Tulburări de comportament ale demenței: recunoaștere și tratament

tratament farmacologic

axiomele „mai întâi nu fac rău” și „începe scăzut, mergi încet” formează piatra de temelie a tratamentului psihofarmacologic pentru pacienții cu demență. Se recomandă monoterapia secvențială pentru un comportament vizat până când se obține o îmbunătățire, efectele secundare devin intolerabile sau se atinge doza maximă. O revizuire sistematică recentă8 a studiilor de farmacoterapie cu un singur agent a constatat că reducerea simptomelor este modestă, dar că mici îmbunătățiri pot aduce beneficii pacientului și îngrijitorului. Scopul tratamentului farmacologic ar trebui să fie reducerea, nu eradicarea, a celor mai supărătoare comportamente. Controlul simptomelor la majoritatea pacienților va necesita identificarea clară a comportamentelor țintă (adică cele care sunt cele mai supărătoare sau care interferează cu îngrijirea), titrarea atentă a dozei și luarea în considerare a agenților alternativi sau suplimentari dacă comportamentul este controlat inadecvat.

reevaluarea periodică a comportamentelor și reprioritizarea obiectivelor ar trebui să facă parte dintr-un plan de management continuu. Comportamentele pot fi evaluate cu un interviu caregiver care utilizează versiunea scurtă a patologiei comportamentale în Scala bolii Alzheimer (BEHAVEAD) sau inventarul neuropsihiatric (NPI-Q).9 deși BEHAVEAD este util în clinicile de specialitate, poate fi greoi într-o practică de îngrijire primară ocupată. Medicii de familie ar trebui să pună întrebări pertinente pentru a identifica comportamentele problematice, pentru a evalua reducerea sau creșterea comportamentelor, pentru a detecta modificările funcției și pentru a identifica cele mai frecvente efecte adverse ale terapiei. Efectele așteptate și efectele secundare ale medicamentelor, în special apariția disfuncției extrapiramidale și căderilor, ar trebui discutate cu îngrijitorii în timpul fiecărei vizite la birou. Oferirea de îngrijitori cu o oportunitate de a discuta problemele prin telefon poate fi de ajutor.

mai multe clase de medicamente pot fi benefice în gestionarea simptomelor psihotice la pacienții cu demență (tabelul 110-29). Antipsihoticele atipice sunt agenții de primă linie pentru farmacoterapia simptomelor psihotice.30 anticonvulsivanții și inhibitorii acetilcolinesterazei pot fi luați în considerare la pacienții care au un răspuns inadecvat la agentul inițial.31 benzodiazepinele pot fi utile pentru episoadele de agitație acută. Revizuiri sistematice8, 32 dintre aceste rezultate au fost publicate, la fel ca și o revizuire33 a studiilor efectuate asupra pacienților aflați în îngrijire pe termen lung.

antipsihoticele atipice

antipsihoticele atipice sunt cea mai bine studiată clasă de medicamente pentru pacienții cu demență și sunt cele mai frecvente medicamente utilizate în practica clinică. Acestea sunt mai bine tolerate decât agenții neuroleptici tipici, cu un risc mai mic de a provoca sindromul extrapiramidal (EPS). În absența contraindicațiilor, cum ar fi disfuncția extrapiramidală gravă (de ex., EPS, parkinsonism), un agent neuroleptic atipic trebuie inițiat la cea mai mică doză eficientă și titrat săptămânal. Tremorul, rigiditatea, distonia și dischinezia sunt identificate la un număr semnificativ de pacienți la momentul inițial și pot fi exacerbate de utilizarea antipsihoticelor atipice, în special atunci când aceste medicamente sunt administrate în doze mai mari. Medicii trebuie să fie precauți atunci când cresc dozele și să observe îndeaproape pacientul pentru apariția EPS. Pe baza rezultatelor studiilor clinice, 18, 26, 27 pare să existe o fereastră îngustă de doze eficiente tolerate. Toți acești agenți pot fi administrați o dată pe zi, de obicei noaptea pentru a profita de efectele lor sedative. Două teste controlate randomizate26, 27 au constatat că risperidona (Risperdal) este eficientă în gestionarea tulburărilor psihotice ale demenței. Cu toate acestea, o analiză retrospectivă a 17 studii controlate cu placebo privind utilizarea agenților antipsihotici atipici pentru tratarea tulburărilor de comportament la pacienții cu demență a constatat o rată crescută a mortalității. Cele mai multe decese au fost cauzate de evenimente cerebrovasculare sau infecții. Acest lucru a determinat SUA. Food and Drug Administration să emită o alertă de siguranță pentru toți agenții din această clasă. Quetiapina (Seroquel) este cel mai puțin probabil medicament din această clasă pentru a crește simptomele la pacienții cu boala Parkinson sau EPS. Administrarea intramusculară de olanzapină (Zyprexa) a fost testată la pacienți cu agitare acută, cu răspunsuri favorabile în comparație cu pacienții cărora li s-a administrat placebo și Lorazepam (Ativan).34 odată ce simptomele sunt controlate în mod acceptabil, utilizarea medicamentelor pe o bază „după cum este necesar” ar trebui descurajată. Îmbunătățirea comportamentului aberant apare adesea mai rapid și la doze mai mici ale acestor agenți decât reducerea simptomelor psihotice. Deși răspunsul la medicamente poate fi modest, acesta are potențialul de îmbunătățire semnificativă a calității vieții pentru pacienți și îngrijitorii acestora.

