rolle cystoskopi og hydrodistention i diagnosen interstitiel cystitis/blære smerte syndrom

introduktion

måske er “forvirring” et af de mest gentagne ord i den medicinske litteratur relateret til interstitiel cystitis/blære smerte syndrom (IC/BPS). Der er forvirring med hensyn til dens definition, usikkerhed med hensyn til dens etiologi, manglende konsensus om diagnose og mange spørgsmål om dens behandling. I denne situation med konstant debat, hvilken rolle spiller blærehydrodistention (HD)? Hvilke elementer får os til at nå frem til diagnosen? Hvorfor er vi nogle gange forvirrede af det? Hvad skal der tages i betragtning ved vurderingen af resultaterne? Hvad er dens terapeutiske værdi? Er det sikkert?

om indikationer

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) etablerede resultaterne af glomeruleringer eller hunners sår i cystoskopi med HD som diagnostiske kriterier for intesrtitial cystitis (IC) (1).

siden 2008 etablerer European Society for the Study of Interstitial Cystitis (ESSIC) diagnosen på grundlag af kronisk (>6 måneder) bækkensmerter, tryk eller ubehag, der opfattes som relateret til urinblæren ledsaget af mindst et andet urinsymptom, såsom vedvarende trang til at annullere eller urinfrekvens, og opretter en liste over forvirrende sygdomme, der skal udelukkes. Det indikerer, at udøvelsen af cystoskopi under anæstesi med HD med eventuel biopsi er en diagnostisk forudsætning. Det foreslår også en klassificering fra deres resultater (2). European Association of Urology, i sine retningslinjer for kronisk bækkensmerter er enig med disse diagnostiske kriterier og med indikationen af HD (3). Society of Interstitial Cystitis of Japan, der er godkendt af den japanske urologiske forening i sine retningslinjer for diagnose og behandling af IC, bestemmer, at foruden tilstedeværelsen af symptomer på nedre urinveje og udelukkelse af forvirrende sygdomme, skal tilstedeværelsen af hunners mavesår og/eller slimhindeblødning af blæren efter overdreven distention bevises (4). Tilsvarende anbefales disse diagnostiske kriterier, som omfatter de samme cystoskopiske fund, af en gruppe eksperter fra Østasien (5). Derudover understøtter Udvalget for blæresmerter i den internationale konsultation om inkontinens definitionen af ESSIC og anbefaler deres klassificering af fund ved hjælp af cystoskopi, men bestemmer, at det er mere frugtbart at etablere en bred klinisk diagnose på grundlag af symptomer og udelukkelse af andre sygdomme og derefter stratificere patienter ved urodynamisk, cystoskopisk, histologisk og andre tests på grundlag af betydningen af disse fund for resultater af behandling og prognose for sygdom, skønt den nuværende indsats for at fænotype lidelsen ved tilstedeværelsen eller fraværet af af associerede syndromer og sygdomme kan også vise sig nyttige på samme måde (6). For nylig styrker American Urological Association (Aua) retningslinjer for diagnose og behandling af IC/BPS vigtigheden af en grundig klinisk tilgang til diagnose og forviser cystoskopi for tvivlsomme eller komplekse tilfælde og anbefaler ikke HD som rutine for at etablere diagnosen IC/BPS (7).

om teknikken

ifølge NIDDK-kriterierne skal HD finde sted under anæstesi ved et tryk på 80 til 100 cmH2O, der varer 1 til 2 minutter og op til 2 gange. For at blive betragtet som positive hunners sår eller glomeruleringer skal identificeres, som skal være diffuse i mindst tre kvadranter, med ti glomeruleringer pr.kvadrant, og disse læsioner bør ikke være i cystoskopets Vej (1).

i 2004 Nordling et al. udført en detaljeret forklaring af teknikken for blære HD. Forfatterne foreslår brugen af stift cystoskop med brug af glycinopløsning for at tillade koagulering efter biopsier. Infusionshøjden skal være 80 cm over pubic symphysis, og tabet ved urinrøret bør undgås, om nødvendigt gennem den digitale lås. Blæren fyldes, indtil infusionen holder op med at dryppe, og derefter opretholdes udspilningen i 3 minutter ved maksimal kapacitet for derefter at begynde at tømme. Under infusion og tømning søges karakteristiske patologiske fund i blærevæggen. Derefter udføres en anden påfyldning. Under den anden påfyldning nås den maksimale kapacitet ikke for at optimere synet af læsioner og biopsi. Resultaterne er klassificeret i fem kvaliteter: normal (0), petechiae i mindst to kvadranter (I), stor submukosal blødning (II), diffus global submukosal blødning (III) eller slimhindeforstyrrelser med eller uden blødning (IV), der udfører inspektion af de fem områder af blæren (forreste, bageste, laterale venstre og højre og bund) (8) (figur 1).

