un ghid pentru sumele permise

modul în care asigurările dvs. de sănătate calculează suma pe care o vor acoperi

Noiembrie 28, 2017 * 4 min citit

creanțele de asigurări de sănătate pot fi confuze. Mulți oameni sunt surprinși când află că asigurarea lor de sănătate nu le plătește înapoi pe baza sumei pe care o plătesc pentru îngrijire, dar suma pe care asigurarea lor de sănătate consideră că îngrijirea ar trebui să o coste. Pentru cererile depuse prin intermediul mai bine, ne asigurăm matematica se face corect pentru fiecare cerere.

Care Sunt Sumele Permise?

când alegeți să vedeți un medic care nu acceptă asigurarea dvs., mergeți în afara rețelei. Multe polițe de asigurare vă vor plăti înapoi pentru îngrijirea în afara rețelei. Cu toate acestea, asigurarea dvs. de sănătate vă calculează rambursarea pe baza sumei permise sau a ratei obișnuite și rezonabile pentru îngrijirea pe care ați primit-o în loc de suma pe care ați plătit-o efectiv medicului. Aceasta înseamnă că rambursarea dvs. ar putea fi mult mai mică decât v-ați putea aștepta.

companiile americane de asigurări de sănătate folosesc un sistem de codificare numit terminologie procedurală actuală (CPT) pentru a descrie îngrijirea medicală. Oricând trimiteți o reclamație, codurile CPT sunt utilizate de furnizorul dvs. de asistență medicală pentru a descrie asigurării dvs. tratamentul pe care vi l-au dat. De exemplu, dacă vedeți un terapeut timp de 60 de minute, factura dvs. ar trebui să enumere codul CPT 90837.

compania dvs. de asigurări de sănătate stabilește un preț pe care îl va plăti pentru fiecare cod CPT numit sumă permisă. Acesta este prețul maxim pe care îl va plăti asigurarea dvs. pentru acel cod specific. Prețul este specific poliței dvs. de asigurare. O altă politică cu aceeași companie de asigurări ar putea stabili un preț total diferit. Sumele permise pot varia nu numai în funcție de politică, ci și de locația furnizorului de asistență medicală, de tipul de licență și de alți factori.

cum funcționează o sumă permisă

când depuneți o cerere la asigurarea dvs., aceștia determină mai întâi dacă îngrijirea este acoperită de polița dvs. Dacă este, cererea este apoi preț. Asigurarea dvs. va căuta suma pe care o vor permite pentru fiecare cod CPT pe factură, pe baza furnizorului de asistență medicală pe care l-ați văzut și a altor variabile. Acest preț este apoi utilizat pentru a calcula fie suma aplicată deductibilului dvs., fie câți bani veți fi rambursați pe baza coasigurării. Dacă co-asigurarea dvs. este de 50% și deductibilul dvs. a fost îndeplinit, vi se va rambursa 50% din suma permisă stabilită de asigurarea dvs., nu 50% din suma pe care ați plătit-o efectiv.

de exemplu, să presupunem că depuneți o cerere pentru 60 de minute de psihoterapie și ați plătit terapeutului 180 de dolari. În zona Golfului San Francisco, suma permisă pentru această îngrijire ar putea varia de la 62 USD la peste 300 USD, în funcție de politică. Dacă planul dvs. permite doar 62 USD și coasigurarea dvs. este de 50%, vi se va rambursa doar 31 USD pentru vizită odată ce deductibilul dvs. a fost îndeplinit. Cineva cu un plan de asigurare care permite $180 sau mai mult pentru aceeași îngrijire ar primi $90.

în general, politicile pentru persoane fizice, cum ar fi cele vândute pe bursele de asistență medicală și cele pentru întreprinderile mici, au sume permise mai mici. Cele mai mari sume permise se găsesc în general cu planurile oferite de angajatori majori sau alte entități mari care sunt capabile să negocieze în numele persoanelor pe care le asigură.

cutia neagră

sumele admisibile sunt dificil de obținut în avans. Când achiziționați o poliță de asigurare, planul trebuie să explice în mod clar:

• deductibile
• Copays
• coasigurare (porțiunea pentru care sunteți responsabil în afara rețelei)

cu toate acestea, acestea nu dezvăluie de obicei sumele permise sau modul în care vor fi evaluate creanțele dvs. Aceasta înseamnă că, atunci când aceste sume sunt mult mai mici decât suma pe care ați plătit-o efectiv, este posibil să fiți surprinși.

când trimiteți cererile dvs. în afara rețelei prin intermediul aplicației Better, vă spunem cât de mult a permis asigurarea dvs. pentru îngrijirea pe care ați primit-o și vă poate ajuta să înțelegeți cum se compară acest lucru cu alte planuri. În mod obișnuit, constatăm erori în modul în care sunt evaluate cererile și lucrăm pentru a ne asigura că suma permisă corectă este utilizată pentru a calcula rambursarea.

sumele permise și deductibile

sumele permise afectează, de asemenea, cât de repede vă întâlniți deductibilul. Când ieșiți în afara rețelei dvs., compania dvs. de asigurări aplică suma permisă deductibilului dvs., nu suma pe care ați plătit-o efectiv. Aceasta înseamnă că vă va lua mai mult timp pentru a vă satisface deductibilul decât v-ați imaginat. Dacă plătiți 180 USD pentru o sesiune de terapie de 60 de minute și asigurarea dvs. permite doar 66 USD pentru fiecare vizită, vă va dura mult mai mult pentru a vă satisface deductibilul decât v-ați putea aștepta. Numai $66 permise vor fi aplicate deductibile pentru fiecare vizită. Dacă deductibilul dvs. este de 1.000 USD, va dura 15 sesiuni pentru a vă satisface deductibilul, nu cele 5,5 sesiuni dacă s-a aplicat suma totală de 180 USD.

dacă nu ați fost trimiterea dumneavoastră Out-Of-rețea creanțe, ați putea fi în continuare în noroc! Este posibil să puteți depune toate cererile dvs. de rambursare peste doi ani după vizită, în funcție de politica de depunere la timp a planului dvs.

Lista de prețuri resurse

iată câteva resurse care vă pot ajuta. Medicare își publică tarifele online. Acest instrument vă permite să aflați dacă politica dvs. vă plătește la, peste sau sub rata Medicare. Dacă sunteți peste rata Medicare, atunci sunteți într-o formă destul de bună.