Rothia Bacteremia: en 10-årig erfaring på Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

diskussion

vi gennemførte en retrospektiv gennemgang af alle voksne patienter med blodkulturer, der er positive for Rothia i en enkelt akademisk institution i løbet af det sidste årti og har beskrevet epidemiologi og kliniske egenskaber ved Rothia bacteremia. Derudover udførte vi en sammenlignende analyse af kliniske resultater mellem neutropeniske og ikke-neutropeniske patienter og mellem monomikrobielle og polymikrobielle infektioner. Rothia blodbaneinfektioner forekom ofte hos patienter med signifikante medicinske comorbiditeter, oftest hæmatologisk malignitet. Et flertal af patienterne blev udsat for mindst et antimikrobielt middel (overvejende en fluorokinolon) inden for måneden forud for infektionen. De fleste af disse patienter havde et indbygget centralt venekateter på tidspunktet for bakteriæmi, sandsynligvis relateret til behovet for central venøs adgang til administration af kemoterapeutiske midler (til patienter med hæmatologisk malignitet). Der var ingen tilsyneladende tidsmæssig ændring i forekomsten af bakteriæmi i det sidste årti, skønt en forbigående stigning blev bemærket i 2011; årsagen til denne forbigående stigning er ikke klar, da der ikke var nogen bemærkelsesværdige ændringer i patienthåndtering eller samtidig stigning i centrallinjerelaterede infektioner andre steder i Vores institution. I denne undersøgelse forårsagede Rothia mucilaginosa alle de kliniske blodbaneinfektioner. Tarmtranslokation var den mest almindeligt identificerede kilde til Rothia blodbaneinfektion, selvom centrallinjerelaterede infektioner og mucositis også var almindelige. Der blev ikke påvist nogen forskelle i kliniske egenskaber eller kliniske resultater mellem dem med monomikrobiel og dem med polymikrobiel Rothia-blodbaneinfektion.

når man støder på Rothia-bakteriæmi i klinisk praksis, står mange klinikere over for udfordringen med at beslutte, om det repræsenterer en ægte blodbaneinfektion eller forurening; 63% af Rothia-isolaterne i vores undersøgelse var potentielle forurenende stoffer, da de voksede fra en enkelt positiv blodkultur. Der er rapporteret om forbigående Rothia-bakteriæmi i litteraturen, og dens kliniske betydning forbliver ukendt (10). I vores undersøgelse var neutropeniske patienter mindre tilbøjelige til at have en enkelt blodkultursæt positivitet end ikke-neutropeniske patienter. Dette indikerer, at når Rothia-bakteriæmi identificeres hos neutropeniske patienter, repræsenterer det sandsynligvis ægte infektion. Vi fandt ud af, at langt størstedelen af neutropeniske patienter havde en underliggende diagnose af leukæmi og havde langvarig og dyb neutropeni på det tidspunkt, de blev diagnosticeret med Rothia bakteriæmi. Potentielle årsager til denne forkærlighed hos patienter med leukæmi inkluderer en højere overvægt af mucositis på grund af de kemoterapeutiske midler, der anvendes til behandling af den underliggende sygdom og langvarig varighed af kemoterapiinduceret neutropeni. Desuden modtager langt de fleste patienter, der gennemgår kemoterapi for leukæmi på vores institution, levofloksacinprofylakse under neutropeni, så der kan være et skift i den orale og gastrointestinale flora væk fra aerobe Gram-negative baciller og mod andre patogener såsom Rothia. Tilstedeværelsen af polymikrobiel Rothia-blodbaneinfektion syntes ikke at være forbundet med kliniske egenskaber med højere risiko eller varsle mindre gunstige kliniske resultater end dem med monomikrobiel infektion. Vi registrerede ikke, om de andre organismer blev identificeret i mere end et blodkultursæt, hvilket øger muligheden for, at de var forurenende stoffer, men Rothia-arten blev identificeret i mere end et blodkultursæt, hvilket argumenterer for, at dets tilstedeværelse er et resultat af forurening.