Figur 1 Typisk submukosal blødning efter blærehydrodistention (grad II ifølge Nordling et al. klassificering).

i disse år foretog Turner og Stuart en gennemgang baseret på et spørgeskema udfyldt af 244 urologer i Det Forenede Kongerige og konkluderede, at der er stor variation med hensyn til tidspunktet for distension (fra 1 til 20 minutter), antallet af gange, HD udføres, det tryk, der anvendes til påfyldning og måling af blærekapacitet. De foreslår en protokol til HD, der antyder placeringen af væskeposen ved 100 cm over pubis-symfysen og udspilningen af blæren i 1 minut, idet proceduren gentages i maksimalt 5 gange uden at overstige 1.000 mL infusion, måling af blærekapaciteten ved den indledende og ved den sidste udspilning (9).

men på trods af årets forløb er der ikke en standard teknisk protokol. Det observeres, at HDs, enten til diagnostiske eller terapeutiske formål, fortsat er variabel (10,11). ESSIC-og eau-retningslinjer (2,3) nævnte ikke teknikken, og AUA-retningslinjerne antyder, at når det udføres med terapeutiske formål, skal det udføres under anæstesi, ved lavt tryk (60 til 80 cmH2O) og i mindre end 10 minutter (7).

japanske retningslinjer antyder, at HD skal udføres med lumbalanæstesiniveau T6 (undgå anæstesi over niveau T4) med 80 cmH2O-tryk, og hvis det infunderede volumen nåede 800 til 1.000 mL, inden det nåede 80 cmH2O, skal påfyldningen afbrydes. Efter påfyldning skal trykket opretholdes” et par minutter ” og derefter tømme blæren ved at observere ændringer i slimhinden. De foreslår også gentagelse af proceduren, selvom dens terapeutiske betydning er ukendt og efterlader et Foley-kateter natten over (4).

i forhold til anæstesi er det i de fleste tilfælde aftalt, at det kan være generelt eller spinal, men brugen af epidural røranæstesi for at udføre en adjuvans HD Den næste dag er rapporteret (12). Der er også rapporter om brugen af lokalbedøvelse som en sikker og effektiv måde at HD ved instillation af 10 mL lidokain 4% plus 40 mL saltopløsning 10 minutter før påfyldning og afbrydelse af infusionen, når urinfølelse eller smerte symptomer var utålelige (13).

vi mener, at for en sammenlignende analyse af cystoskopiske fund efter HS, skal der opnås enighed om, hvordan det skal udføres, for at afgøre, om de eksisterende tekniske variabler kan påvirke resultaterne.

på resultaterne

hunners læsion er det mest karakteristiske fund af denne patologi (1), men det er bestemt ikke det hyppigst fundne. Denne læsion kaldes ikke længere “mavesår”, fordi den antyder, at den kan ses uden HS. Hunners læsion er en karakteristisk inflammatorisk læsion med karakteristisk central skrøbelighed, der præsenterer en dyb brud gennem slimhinden og submucosa, når blæreudvidelse fremkaldes (2). Det er defineret som et omskrevet, rødt slimhindeområde med små kar, der udstråler mod et centralt ar, med en fibrinaflejring eller koagulum fastgjort til dette område (2,14). Imidlertid identificeres denne læsion hos mindre end 10% af patienterne med klinisk diagnose af IC/BPS (11,13,15). Vi spekulerer på, om denne lave procentdel skyldes de vanskelige urologer har til at identificere dem, eller om de simpelthen ikke er til stede. Disse læsioner genkendes lettere ved brug af smalbåndsbilleddannelsessystem, der er baseret på en modifikation af spektralfunktionerne med et optisk farveseparationsfilter. Denne type cystoskopi anvendte et lys med en smal bølgelængde, og som ville identificere områderne med aktiv udvikling af angiogenese (16). Anvendelsen af biomarkører kan også være nyttig som bestemmelse af intravesikal fordampning af salpetersyre (NO) til påvisning af patienter med ulcerøs IC (17). Men desværre er denne praksis ikke globalt tilgængelig og har høje omkostninger.