antipsihotice tipice

deși utilizarea haloperidolului (Haldol) este descurajată în unitățile de îngrijire pe termen lung, este utilizată pe scară largă în gestionarea delirului și a agitației acute în alte setări. Haloperidolul a fost utilizat cu efecte secundare acceptabile în gestionarea tulburărilor de comportament ale demenței. Dacă este utilizat, trebuie prescris în doze mici și pentru perioade scurte (de obicei zile), după care pacientul trebuie trecut la un alt agent, cum ar fi un antipsihotic atipic.

o meta-analiză35 de studii mai vechi de tratament antipsihotic pentru agitație la pacienții vârstnici cu demență nu sugerează diferențe clare în răspunsul clinic. Cu toate acestea, efectele secundare (în principal rigiditatea prelungită) limitează utilizarea haloperidolului. Este unul dintre puținele medicamente care nu sunt implicate în riscul de cădere la adulții în vârstă, dar acest efect poate fi un rezultat al afectării marcate a mobilității pacientului sau a utilizării acestuia la pacienții care nu răspund la alți agenți.36

anticonvulsivante

anticonvulsivanții sunt utilizați în mod obișnuit atunci când comportamentele psihotice duc la un comportament agresiv. Creșterea dovezilor susține utilizarea divalproex (Depakote) sau carbamazepină (Tegretol). Aceste medicamente sunt recomandate ca agenți de linia a doua la pacienții cu răspuns inadecvat la agenți antipsihotici. Multiple teste mici, pe termen scurt16, 17 s-au dovedit a fi anticonvulsivante eficiente și bine tolerate. În practică, totuși, efectele secundare, interacțiunea medicamentoasă și o fereastră terapeutică îngustă pot limita utilizarea carbamazepinei. Datele sugerează că pacienții care au luat divalproex au continuat ameliorarea simptomatică a unei doze stabile în timp, deși acest efect poate reflecta istoricul natural al tulburărilor de comportament. Sedarea este un efect secundar comun al acestor agenți și poate limita utilizarea acestora. Majoritatea datelor despre gabapentin (Neurontin) au fost anecdotice.

inhibitorii acetilcolinesterazei

inhibitorii acetilcolinesterazei, cum sunt donepezil (Aricept), galantamina (Razadyne: anterior Reminil) și rivastigmina (Exelon), au fost asociați cu o reducere a comportamentelor problematice la pacienții cu demență. Cu toate acestea, aceste medicamente nu trebuie considerate agenți de primă linie în tratamentul psihozei, ci mai degrabă tratament adjuvant. Datele privind obiectivele primare ale funcției cognitive la pacienții care iau inhibitori de acetilcolinesterază arată în mod constant o întârziere în timp până la instituționalizare, care poate reflecta un comportament îmbunătățit, o întârziere în debutul simptomelor de comportament sau reținerea funcției. Deși răspunsurile sunt modeste, chiar și câștigurile mici sau stabilizarea simptomelor pot reduce povara pentru pacienți și îngrijitorii lor.

antidepresive

distincția dintre depresia cu trăsături psihotice și simptomele psihotice ale demenței poate fi problematică, în special la pacienții cu antecedente de depresie sau simptome negative proeminente. Rezultatele seriei mici sugerează că utilizarea inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei18 și a trazodonei (Desyrel)28 poate fi eficientă și poate fi luată în considerare la pacienții selectați.

anxioliticele

benzodiazepinele nu trebuie considerate terapie de primă linie pentru gestionarea tulburărilor de comportament cronice ale demenței, chiar și la pacienții cu anxietate proeminentă. Cu toate acestea, sondajele comunitare arată că aceste medicamente sunt utilizate în mod obișnuit la acești pacienți.21 niciun studiu publicat nu susține utilizarea de rutină a benzodiazepinelor pentru gestionarea simptomelor psihotice ale demenței. Utilizarea cronică de benzodiazepine poate agrava anormalitatea comportamentului din cauza efectelor amnestice și dezinhibitoare ale acestor medicamente. În practica clinică, utilizarea benzodiazepinei trebuie limitată la gestionarea simptomelor acute care nu răspund la redirecționare sau la alte medicamente.30 o benzodiazepină cu acțiune scurtă cu efecte sedative prompte poate fi utilă pentru a împuternici îngrijitorul sau unitatea de îngrijire medicală în timpul unui episod de agitație acută care nu răspunde la reasigurarea sau îndepărtarea precipitantului. Benzodiazepinele cu acțiune scurtă trebuie întrerupte după ce simptomele sunt controlate cu alți agenți. Se recomandă benzodiazepine cu timp de înjumătățire scurt, fără metaboliți activi și potențial redus de interacțiune medicamentoasă.

la pacienții cu simptome greu de rezolvat, poate fi necesară spitalizarea într-o unitate de Psihiatrie geriatrică, dacă este disponibilă. Pacienții cu boală a corpului Lewy, care prezintă adesea halucinații, pot fi deosebit de rezistenți la neuroleptice și se pot agrava atunci când sunt tratați cu acești agenți. Problemele de comportament sunt dinamice și variabile și se pot rezolva spontan. O reducere a dozei sau eliminarea agenților este adecvată atunci când simptomele țintă sunt îmbunătățite. În setările de îngrijire pe termen lung, reducerea treptată a medicamentelor este mai ușor monitorizată și adesea va fi solicitată de farmacistul consultant. Deși comportamentul pacientului poate varia în timp, nu există date care să susțină ideea că medicamentele conice vor duce la apariția simptomelor incontrolabile.

sunt necesare mai multe cercetări privind gestionarea farmacologică a problemelor de comportament și a psihozei asociate cu demența. Studiile clinice bazate pe comunitate, cu un design pas cu pas, cu agenți multipli, vor oferi o bază mai puternică pentru recomandări și o mai bună înțelegere a impactului intervențiilor farmacologice la acești pacienți.