sagen mod Koronararteriecalciumscoring for risikovurdering af hjerte-kar-sygdomme

2018 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) retningslinjer for styring af blodkolesterol godkendte koronararteriecalciumscore som en tiebreaker i beslutningen om at tilbageholde, udsætte eller indlede statinbehandling for voksne med mellem-eller grænserisiko for aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom (ASCVD).1 Vi er uenige og vil gøre en sag mod brugen af koronararterie calcium scoring af en eller anden grund.

overvej et typisk scenario for en 55-årig hvid mand, der ikke tager medicin og ikke ryger. Hans systoliske blodtryk er 140 mm Hg, og hans samlede kolesterol er 220 mg pr.dL (5,70 mmol pr. L), lavdensitetslipoprotein (LDL) kolesterol er 140 mg pr. dL (3,63 mmol pr. L), og højdensitetslipoproteinkolesterol er 40 mg pr. dL (1,04 mmol pr. L), hvilket giver en baseline 10-årig ASCVD-risiko mellem 5.6% , hvis du bruger multietnisk undersøgelse af aterosklerose (MESA) risikoberegner (https://www.mesa-nhlbi.org/CAC-Tools.aspx) og 8,8% ved hjælp af ACC/AHA risikoberegner (https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascular-disease-2013-risk-calculator-aha-acc). MESA score er den eneste kardiovaskulære risikoberegner, der giver en score med og uden koronararterie calciumværdier, der er valideret i en stor potentiel prøve.

ud over at rådgive patienten om livsstilsændringer engagerer klinikeren ham i fælles beslutningstagning om initiering af statinbehandling. Ved hjælp af MESA risk calculator forklarer klinikeren, at patientens risiko for at få en begivenhed er cirka 6% i løbet af de næste 10 år, men den kan sænkes til cirka 4%, hvis han tager en moderat dosis statin (antal nødvendigt at behandle = 50). Patienten forbliver ubeslutsom om at starte et statin på grund af bekymringer relateret til at tage medicin generelt og ulejligheden og omkostningerne ved at tage en daglig pille resten af sit liv.2 U. S. Preventive Services Task Force retningslinjer anbefaler et statin til patienter med en risikofaktor og en risikoscore på 10% 3; derfor foreslår klinikeren en koronararterie calcium test udføres for patienten som et ekstra beslutningsværktøj.

baseret på data fra et MESA-kohortestudie,4 uden at kende koronararteriecalciumscore, kunne patientens risiko ændre sig fra ca.6% til mellem 3% og 11% med koronararteriecalciumscore inkluderet, og den forventede NNT af statinbehandling kunne ændre sig fra ca. 50 til mellem 30 og 100. Det mest sandsynlige resultat af koronararteriecalciumtest for denne patient er en koronararteriecalciumscore større end 0, og hans absolutte risiko for at få en ASCVD-begivenhed ville ikke blive ændret signifikant. Der er en 44% chance for, at hans koronararteriecalciumscore ville være 0, og hans estimerede risiko for en ASCVD-begivenhed ville falde til cirka 3%. Denne patient kunne dog stadig drage fordel af statinbehandling med en omtrentlig NNT på 100. Derfor er det uklart, om kendskab til koronararteriecalciumscore ville forbedre beslutningskvaliteten eller overholdelse af statinbehandling. Principperne for adfærdspsykologi antyder ingen forbedring.5 forestillingen om, at en koronararteriecalciumscore gør beslutningen lettere eller “sort / hvid” er en grov forenkling med mange advarsler, der ligger uden for grænserne for denne redaktionelle.

selvom tilhængere af at bruge koronararteriecalciumscore antager, at viden om forhøjet koronararteriecalcium eller en score på 0 ville lette indledningen af og langvarig overholdelse af statiner, hvis patienten er i høj risiko eller udsættelse, hvis han er i lav risiko, er retningslinjeanbefalingerne til inkorporering af koronararteriecalciumtest ikke baseret på data om hårde kliniske resultater.1 overholdelse af statinbehandling, selv i nærvær af kendt koronararteriesygdom, er dårlig.6 anbefalingen om at tilbageholde statiner, hvis koronararteriecalciumscore er 0, er baseret på observationsundersøgelser, der fandt foreninger med lave begivenhedsrater med en score på 0, men disse foreninger blev aldrig testet i et randomiseret kontrolleret forsøg.6-9 manglen denne type data til koronararteriecalciumtest står i modsætning til adskillige statinforsøg, der viser reduktioner i antallet af større hjertehændelser hos disse patienter.7

fortalere hævder også, at koronararteriecalciumscore hjælper med at omklassificere patienter op eller ned i risikoen for hjerte-kar-sygdom i forhold til den samlede kohorteligning (f.eks. Data fra MESA-kohorten på 5.185 mennesker blev brugt til at konkludere, at tilføjelse af koronararteriecalciumscore til risikoestimatoren resulterede i en bedre forudsigelse af ASCVD-hændelser.8 koronararteriecalcium scorer korrekt omklassificeret 18% af personer med hændelser og fejlagtigt klassificeret 6% af dem uden hændelser. Problemet er, at mange flere mennesker ikke har begivenheder. I absolutte tal er antallet af personer, der omklassificeres forkert, meget højere end antallet, der omklassificeres korrekt. For eksempel blev 58 (18%) af de 320 personer med hændelser korrekt omklassificeret af koronararteriecalciumscore; imidlertid blev 292 (6%) af de 4.865 personer uden hændelser forkert omklassificeret. Derfor, hvis en person omklassificeres til en højere risikogruppe med koronararteriecalcium vs. den samlede kohorteligning alene, er der en cirka en ud af seks chance for, at omklassificeringen er korrekt, og en fem ud af seks chance for, at den er forkert.

potentielle skader fra koronararteriecalciumtest inkluderer strålingseksponering (ca.1 mSv; højere for patienter med et kropsmasseindeks større end 30 kg pr. m2), tilfældige fund i op til 40% af scanningerne,9,10 fejldiagnose,11 og efterfølgende test. Selvom eksperter ikke anbefaler, at koronararteriecalciumtest skal starte en kaskade af nedstrøms test, ser vi rutinemæssigt asymptomatiske mennesker henvist til stresstest, hvilket ofte fører til koronar angiografi og interventioner. Perkutan revaskularisering forbedrer ikke resultaterne i forhold til optimal medicinsk terapi 12; Derfor er det sandsynligt, at de fleste interventioner, der skyldes koronararteriecalciumtest, repræsenterer overbehandling og pådrager sig potentiel skade. Koronararteriecalciumtest for risikovurdering af hjerte-kar-sygdomme går også meget længere end en LDL-kolesteroltest eller en risikoberegner. For nogle patienter, vel vidende at de har calcium i deres kranspulsårerne gør dem tror de har hjertesygdomme, som kan være livsændrende.

lad os vende tilbage til den 55-årige hvide mand, der gennemgår en koronararteriecalciumtest, der håber på en score på 0 for at undgå at tage et statin. I stedet var koronararteriecalciumscoren mindre end 100, men viste et fokalområde af calcium i en proksimal koronararterie. Patienten startede et statin for at reducere sin hjerte-kar-sygdomsrisiko, men nu rejser hver hjertebank eller periode med dyspnø under træning tanker om angina og død.

selvom koronararteriecalciumtest kan forbedre den fremtidige risikoforudsigelse lidt, opvejes denne teoretiske fordel af dens potentielle skader. Aterosklerose er en kompleks livslang sygdom, og forkert forenkling af den med koronararteriecalciumtest hjælper testerne mere end de testede.