andre typer skader som glomeruleringer, petechiae, blødning og ødem anerkendes af de fleste urologer og er blevet klassificeret på forskellige måder under hensyntagen til typen af skade og procentdelen af påvirket blære slimhinde (8,15). Disse fund er lige så let synlige som kontroversielle, og analysen af denne type skade kan have skabt diskussion om nytten af HD i diagnosen IC/BPS. Vi ved, at de ikke er specifikke, og de er blevet observeret som falske positive i andre patologier, der antyder kronisk betændelse i urotheliet, såsom lithiasis, godartet prostatahyperplasi, stressinkontinens (18,19) eller endda asymptomatiske patienter (20).

i modsætning hertil er det almindeligt at finde falske negative resultater bestemt af fraværet af glomeruleringer eller blødende hunners læsioner hos patienter med en klinisk diagnose af IC/BPS, situation, der kunne svare til tidlige stadier af sygdommen (21), men det er ikke bevist.

sammenligning af HS-fund for patienter med refraktær bækkensmerter og/eller klager over nedre urinveje kunne resultaterne ikke identificere nogen statistisk signifikante forskelle i objektive fund efter udspilning (anæstetisk kapacitet, glomeruleringer) eller terapeutiske fordele (11). Selv om det efterfølgende er blevet foreslået, at manglen på korrelation også kan skyldes mulige virkninger af tidligere behandlinger (15).

der er heller ikke enighed om korrelation (16) og ikke korrelation (22) mellem histologiske fund og abnormiteter identificeret ved cystoskopi. Anvendelsen af immunhistokemi til bestemmelse af tilstedeværelsen af angiogene faktorer kan være nyttig (23). Andre fund, såsom stigningen i det autonome respons under HS bestemt af øget hjertefrekvens og blodtryk, kan tages i betragtning (24).

ESSIC-klassificeret IC/BPS, der kombinerer cystoskopiske og histologiske fund. Accept som positiv glomeruleringer grad 2-3, hunners læsioner eller begge dele, og inklusive som positive biopsifund inflammatorisk infiltration og/eller granulationsvæv og/eller detrusormastocytose og/eller intrafascikulær fibrose. IC / BPS-undertyper klassificeres efter kombinationen af et tal for cystoskopiske fund (henholdsvis 1, 2 og 3 for normal, glomeruleringer eller hunners skade) og et bogstav for histopatologiske Fund (A for normal biopsi, B for ufattelig og C for positiv). Hvis cystoskopi eller biopsier ikke udføres, tildeles bogstavet H (2).

således har cystoskopi med HD en grundlæggende rolle i klassificeringen af patienter med BPS/IC (3C subtype vs. andre subtyper), da kliniske fund og smertens egenskaber ikke kan forudsige denne forskel (25). Denne sondring kan være vigtig med hensyn til begyndelsesalder, komplikationer og terapeutisk respons, hvilket skaber spørgsmålet om, hvorvidt det er den samme sygdom (17,26,27).

på terapeutiske resultater

HD alene har vist inkonsekvente terapeutiske resultater med symptomatisk forbedring i området fra 54% til > 90% af tilfældene i variabel tid, ikke over 6 til 9 måneder (11,13,28). AUA retningslinjer betragter HD som en tredje-line terapi (7). På trods af at det er en udbredt praksis, gør manglen på kvalitetsstudier, der begrunder dets anvendelighed, det til et begrænset terapeutisk værktøj (3). Behandling af hunners læsioner ved resektion eller elektrofulguration er yderst effektiv, med forbedring i 90% af tilfældene. Det er blevet foreslået, at en komplet resektion, der minimerer koagulation, reducerer risikoen for blærekontraktur (27,29). AUA anbefaler behandling gennem fulguration (laser, cautery) og/eller injektion af triamcinolon (7). Varigheden af denne behandling er variabel og spænder fra måneder til år, og der er enighed om, at behandlingen af skaden ville være en af de få effektive behandlinger (29-31). På dette tidspunkt synes differentieringen af fænotyper at være grundlæggende, og cystoskopien ville opfylde en vital rolle (27,32).