Rothia (Stomatococcus mucilaginosa) bakteriæmi hos neutropeniske patienter blev først beskrevet i 1990 ‘ erne (8, 11, 12). Ascher et al. beskrevet 10 patienter med Rothia mucilaginosa bakteriæmi, hvoraf 5 havde mere end en positiv blodkultur. Blandt disse 5 patienter var 3 neutropeniske og havde maligniteter; alle havde et indbygget vaskulært fremmedlegeme. De fleste patienter kom sig med vancomycin (11). Et al. karakteriseret 8 tilfælde af Rothia mucilaginosa bakteriæmi hos børn med kræft; 6 af dem havde leukæmi, 7 havde dyb neutropeni, 4 havde mucositis og 5 havde centrale venøse katetre. På trods af den hurtige initiering af antibiotika var komplikationshastigheden i denne kohorte høj (f.eks. septisk chok, lungebetændelse, ændret mental status , meningitis og akut respiratorisk nødsyndrom). Alle isolaterne var modtagelige for vancomycin, men 50% var penicillinresistente og 29% var methicillinresistente (12). Fanourgiakis et al. beskrevet 8 patienter med Rothia mucilaginosa bakteriæmi, hvoraf størstedelen (7/8) havde hæmatologiske maligniteter (6 leukæmi); 1 havde brystkræft. Alle disse patienter havde dyb neutropeni og kemoterapiinduceret forstyrrelse i den orale eller tarmslimhindebarriere. Alle patienterne var på kinolonprofylakse på tidspunktet for bakteriæmi; 5 af 6 testede isolater var kinolonresistente (13). En patient i vores undersøgelse udløb potentielt som et resultat af Rothia-infektion, på trods af identifikation af organismer, hurtig passende antimikrobiel initiering og intens understøttende behandling. Han besad mange af de tidligere beskrevne risikofaktorer for Rothia-infektion, hvilket demonstrerede patogeniciteten af Rothia på trods af at den normalt betragtes som en godartet og koloniserende organisme. Imidlertid antyder sagsbeskrivelsen, at patienten kan være død på grund af katastrofalt brud på tarmvæggen med resulterende polymikrobielle blodbaneinfektion snarere end fra patogeniciteten af selve Rothia blodbaneinfektion. Dødeligheden, der kan tilskrives Rothiainfektioner, har varieret i litteraturen efter alder, immunstatus og infektionssted (14-16). Immunkompromitterede patienter er mere tilbøjelige til at udvikle alvorlige komplikationer, herunder død, fra Rothiainfektioner. Så vidt vi ved, er vores den største offentliggjorte kohorte af patienter med Rothia bakteriæmi. I tidligere publikationer var rothia mucilaginosa isolater generelt modtagelige for de fleste beta-lactam antimikrobielle stoffer (penicillin, ampicillin, imipenem, cefotaksim), rifampin og vancomycin (17). Imidlertid er isolater med delvis resistens over for penicillin blevet beskrevet tidligere (17). I en undersøgelse var forekomsten af penicillin-og methicillinresistens blandt isolater henholdsvis 50% og 29% (12). Antimikrobiel følsomhedstest blev ikke udført på de fleste af Rothia-isolaterne i vores undersøgelse på grund af deres dårlige vækst in vitro, selv når vækstmediet blev suppleret med 5% lyseret hesteblod. Når test var mulig, var alle isolaterne fra vores undersøgelse modtagelige for penicillin, meropenem og vancomycin; fire af seks isolater var imidlertid resistente over for oksacillin. Årsagerne til dette mønster af modtagelighed er ikke klare.

årsagen til overvægt af tilfælde i vores undersøgelse, der modtog vancomycin som en del af dobbeltbehandling, er sandsynligvis fordi de fleste af patienterne havde Rothia blodbaneinfektion i forbindelse med febril neutropeni. Vancomycin er et anbefalet empirisk antimikrobielt middel (i kombination med et antipseudomonalt beta-lactam antimikrobielt middel) til behandling af neutropenisk feber med Gram-positiv blodbaneinfektion (18). Efter clearance af blodbaneinfektion og identifikation af den forårsagende organisme kan klinikere have været tilbøjelige til at fortsætte med vancomycin, især hvis der ikke var tilgængelige følsomhedsdata. Resultaterne af vores undersøgelse antyder, at tilføjelsen af vancomycin til neutropen feberterapi, når Gram-positiv blodbaneinfektion identificeres, ville give passende dækning for Rothiainfektioner, og at ceftriakson sandsynligvis vil være et effektivt definitivt antimikrobielt middel i en klinisk indstilling, når patienter er klinisk forbedret, men resultater med antimikrobiel følsomhed er ikke tilgængelige.

yderligere forskning er nødvendig for at udvikle mikrobiologiske teknikker til at forbedre vores evne til at give antimikrobielle følsomhedsresultater i tilfælde af Rothiainfektion. Derudover er den potentielle rolle af fluorokinolonprofylakse ved skift af oral og gastrointestinal flora hos patienter, der gennemgår kemoterapi for hæmatologisk malignitet, behov for yderligere efterforskning.

afslutningsvis har medlemmer af slægten Rothia trods deres lave virulens etableret sig som signifikante patogener, især hos patienter med hæmatologiske maligniteter og neutropeni. Mucositis og centrale venøse katetre er almindelige disponerende faktorer, og begge disse faktorer er relateret til behandling af hæmatologisk malignitet. Neutropeniske patienter er mere tilbøjelige til at have ægte blodbaneinfektion som det fremgår af flere positive blodkultursæt og monomikrobiel infektion. Der var ingen signifikant forskel i kliniske resultater mellem de neutropeniske og nonneutropeniske patienter. På nuværende tidspunkt er der begrænsede data tilgængelige om rothias antimikrobielle følsomhedsmønstre; isolater er dog generelt modtagelige for vancomycin og beta-lactam antimikrobielle stoffer, undtagen oksacillin.