la pacienții cu PE care ocupă două treimi din hemitorax pe radiografia toracică.

îngroșarea pleurală prezentată la CT a crescut randamentul diagnostic al TCPB la pacienții cu MPE și TBPE; cu toate acestea, deși s-a observat o anumită tendință, în analiza bivariată această constatare nu a fost asociată cu diferențe semnificative statistic sau cu existența unor leziuni sugestive de malignitate la CT. Proiectarea retrospectivă a studiului poate fi o limitare și este posibil ca această constatare să fi fost subdiagnosticată. Deoarece acesta a fost un studiu non-randomizat, PB nu a fost efectuat sistematic ca procedură inițială la toți pacienții la care s-a efectuat CT, iar acest lucru poate explica aceste rezultate.

diferite modele de ac sunt disponibile pentru efectuarea PB închis. Acul Abrams este cel mai utilizat și a demonstrat un randament ridicat de diagnostic, în special în cazurile în care se efectuează PB ghidat de imagine și se suspectează tuberculoza.14,15 cu toate acestea, puține studii au analizat randamentul TCPB într-o serie consecutivă de pacienți neselectați.7,9,10

într-un studiu prospectiv care a analizat randamentul PB ghidat cu ultrasunete folosind acul Abrams comparativ cu un ac Tru-cut, acul Abrams ghidat de imagine a arătat o sensibilitate diagnostică mai mare comparativ cu acul Tru-cut în diagnosticul TBPE (81% față de 62%; P=.022).15 în acest studiu, totuși, sensibilitatea diagnostică a TCPB a fost mai bună, ajungând la 76,5% pentru tuberculoză. Un aspect important este că, spre deosebire de rapoartele anterioare, în acest studiu pacienții cu suspiciune de tuberculoză nu au fost selectați și toate cazurile de PB au fost incluse consecutiv, indiferent de prezența îngroșării pleurale.15

TCPB este indicat în special în PE cu îngroșare pleurală prezentată pe CT și boală malignă suspectată.1,8 la pacienții cu îngroșare pleurală datorată mezoteliomului, a fost raportat un randament diagnostic de 86%.16 Maskell și colab.17 a descris o sensibilitate diagnostică de 87%, pentru TCPB ghidat de CT la pacienții cu îngroșare pleurală, indiferent de cauza PE. În acest studiu, mezoteliomul a fost una dintre cele mai frecvente cauze ale MPE, iar această entitate se prezintă de obicei ca îngroșare pleurală sau mase asociate cu PE. Cu toate acestea, după cum sa menționat mai sus, deși randamentul diagnostic al TCPB a crescut cu îngroșarea pleurală, semnificația statistică nu a fost atinsă.

acesta este primul studiu care analizează randamentul TCPB închis într-o serie mare de pacienți neselectați cu EP. În primul studiu publicat, McLeod și colab., 7 într-o serie mică de 36 de pacienți, au descris un randament diagnostic pentru TBPE și MPE de 90,9% și, respectiv, 50%. Rezultatele raportate aici sunt similare pentru MPE; cu toate acestea, spre deosebire de studiul nostru, McLeod și colab. excluse PEs mici. Principalul avantaj al acului Tru-cut în comparație cu alte tipuri de ac poate fi diametrul său mic, făcându-l o procedură simplă, bine tolerată, cu o rată scăzută de complicații. Acesta este unul dintre principalele motive pentru propunerea combinării PB cu toracocenteza ca procedură inițială.

procedurile pleurale ghidate cu ultrasunete implică mai puține riscuri.18 în acest studiu, nu au fost raportate complicații majore, iar pneumotoraxul a apărut la pacienții cu PEs mici (rezultatele nu au fost prezentate).

Gopal și colab.19 a analizat tendințele PB închise într-un spital din Statele Unite între 1996 și 2006. Rata PBs orb efectuată a scăzut de la 77% în 1996 la 26% în 2006 (PP

19

în ciuda importanței pe care au dobândit-o tehnicile pleurale ghidate de imagine, trebuie amintit că toracoscopia oferă o precizie diagnostică mai mare (peste 95%) și are avantajul de a fi o intervenție terapeutică simultană.3-5

acest studiu are limitările sale, dintre care unele au fost discutate mai sus și sunt tipice unui studiu retrospectiv. Mai mult, toți pacienții incluși au fost dintr-un singur centru, astfel încât rezultatele randamentului diagnostic al tehnicilor pleurale, cum ar fi citologia, nu pot fi generalizate.

autorii concluzionează că TCPB este sigur și oferă un randament diagnostic acceptabil, în special atunci când PB este combinat cu citologia ca o procedură inițială simultană în evaluarea EP de diferite etiologii. Aplicarea criteriilor radiologice poate ajuta la selectarea pacienților la care combinația de PB și toracocenteză poate fi indicată ca o procedură inițială. Cu toate acestea, sunt necesare studii prospective, randomizate, pentru a confirma utilitatea acestor criterii pentru indicarea PB ca procedură inițială înainte de a putea fi încorporate în practica clinică.

Conflict de interese

autorii declară că nu au niciun conflict de interese.