om komplikationer

endelig er der få publikationer, der taler om komplikationer ved HS, det kan udledes, at de er sjældne, selvom det antages, at der er en underrapportering af disse. I litteraturen fandt vi rapporter om blærebrud, akut pyelonefritis (33) og et tilfælde af blærenekrose (34).

konklusioner

vi mener, at cystoskopi under anæstesi med HD i den diagnostiske tilgang af IC/BPS giver mulighed for objektivt at klassificere patienter, der ofte ikke kan skelnes klinisk. På trods af dette er der behov for prospektive undersøgelser, der præciserer kontroverspunkterne vedrørende klinikken og de cystoskopiske fund. For at forstå dette er det vigtigt at blive enige om en teknisk standard. Alt dette ville indikere, at identifikationen af de forskellige fænotyper ville være hjørnestenen for at forsøge at definere mere specifikke behandlinger for hvert tilfælde. I denne sammenhæng fremstår cystoskopi med HD som et nødvendigt og alligevel uerstatteligt diagnostisk og terapeutisk værktøj.

Anerkendelser

Ingen.

fodnote

interessekonflikter: forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.

1. vi i AJ, Hanno PM, Gillenvand JY. Interstitiel cystitis: en introduktion til problemet. I: Hanno PM, Staskin DR, Krane RJ, et al, redaktører. Interstitiel cystitis. London: Springer-Verlag, 1990: 3-15.
2. van de JP, Nordling J, Bouchelouche P, et al. Diagnostiske kriterier, klassificering og nomenklatur for smertefuldt blæresyndrom/interstitiel cystitis: et ESSIC-forslag. EUR Urol 2008; 53: 60-7.
3. Engeler D, Baranovsky AP, Borovicka J, et al. Retningslinjer for kronisk bækkenpine. Den årlige Eau-Kongres. Spainsh, 2015. Tilgængelig online: http://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/
4. Homma Y, Ueda T, Ito T, et al. Japansk retningslinje for diagnose og behandling af interstitiel cystitis. Int J Urol 2009;16:4-16.
5. Homma Y, Ueda T, Tomoe H, et al. Kliniske retningslinjer for interstitiel cystitis og overfølsomt blæresyndrom. Int J Urol 2009;16:597-615.
6. Hanno P, Lin A, Nordling J, et al. Blære smerte syndrom udvalg af den internationale høring om inkontinens. Neurourol Urodyn 2010; 29: 191-8.
7. Hanno PM, Burks DA, Clemens JK, et al. American Urological Association (Aua) retningslinje. Diagnose og behandling af interstitiel cystitis / blære smerte syndrom. 2014. Tilgængelig online: https://www.auanet.org/education/guidelines/ic-bladder-pain-syndrome.cfm
8. Nordling J, Anjum FH, Bade JJ, et al. Primær evaluering af patienter, der mistænkes for at have interstitiel cystitis (IC). EUR Urol 2004; 45: 662-9.
9. Turner KJ, Stuart LH. Hvordan strækker du en blære? En undersøgelse af britisk praksis, en litteraturgennemgang og en anbefaling af en standard tilgang. Neurourol Urodyn 2005; 24: 74-6.
10. El-Hefnay AS, Makharita MY, Abed A, et al. Anæstetisk Blærehydrodistention er bedre end overlegen hypogastrisk Neurolyse i behandling af interstitiel Cystitis-blære smerte syndrom: et prospektivt randomiseret forsøg. Urologi 2015; 85: 1039-44.
11. Cole EE, Scarpero HM, Dmochovsky RR. Er patientsymptomer forudsigelige for den diagnostiske og / eller terapeutiske værdi af hydrodistention? Neurourol Urodyn 2005; 24: 638-42.
12. Yamada T, Murayama T, Andoh M. adjuverende hydrodistension under epidural anæstesi til interstitiel cystitis. Int J Urol 2003; 10: 463-8; diskussion 469.
13. Aihara K, Hirayama A, Tanaka N, et al. Hydrodistension under lokalbedøvelse til patienter med mistanke om smertefuldt blæresyndrom/interstitiel cystitis: sikkerhed, diagnostisk potentiale og terapeutisk effekt. Int J Urol 2009;16:947-52.
14. Fall M, Johansson SL, Aldenborg F. kronisk interstitiel cystitis: et heterogent syndrom. J Urol 1987;137:35-8.
15. Lamale LM, Lutgendorf SK, Hoffman AN, et al. Symptomer og cystoskopiske fund hos patienter med ubehandlet interstitiel cystitis. Urologi 2006; 67: 242-5.
16. Ueda T, Nakagava M, Okamura M, et al. Ny cystoskopisk diagnose for interstitiel cystitis / smertefuldt blæresyndrom ved hjælp af smalbåndsbilleddannelsessystem. Int J Urol 2008;15:1039-43.
17. Logadottir YR, Ehren i, Fall M, et al. Intravesikal produktion af salpetersyre skelner mellem klassisk og nonulcer interstitiel cystitis. J Urol 2004;171:1148-50; diskussion 50-1.
18. Jiang YH, Kuo HC. Udvikling af Blæreglomeruleringer efter Hydrodistension hos patienter med Urolithiasis i øvre urinvej, hvilket antyder Krydssnak og blærebetændelse forekommer mellem øvre og nedre urinvej. Int J Urol 2014; 21: A14; Abstr. PO-07.
19. Kuo YC, Kuo HC. Er Glomeruleringer efter cystoskopisk Hydrodistention et patognomonisk tegn på interstitiel Cystitis? Int J Urol 2014; 21: A15; Abstr. PO-09.
20. Voksmand Ja, Sulak PJ, Kuehl TJ. Cystoskopiske fund i overensstemmelse med interstitiel cystitis hos normale kvinder, der gennemgår tubal ligering. J Urol 1998;160: 1663-7.
21. Shear s, Mayer R. udvikling af glomeruleringer hos yngre kvinder med interstitiel cystitis. Urologi 2006; 68: 253-6.
22. Denson MA, Griebling TL, Cohen MB, et al. Sammenligning af cystoskopiske og histologiske fund hos patienter med mistanke om interstitiel cystitis. J Urol 2000;164: 1908-11.
23. Tamaki M, Saito R, Oga O, et al. Mulige mekanismer, der inducerer glomeruleringer i interstitiel cystitis: forholdet mellem endoskopiske fund og ekspression af angiogene vækstfaktorer. J Urol 2004;172: 945-8.
24. Stav K, Lang E, Fanus et al. Autonom respons under blære hydrodistention hos patienter med blære smerte syndrom. J Urol 2012;188:117-21.
25. Killinger KA, Boura JA, Peters KM. Smerter i interstitiel cystitis / blære smerte syndrom: er karakteristika forskellige i ulcerative og ikke-ulcerative undertyper? Int Urogynecol J 2013;24: 1295-301.
26. Peters KM, Killinger KA, Mounayer MH, et al. Er ulcerativ og nonulcerativ interstitiel cystitis / smertefuldt blæresyndrom 2 forskellige sygdomme? En undersøgelse af sameksisterende forhold. Urologi 2011; 78: 301-8.
27. Fall M, Peeker R. Klassisk Interstitiel Cystitis: Ikke relateret til BPS. Curr Blære Dysfunktionel Rep 2015; 10:95-102.
28. Hsieh CH, Chang toilet, Huang MC, et al. Hydrodistention plus blæretræning versus hydrodistention til behandling af interstitiel cystitis. J Obstet Gynecol 2012;51: 591-5.
29. Peeker R, Aldenborg F, Fall M. komplet transurethral resektion af sår i klassisk interstitiel cystitis. Int Urogynecol J Bækkenbunden Dysfunkt 2000; 11: 290-5.
30. Hillelsohn JH, Rais-Bahrami S, Friedlander JI, et al. Fulguration for Hunner sår: langsigtede kliniske resultater. J Urol 2012;188: 2238-41.
31. Payne RA, O ‘ Connor RC, Kressin M, et al. Endoskopisk ablation af hunners læsioner hos patienter med interstitiel cystitis. Kan Urol Assoc J 2009; 3: 473-7.
32. Malykhina a, Hanno P. Hvordan skal vi gøre fremskridt med behandling af blære smerte syndrom? ICI-RS 2013. Neurourol Urodyn 2014; 33: 625-9.
33. Inoue R, Takahashi S, Sunaoshi K, et al. Hydrodistention af blæren hos patienter med interstitiel cystitis-klinisk effekt og dens tilknytning til immunhistokemiske fund for blærevæv. Hinyokika Kiyo 2006; 52: 765-8.
34. Grossklaus DJ, Franke JJ. Vesikal nekrose efter hydrodistension af urinblæren hos en patient med interstitiel cystitis. BJU Int 2000; 86: 140-1.